三級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案實施細則-免費閱讀
【正文】 5 制定的整改措施逐條實施，并落實到位。 ＜ 100%，不得分。 未實施對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測，不得分；對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況未進行風(fēng)險評估，或未制定針對性的控制措施，扣 2分；未制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實施，每處扣 1分。 查閱相關(guān)資料。建立院內(nèi)輸血工作查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考核臨床醫(yī)師和輸血科各 2人的輸血知識掌握情況。 出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報告流程不符合要求，每份扣 1 分；未執(zhí)行審核制度，每份扣 1 分；抽查報告出現(xiàn)差錯、漏、誤診情況扣 1 分。 3 16 開展多場地檢測統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。 無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項目表，不得分；未定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估，扣 2 分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知 曉項目及內(nèi)容，每人扣 2 分；掌握不全面，每人扣 1 分。至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 3 醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。 臨床藥師數(shù)量配備不足，每少 1人，扣 2 分；無藥師參與臨床合理用藥相關(guān)的工作記錄，扣 2 分；未開展中藥咨詢服務(wù)，扣 2 分；無咨詢記錄，扣 2 分；咨詢記錄不完善，扣 1 分。 無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象，不得分；設(shè)施條件不完善，扣 2 分；養(yǎng)護記錄不完整，扣 2 分。 6 購進國家實行批準(zhǔn)文號管理的中藥飲片，驗證注冊證書并將復(fù)印件存檔備查。 20 五、藥事管理（ 60 分） 評價指標(biāo) 評價方法 評分細則 分值 制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。 抽查 3 個病種的中醫(yī)護理方案及其他相關(guān)資料。 150 按照國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估。 未對 中醫(yī) 臨床路徑的實施情況定期檢查分析，每個病種扣 15 分；分析不具體或不全面，酌情扣分（每個病種最少扣 5 分）；未提出改進措施，酌情扣分（每個病種最少扣 5 分）。（ 150 分） 開設(shè)病房的科室，每科室 實行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù) 不少于 2 個 ，或醫(yī)院實行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)≥ 30 種 ， 并制定中醫(yī)臨床路徑實施方案 。 8 10 至少制定 3個以上 病種 高危人群中醫(yī)治未病 服務(wù)技術(shù)方案 ，并實施。 中藥（含中藥飲片、中成藥、配方顆粒、中藥制劑） 候 藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識，不得分；未與中 醫(yī) 藥特色結(jié)合，每個區(qū)域扣 2 分；宣傳不充分，每個區(qū)域扣 1 分（最多扣 3 分）。 10%），不得分；每低于標(biāo)準(zhǔn) 1 個百分點，扣 2 分。 無醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑，不得分； 中藥 制劑每少 1 種，扣 分。 查閱評審周期內(nèi)中醫(yī)綜合治療室（區(qū)）的相關(guān)資料和年度統(tǒng)計報表，并實地考查 40%的科室。 查閱評審周期內(nèi)中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單、醫(yī)療信息報表，實地考查。 8 及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。 抽查 2 個科室，每個科室現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各 1 人。 2 科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強科室建設(shè)與管理，加強重點?？平ㄔO(shè)。 6 三、科室建設(shè)與管理（ 180 分） 評價指標(biāo) 評價方法 評分細則 分值 醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范。 現(xiàn)場考核 3 個科室 ,每科室 3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各 1 名）。 6 積極開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)。 5 4 ICU護理人員與床位數(shù)的比例不低于 :1。 5 醫(yī)院落實優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施。 中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例每低于標(biāo)準(zhǔn) 1 個百分點，扣 1 分；配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。（ 21 分） 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥ 60%。 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談。 醫(yī)院年度工作計劃中，無應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑 和診療方案 的具體措施，不得分；措施未落實，每項扣 2 分；措施落實不到位，每項扣 1 分。 4 醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中有中醫(yī)臨床路徑 和診療方案 相關(guān)指標(biāo)，并落實。 未制定規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點，扣 3 分；未開展培訓(xùn)，扣 2 分。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 2 院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥ 60%。 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談并實地考查。 查閱人事檔案及相關(guān)記錄。（ 24分） 臨床科室 非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)考核比例達到100%。 科室負責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項扣 2 分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣1 分；掌握不全面，每人每項扣 1 分。（ 10 分） 醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。（ 50 分） 門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。 不符合要求，每人 扣 5 分；部分符合，酌情扣分（最少扣 2 分）。 抽查科室病例討論本，隨機抽取評審周期內(nèi)不同年度的 6 份（每年 2份）歸檔病歷。 未達 60 項，每少 1 項，扣2 分。 設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的 60%，或門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，不得分；有 中醫(yī) 綜合治療室，但未開展中醫(yī)綜合治療工作，或無工作記錄，每科扣 2分；中醫(yī)綜合治療區(qū)未開展醫(yī)療工作，扣 4 分；中醫(yī)綜合治療室建設(shè)不符合要求，每科扣 2 分 ；中醫(yī)綜 合治療區(qū)建設(shè)不符合要求，扣 5分 。 7 門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥ 60%。 10 形象建設(shè)范例，開展臨床科室環(huán)境形象建設(shè)。 5 按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。 查閱相關(guān)資料，并訪談 3 人（每人訪談 1 個方案）。
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