【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 有藥師按照《處方管理辦法》相關(guān)要求的制度與程序 有醫(yī)師按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對(duì)患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序 有超說(shuō)明書用藥管理的規(guī)定與程序 有臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系 19 有根據(jù)《處方管理辦法》制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對(duì)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確的規(guī)定 19 有防范給藥差 錯(cuò)的措施，有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定 19 藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。 醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對(duì)”。調(diào)劑過(guò)程有第二人核對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對(duì) 有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序 有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施 19 開展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系 ；有按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度》 200、 醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本 藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制 20 有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度 ★ 20 抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。 17 ★ 20 有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序 ★ 20 落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定 ★ 20 加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理 ；有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序的制度與程序 ★ 20 有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度 ★ 20 實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害時(shí)間調(diào)查、處理程序 ★ 20 有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案 20 在藥學(xué)部門設(shè)置臨床要學(xué)科（室），由副主任藥師及以上人員負(fù)責(zé)，有 工作制度和崗位職責(zé)；進(jìn)行個(gè)體化給藥方案的研究與監(jiān)測(cè)，有計(jì)劃、檢查和總結(jié)。 2 有臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃 21 對(duì)藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作 21 臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度 21 有危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程 21 有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程 21 有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程；有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程 18 21 實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安 全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染 21 建立易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度 21 制定各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案 21 有標(biāo)本溢灑處理流程 2 制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程 22 建立微生物菌種、菌株的管理規(guī)定與流程，有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案 22 建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度，有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案 22 嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）；制定復(fù)檢制度 22 檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、單一，有書寫制度 22 有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度，有使用登記制度 22 實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效溝通機(jī)制，建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度 22 有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 22 有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)事件控制等相關(guān)制度，實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。 22 制定實(shí)驗(yàn) 室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則 2 制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程 19 23 建立實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng) 23 病理科有嚴(yán)格的消毒劑核查制度 23 有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計(jì)劃 23 有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。 23 有定期對(duì)取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測(cè)報(bào)告；有對(duì)工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，有完善的易燃品、劇毒化 學(xué)品的登記和管理規(guī)范 23 有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程，有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度 23 對(duì)病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定 23 有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序 23 有 細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集的相關(guān)規(guī)范；對(duì)細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程 2 有院際病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程 24 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程 24 有支持下級(jí)醫(yī) 院提高解決病理診斷問(wèn)題的相關(guān)制度與程序 ，有近三年對(duì)下級(jí)醫(yī)院病理醫(yī)師與技術(shù)人員跟蹤支持的計(jì)劃 24 有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件，有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)；有醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度；有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程，有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度，有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。 有合理的實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，有判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對(duì)措施 20 24 有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間記錄（時(shí)間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序 有不合格標(biāo)本處理的制度與程序 24 有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢車和取材的相關(guān)制度與流程 24 有對(duì)蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對(duì)的規(guī)定與程序 24 有保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序 有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在 15 分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序 有病理診斷報(bào)告在 30 分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序 有術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序 有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制 24 有特殊染色技術(shù)員經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)與授權(quán)的規(guī)定與程序 24 有免疫組化技術(shù)員經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序，有相關(guān)操作規(guī)定與程序文件 250、 有參加尸體檢驗(yàn)的病理醫(yī)師和技術(shù)人員經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的規(guī)定與程序，有相關(guān)操作規(guī)定與程序文件 25 有儀器、試劑盒耗材管理的相關(guān)規(guī)定，有因病理儀器、試劑所致的安全事件報(bào)告、調(diào)查和處理流程、有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序 25 醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范 25 有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程 25 建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范 25 有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程 25 有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度 21 25 有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施，有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施 有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施 25 有受檢者和工作人員防護(hù)措施 25 有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案，有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范 260、 有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、 培訓(xùn)計(jì)劃，質(zhì)量與安全指標(biāo)，有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)，有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程 26 建立臨床輸血管理委員會(huì) 26 有臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則 26 制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度，建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度 26 建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責(zé)，相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。 26 制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，與制定供血單位簽 訂供血協(xié)議 有特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，與血站建立血液庫(kù)存預(yù)警機(jī)制 26 有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度 26 建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度 26 有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范 26 有輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制度 270、 有輸血管理信息系統(tǒng)，有血液庫(kù)存管理制度 ★ 27 有采集血標(biāo)本的流程 ★ 27 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度 22 ★ 27 有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程 27 醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施 ★ 27 有控制輸血嚴(yán)重危害（ SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄 有血液輸注無(wú)效的管理措施 有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度 27 有輸血前的檢測(cè)管理制度 27 有輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室的管理制度 27 建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程 27 有緊急搶救配合性輸血管理制度，有緊急搶救非同型輸注 和管理流程 280、 有醫(yī)院感染管理委員會(huì)，有工作制服和職責(zé) 28 有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防和控制制度，有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施 28 有針對(duì)各級(jí)各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)內(nèi)容 28 有醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃 ★ 28 有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有針對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定有針對(duì)性的控制措施 有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管 相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施 28 有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案 有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施 23 有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制 28 定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn) 28 制定并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施，有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度 ★ 28 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)督與改進(jìn) ★ 28 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度 ★ 290、 有臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室 或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。 29 有抗菌藥物合理使用管理組織與制度