whytree分析法ppt課件(編輯修改稿)
2025-06-01 18:04 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 。 ?當(dāng)你無法控制或影響解決方案時：面對你無法控制也無法影響的問題時，忘了它，或找合適的人來對付它。 你的影響圈 你的控制圈 五、實戰(zhàn)技巧 目 錄 ? 一、目的作用 ? 二、術(shù)語定義 ? 三、操作流程 ? 四、實施步驟 ? 五、實戰(zhàn)技巧 ? 六、應(yīng)用實例 摔斷腿的事故 ?一個工廠最近發(fā)生了一起員工巡檢時摔斷腿的事故。工廠要求調(diào)查小組用 WHY TREE的方法來調(diào)查事故的根本原因并寫出改進措施。 ?事故經(jīng)過：崗位員工在巡檢時踩到附近法蘭泄露出的油摔倒，導(dǎo)致左腿骨折。 摔斷腿的故事 ?以下將通過實例，闡明摔斷腿的故事的具體步驟： ?第 1步 收集故障的信息 ?第 2步 描述定義故障來確定需要調(diào)查的具體事件 具體事件 摔斷腿 摔斷腿 地上有油 法蘭漏油 不會 緊 螺栓不對 沒檢查 新員工 沒培訓(xùn) 沒有規(guī)定 有規(guī)定未執(zhí)行 振動 超壓 腐蝕 沒鎖緊 墊片問題 工具不當(dāng) 沒有規(guī)定 有規(guī)定未執(zhí)行 24 員工扎傷腳 ? 某工廠崗位操作人員在現(xiàn)場作業(yè)時，發(fā)生腳被破碎油杯扎傷。 一、收集 證據(jù) 碎裂油杯位置 地上有破碎的玻璃油杯 當(dāng)班值班長及時組織人員將受傷者送往自治區(qū)人民醫(yī)院進行救治 受傷人員沒有穿防護鞋 人員在部門組織的活動中腳扭傷 ,無法穿防護鞋 對扭傷腳的限工人員沒有調(diào)整。 現(xiàn)場采集的證據(jù) 作業(yè)人員腳被扎傷 事故名稱： 二、 描述、 定義 故障 三、篩選 ? 地上有破碎的玻璃油杯； ? 當(dāng)班值班長及時組織人員將受傷者送往自治區(qū)人民醫(yī)院進行救治。 ? 受傷員工沒有穿防護鞋 ? 人員在部門組織的活動中腳扭傷 ,無法穿防護鞋 ? 對扭傷腳的限工人員沒有調(diào)整。 5 1 3 3 5 作業(yè)人員腳被扎傷 受傷人員未穿防護鞋 地面上有破碎的玻璃油杯 假設(shè) 核實 確定根本原因 作業(yè)人員腳被扎傷 作業(yè)人員未穿防護鞋 地面上有破碎的玻璃油杯 現(xiàn)場檢修“ 三凈 ”執(zhí)行不好 ，未及時清理檢修廢棄物 屬地沒有嚴(yán)格執(zhí)行檢修驗收 現(xiàn)場 5S 管理不好 大夜班員工易疲勞 公司無規(guī)定 有規(guī)定 ，未執(zhí)行 員工在其他運動中腳扭傷 部門沒有及時調(diào)整腳受傷員工 管理因素 人為因素 直接因素 管理因素 檢查 WHY TREE 按照規(guī)定配備個人防護用品； 嚴(yán)格執(zhí)行檢修完后驗收制度； 加強現(xiàn)場檢修的 5S管理。 確定的措施 11. 工作計劃111111 工作計劃不足111122 預(yù)防性檢修不到位? 評估需求? 潤滑 / 維護? 調(diào)節(jié) / 組裝? 清洗 / 涂漆111133 檢修不充分? 溝通所需的檢修? 工作計劃? 部件檢測? 部件替換111144 過度磨損? 使用計劃不足? 延長使用壽命? 裝填不當(dāng)? 由未經(jīng)培訓(xùn)的人員使用? 用于錯誤的目的111155 參考材料或出版物不足111166 審計 / 檢查 / 監(jiān)測不足? 無記錄? 沒有明確整改責(zé)任? 無人負(fù)責(zé)整改111177 用人不當(dāng)? 沒有識別合適的人員? 沒有合適的人選? 沒有提供合適的人員11 8 其它o 不適用2. 身體狀況2211 以前的傷病2222 疲勞? 因工作負(fù)荷? 因缺乏休息? 因感官超負(fù)荷2233 能力降低? 因極限溫度? 因氧氣不足? 因氣壓變化2244 血糖過低2255 因使用毒品或酒精導(dǎo)致身體障礙2 6 其它o 不適用10. 工程設(shè)計101011 技術(shù)設(shè)計不足? 設(shè)計基礎(chǔ)過時? 設(shè)計基礎(chǔ)不正確? 沒有提供設(shè)計基礎(chǔ)? 設(shè)計成果不足? 設(shè)計基礎(chǔ)不可行? 設(shè)計成果不清楚? 設(shè)計成果不正確? 設(shè)計成果不一致? 沒有獨立的設(shè)計審查101022 標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)格、設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)不足101033 潛在故障的評估不充分101044 人機工程設(shè)計不夠101055 施工監(jiān)督不足101066 運行準(zhǔn)備情況評估不足101077 初期運行監(jiān)督不足101088 變更的評估 / 紀(jì)錄不夠10 9 其它o 不適用1. 身體條件1111 視力缺陷1122 聽力缺陷1133 其他感覺器官缺陷1144 呼吸功能減退1155 其他永久性肢體殘疾1166 暫時性障礙1177 不能保持身體姿態(tài)1188 身體活動范圍受到限制1199 對物質(zhì)過敏111010 身材和力量不足111111 因為服藥導(dǎo)致能力下降1 12 其它o 不適用可能的系統(tǒng)原因綜合原因表綜合原因表根本原因分析工具根本原因分析工具調(diào)查研究階段 :收集證據(jù)人員解決辦法設(shè)備位置文件? 記錄事
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