【正文】 良事件制度與激勵措施 38 有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范 有護理技術操作培訓計劃 38 ..6 有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓和演練 38 有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練 31 38 有手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規(guī) 有手術室護理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃 有培訓效果的追蹤和評價機制 38 有手術患 者交接制度 執(zhí)行《手術安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護理人員對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄 有手術中安全用藥制度和麻醉劑精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度 有手術患者標本管理制度 有手術物品清點制度 有突發(fā)事件的應急預案 38 有手術室感染預防與控制管理制度 有醫(yī)療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定 有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度 有醫(yī)務人員職業(yè)安全防護制度及必要防護用品 38 科室有規(guī)章制度、工作流程及應急預案 有 與臨床科室聯(lián)系的相關制度 38 有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度 390、 有崗位培訓計劃 39 有新生兒工作制度 有突發(fā)事件的應急預案 39 有重癥新生兒護理規(guī)范 有新生兒安全管理制度 39 有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范 32 有傳染病患兒消毒隔離制度 有傳染病患兒隔離護理措施 ★ 39 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動 有醫(yī)療技術準入及監(jiān)督管理的相關制度 39 有法律法 規(guī)培訓計劃 39 有衛(wèi)生技術人員職業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定 ★ 39 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè) 39 有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責和診療規(guī)范 39 實行院長負責制 ★ 400、 對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和 規(guī)定報批與公示 40 醫(yī)院管理組織機構(gòu)設置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制 40 醫(yī)院有明確的組織架構(gòu)圖，能清楚反應醫(yī)院組織架構(gòu) 40 有全院性工作制度和流程 有各部門工作制度和流程 40 實行目標管理責任制，有考核辦法 有制定職能部門負責效能建設，提高執(zhí)行力 40 部門內(nèi)或部門間建立恰當?shù)男畔鬟_和溝通協(xié)調(diào)機制，建立多 33 部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄。 26 制訂臨床用血儲備計劃，與制定供血單位簽 訂供血協(xié)議 有特殊用血（如稀有血型）應急協(xié)調(diào)機制，與血站建立血液庫存預警機制 26 有臨床用血前評估和用血后效果評價制度 26 建立自身輸血、圍手術期血液保護等輸血技術管理制度 26 有輸血治療病程記錄的相關規(guī)范 26 有輸血申請審核登記和用血報批登記制度 270、 有輸血管理信息系統(tǒng)，有血液庫存管理制度 ★ 27 有采集血標本的流程 ★ 27 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度 22 ★ 27 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程 27 醫(yī)院有緊急用血預案，有具體保障措施 ★ 27 有控制輸血嚴重危害（ SHOT）的方案與實施情況記錄 有血液輸注無效的管理措施 有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度 27 有輸血前的檢測管理制度 27 有輸血相容性檢測實驗室的管理制度 27 建立和實施與檢測項目相適應的室內(nèi)質(zhì)量控制流程 27 有緊急搶救配合性輸血管理制度，有緊急搶救非同型輸注 和管理流程 280、 有醫(yī)院感染管理委員會，有工作制服和職責 28 有根據(jù)相關法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預防和控制制度，有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施 28 有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓內(nèi)容 28 有醫(yī)院監(jiān)測計劃 ★ 28 有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，有針對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定有針對性的控制措施 有對下呼吸道、手術部位、導尿管 相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施 28 有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案 有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預案控制的有效措施 23 有醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查機制 28 定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓 28 制定并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施，有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度 ★ 28 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)督與改進 ★ 28 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度 ★ 290、 有臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室 或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。 170、 有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)，有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄 17 依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓計劃并實施。 14 依據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等。 13 有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機制，定期不定期對急危重患者的流向情況進行分析，有相關制度。 11 有適用的各項規(guī)章制度、崗 位職責和相關技術規(guī)范、操作流程、診療規(guī)范。 10 有對特定患者（根據(jù)臨床 /科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、電話隨訪、召回、家訪等，并有記錄。 8 制定相關的制度與程序保障 衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，做到正確、可靠、及時。 6 醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關標準，且符合本院實際，有完善質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。 5 有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。建立發(fā)言人制度。 *2 落實首診負責制、急會診制度 。 *1 編制各類應急預案。 有診療指南、操作規(guī)范及質(zhì)量控制標準。 2 *1 應急系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)圖、工作制度。 2 有門診突發(fā)事件預警機制和處理預案。 * 有投訴管理相關制度和處理流程。 *5 有手術部位識別標示相關 制度與流程。 5 6 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。 8 有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度，并組織落實，有開展工作所必要的組織體系與明確職責，建立部門協(xié)調(diào)機制。 9 有制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南 /規(guī)范的相關制度、批準與試行的程序，并執(zhí)行 9 有主管部門對臨床診療工作指南 /規(guī)范的制定和更新，貫徹執(zhí)行，有督導和檢查，保障更新質(zhì)量。對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序。 12 有首診負責制度，有急診與掛鉤合作 基層醫(yī)療機構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務機制。 14 有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)范、診療規(guī)范。 15 有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范 15 有中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診相關制度，有體現(xiàn)中醫(yī)特色的三級查房制度。 22 制定實驗 室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則 2 制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程 19 23 建立實驗室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng) 23 病理科有嚴格的消毒劑核查制度 23 有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃 23 有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。 41 有新員工崗前培訓制度 有衛(wèi)生專業(yè)技術人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓制度 41 有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理制度、規(guī)范及實施記錄 41 實施衛(wèi)生專業(yè)技術人員繼續(xù)教育制度 41 有臨床重點專科建設發(fā)展規(guī)劃 有學科帶頭人選拔與 激勵機制 有人才培養(yǎng)計劃和人才梯隊 有臨床重點?？婆嘤c支持措施 4 有職業(yè)安全防護應急預案 有員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施 有職業(yè)安全防護的教育培訓 有職業(yè)安全監(jiān)測制度 有職能部門負責職業(yè)安全管理 42 建立以院長為核心的醫(yī)院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制定信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設配套的相關管理制度 42 有醫(yī)院信息化建設中長期規(guī)劃和年度工作計劃 42 有保障信息系統(tǒng)建設、管理的規(guī)章制度 42 有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（ HMIS）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（ HRP） 35 以及相關子系統(tǒng)（如辦公信息管理、患者咨詢服務、自主服務等）為醫(yī)院管理提供全面支撐，滿足醫(yī)院管理需求 42 醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家相關標準和規(guī)范，具備信息集成與交互共享功能 42 實施國家信息安全等級保護制度，有落實的具體措施 有信息系統(tǒng)安全措施和應急處理預案 42 有信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度 有信息值班、交接班制度 有信息系統(tǒng)運行事件（如系統(tǒng)癱瘓）相關的應急預案 42 有人員錄用、教育培訓、授權(quán)審批、人員離崗和人員考核制度 42 有醫(yī)學圖書館工作制度和醫(yī)學圖書館信息服務制度 4 制訂健全醫(yī)院財務管理制度 實行“統(tǒng)一領導，集中管理”的財務管理體制 有內(nèi)部監(jiān)督制度和經(jīng)濟責任制 有年度、季度、年度財務報告 43 執(zhí)行相關法律法規(guī)，財務管理制度健全，財務管理體制和機構(gòu)設置合理 43 有經(jīng)濟活動決策機制和程序 有重大經(jīng)濟事項集體決策制度