【正文】 有高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序 41 有外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定、規(guī)范與程序 有對直接從事臨床診療工作的國內(nèi)、外來訪者的資質(zhì)管理制度。 23 有定期對取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告；有對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，有完善的易燃品、劇毒化 學(xué)品的登記和管理規(guī)范 23 有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程，有上級醫(yī)師會診制度，有科內(nèi)疑難病例會診制度 23 對病理診斷報告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定 23 有病理診斷報告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序 23 有 細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集的相關(guān)規(guī)范；對細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程 2 有院際病理切片會診的相關(guān)制度與流程 24 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程 24 有支持下級醫(yī) 院提高解決病理診斷問題的相關(guān)制度與程序 ，有近三年對下級醫(yī)院病理醫(yī)師與技術(shù)人員跟蹤支持的計劃 24 有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件，有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)；有醫(yī)療廢物、危險化學(xué)品和生物安全管理制度；有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程，有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度，有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。 18 有藥品貯存相關(guān)制度；有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程 18 有“麻、精 ”藥品實(shí)行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序；有“麻、精”藥品實(shí)行批號管理的制度與程序，有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案 ；各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度 18 有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。 160、 有中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范 16 有中醫(yī)質(zhì)量管理的相關(guān)制度，對采購、驗(yàn)收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實(shí)行質(zhì)量控制 落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度 16 有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評價考核制度 16 制定以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點(diǎn)的康復(fù)指南 /規(guī)范 康復(fù)醫(yī)師對每個康復(fù)患者有明確診斷與功能評估并制定康復(fù)治療計劃 16 有住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定 16 有預(yù)期目標(biāo)對康復(fù)患者及家屬進(jìn) 行確認(rèn)的規(guī)定，有對患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程 13 16 有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程 16 有康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程，有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程，有康復(fù)患者及家屬滿意評價的制度與流程 16 有定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定的標(biāo)準(zhǔn)與程序，有無效中止康復(fù)訓(xùn)練的程序 16 有加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施。協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門落實(shí)控制傳染病傳播措施。 14 重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案，有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無 責(zé)上報的制度。 13 有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo) 準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。 1 有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。 12 有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。 11 有術(shù)后患者管理相關(guān)制度和流程。 10 有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序。 9 用新制定與更新后的臨床診療工作的指南 /規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員。 7 90、 有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。 8 有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與流程。 7 有醫(yī)療技術(shù)管理制度。有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。 5 有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與工作流程。 5 有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度與 實(shí)施規(guī)范。 4 查對制度。 實(shí)行首訴負(fù)責(zé)制。 3 “先診療后結(jié)算”相關(guān)規(guī)定與措施。 2 匚流程支持不期然而然 學(xué)科綜合門診。 有繼續(xù)醫(yī) 學(xué)教育管理組織、管理制度和規(guī)劃、實(shí)施方案、培訓(xùn)條件和資金支持。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。 有傳染病預(yù)檢、分診制度，有對特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。 1 標(biāo)準(zhǔn)中提到的制度、計劃、措施等 有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范 。 有院前急救與院內(nèi)急診銜接制度、流程；有急診與住院連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。 *1 有脆弱性分析報告。 2 有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法。 2 有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效 考評和分配政策 ，支持醫(yī)務(wù)人員人事晚間門診和節(jié) 假日門診。 3 有維護(hù)參保人員權(quán)益的有關(guān)制度、措施。 4 * 有醫(yī)療糾紛處理制度與操作流程。 4 患者轉(zhuǎn)科交接時身份識別制度和流程、轉(zhuǎn)科交接登記制度。 5 有麻、精、放、毒等特殊藥品使用管理制度。 60、 有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程；有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。 6 有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)境（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)和措施。 7 有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案，管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù) 案和處置流程，有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制。 8 有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。 9 有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案。 100、 有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管 理相關(guān)制度和要求，建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程。 10 有患者病情評估與術(shù)前討論制度。 11 對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施，有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告。 12 有麻醉效果評定的規(guī)范與流程。 13 有急診留觀患者的管理制度與流程，對急診留觀時間超過 72小時的患者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制。有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。 有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。 15 有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時的危險性程度采取分級防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜。 有效落實(shí)預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾的具體措施。 190、 按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程；有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效管理，急診有 24 小時的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù) 19 有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，有制劑質(zhì)量改進(jìn)措施和召回制度 19 靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進(jìn)行改善，有管理制度、有措施 有工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃 19 有藥品召回管理制度與處置流程，有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程 19 建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行 19 有臨床藥物治療遵 循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序 16 有醫(yī)師處方符合《處方管理辦法》相關(guān)要求的制度與程序 有藥師按照《處方管理辦法》相關(guān)要求的制度與程序 有醫(yī)師按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序 有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序 有臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系 19 有根據(jù)《處方管理辦法》制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確的規(guī)定 19 有防范給藥差 錯的措施，有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定 19 藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。 有合理的實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，有判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對措施 20 24 有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序 有不合格標(biāo)本處理的制度與程序 24 有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢車和取材的相關(guān)制度與流程 24 有對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序 24 有保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序 有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在 15 分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序 有病理診斷報告在 30 分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序 有術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序 有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制 24 有特殊染色技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與授權(quán)的規(guī)定與程序 24 有免疫組化技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序，有相關(guān)操作規(guī)定與程序文件 250、 有參加尸體檢驗(yàn)的病理醫(yī)師和技術(shù)人員經(jīng)過專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的規(guī)定與程序，有相關(guān)操作規(guī)定與程序文件 25 有儀器、試劑盒耗材管理的相關(guān)規(guī)定，有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調(diào)查和處理流程、有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序 25 醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范 25 有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程 25 建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范 25 有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程 25 有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度 21 25 有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施，有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實(shí)措施 有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施 25 有受檢者和工作人員防護(hù)措施 25 有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案，有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范 260、 有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、 培訓(xùn)計劃，質(zhì)量與安全指標(biāo)，有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)，有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程 26 建立臨床輸血管理委員會 26 有臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則 26 制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計劃，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床用血申