whytree分析法ppt課件-文庫吧資料
2025-05-11 18:04本頁面
【正文】 8 安全設(shè)施不足5 9 安全設(shè)施存在缺陷5 1 0 其它6. 工具、設(shè)備和車輛6 1 設(shè)備有缺陷6 2 設(shè)備不夠用6 3 設(shè)備未準(zhǔn)備就緒6 4 工具有缺陷6 5 工具不夠用6 6 工具未準(zhǔn)備就緒6 7 車輛有缺陷6 8 車輛不符合使用目的6 9 車輛未準(zhǔn)備就緒6 1 0 其它7. 工作受到影響7 1 火災(zāi)或爆炸7 2 噪聲7 3 帶電系統(tǒng)7 4 其他非電類的儲(chǔ)有能量的系統(tǒng)7 5 輻射7 6 極限溫度7 7 危險(xiǎn)化學(xué)品7 8 機(jī)械危害7 9 雜亂或碎片7 10 暴風(fēng)雨或自然力7 11 通道地面濕滑7 12 其它8. 工作場所環(huán)境和布置8 1 擁擠或活動(dòng)受限8 2 照明不足或過度8 3 通風(fēng)不足8 4 高處無保護(hù)8 5 工作場所布置不足? 控制不足? 顯示不足? 標(biāo)記不足? 位置不在視野或觸及范圍? 告知的信息矛盾8 6 其它可能的直接原因行為狀況針對每一關(guān)鍵因素，考慮所列的根本原因類別是否適用，若是，在該條目前作記號；若沒有，選擇不適用。 ? 受傷員工沒有穿防護(hù)鞋 ? 人員在部門組織的活動(dòng)中腳扭傷 ,無法穿防護(hù)鞋 ? 對扭傷腳的限工人員沒有調(diào)整。 一、收集 證據(jù) 碎裂油杯位置 地上有破碎的玻璃油杯 當(dāng)班值班長及時(shí)組織人員將受傷者送往自治區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行救治 受傷人員沒有穿防護(hù)鞋 人員在部門組織的活動(dòng)中腳扭傷 ,無法穿防護(hù)鞋 對扭傷腳的限工人員沒有調(diào)整。 ?事故經(jīng)過：崗位員工在巡檢時(shí)踩到附近法蘭泄露出的油摔倒，導(dǎo)致左腿骨折。 你的影響圈 你的控制圈 五、實(shí)戰(zhàn)技巧 目 錄 ? 一、目的作用 ? 二、術(shù)語定義 ? 三、操作流程 ? 四、實(shí)施步驟 ? 五、實(shí)戰(zhàn)技巧 ? 六、應(yīng)用實(shí)例 摔斷腿的事故 ?一個(gè)工廠最近發(fā)生了一起員工巡檢時(shí)摔斷腿的事故。 故障事件 為什么？ 為什么？ 為什么？ 為什么？ 為什么？ 根本原因 系統(tǒng)的根本原因 人的原因 物理的原因 五、實(shí)戰(zhàn)技巧 什 么時(shí) 候停止 問 WHY？ ?當(dāng)你在營運(yùn)系統(tǒng)的層面上發(fā)現(xiàn)根本原因時(shí) (解決方案常常顯而易見 )。 五、實(shí)戰(zhàn)技巧 要避免的思維方式是什么 ？ “這個(gè)和那個(gè)看上去很像，所以它們肯定是一樣的。 ?沿著 WHY TREE 的每個(gè)枝向上驗(yàn)證邏輯關(guān)系，確認(rèn)改正和預(yù)防措施能防止事故和同類事故的發(fā)生。 ? 預(yù)防措施往往針對事故的根本原因 系統(tǒng)原因著手來防止同類事故的發(fā)生。 ? 糾正措施往往只針對物理的和人相關(guān)的事故原因。 選擇 事故的改正和 預(yù)防 措施 ?提出針對事故的物理的、人的和系統(tǒng)的根本原因的改正措施和預(yù)防措施。 系統(tǒng)的根本原因 人的原因 物理的原因 中間原因 中間原因 中間原因 中間原因 四、實(shí)施步驟 整理 WHY TREE ? 完成 WHY TREE 的分析后，要重新檢查一遍，確認(rèn)沒有遺漏的現(xiàn)象和中間原因未分析。在找到 系統(tǒng) 的 原因才住手。通過對頻率和可能性的判斷，對假設(shè)評分選出最優(yōu)先的假設(shè)，使用正確的 (AND, OR)的符號。在沒有核實(shí)前，應(yīng)用虛線框起。應(yīng)該考慮所有可能的原因。 – 在進(jìn)行邏輯推理時(shí)一步步來；當(dāng)從中間原因向下一組假設(shè)移動(dòng)時(shí)避免一次跳得太遠(yuǎn)。 ?假設(shè)是造成故障的可能原因，經(jīng)過核實(shí)的假設(shè)就是中間原因或根本原因。 – 可采用 1~5 評分的衡量方法 – 5 =高頻率或可能性 – 3 =中等頻率或可能性 – 1 =低頻率或或可能性 – 0 =極低頻率或可能性 – 對延續(xù)性故障而言， 5， 3， 1， 0 分值指現(xiàn)象發(fā)生的頻率 – 對突發(fā)性故障而言， 5， 3， 1， 0分值指現(xiàn)象發(fā)生的可能性 – 如果 WHY TREE 小組對分值的確定不能達(dá)成一致，可以使用投票表決的方法。故障的定義也比較清楚（確認(rèn)頂端事件） ?故障可以定義為（例）： – 某設(shè)備損壞造成緊急停車 – 承包人工人從高處跌落受傷 – 某成品倉庫著火 – 某化學(xué)品泄漏 四、實(shí)施步驟 篩選 – 按照現(xiàn)象發(fā)生頻率或?qū)κ录l(fā)生的可能性篩選出優(yōu)先分析的現(xiàn)象和信息。 或門符號 (OR) 上面的事件發(fā)生時(shí)，下面直接的兩個(gè)或所有的事件必須有一個(gè)發(fā)生。 確認(rèn)不真實(shí)的 假設(shè) ， 改成實(shí)線長方形后用交叉線標(biāo)識 。 根本原因， 物、人和系統(tǒng)的原因。WHY TREE 分析法 中國石油寧夏石化公司 質(zhì)量安全環(huán)保處 目 錄 ? 一、方法簡介 ? 二、術(shù)語定義 ? 三、操作流程 ? 四、實(shí)施步驟 ? 五、實(shí)戰(zhàn)技巧 ? 六、應(yīng)用實(shí)例 WHYTREE分析方法是一種有系統(tǒng)的 , 按部就班的利用信息 ,將事件由因果關(guān)系找出根本原因的分析方法。 8 一、方法簡介 事件調(diào)查的流程 1. 初步反應(yīng)及報(bào)告 2. 成立調(diào)查小組 3. 確定事實(shí) （收集證據(jù)） 4. 確定關(guān)鍵因素 （ Why Tree） 5. 確定要加強(qiáng)的管理系統(tǒng) 6. 建議改善及預(yù)防方案 7. 事件報(bào)告的溝通分享 8. 跟 蹤 8 一、方法簡介 一、方法簡介 利用分析樹 why tree 的方法 , 做事件分析 ,并找出 : ? 直接因素 ? 人為因素 ? 管理 因素 25 目 錄 ? 一、目的作用 ? 二、術(shù)語定義 ? 三、操作流程 ? 四、實(shí)施步驟 ? 五、實(shí)戰(zhàn)技巧 ? 六、應(yīng)用實(shí)例
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