【正文】 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查滿意情況臨床科室對(duì)影象工作的滿意度≥90%，每少5個(gè)百分點(diǎn)扣1分。（4分）、技術(shù)監(jiān)督局及其它執(zhí)法部門對(duì)環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測(cè)的報(bào)告。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。1室內(nèi)質(zhì)控制度失控處理程序及操作程序合格，標(biāo)準(zhǔn)SOP（標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序）和失控處理程序記錄完整，不合格不得分。2，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量，同一醫(yī)院不得重復(fù)開展相同的檢測(cè)項(xiàng)目?，F(xiàn)場(chǎng)考核常規(guī)檢驗(yàn)、影像報(bào)告時(shí)限，急診報(bào)告≤30分鐘，平診報(bào)告≤24小時(shí)，放射大型設(shè)備檢查項(xiàng)目出報(bào)告時(shí)間≤48小時(shí)，普通病理切片回報(bào)時(shí)間≤3天。 13．檢驗(yàn)、檢查報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。查閱文字資料年內(nèi)至少召開兩次科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議，有記錄有措施，；年內(nèi)至少召開兩次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，有記錄有措施，；。檢查相關(guān)文字資料與記錄；現(xiàn)場(chǎng)考核有貫徹落實(shí)的會(huì)議記錄、培訓(xùn)記錄，；檢驗(yàn)科、放射科各抽查2名員工的知曉情況。查閱文字記錄未開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)不得分；對(duì)耐藥菌株感染及時(shí)報(bào)告，及時(shí)有效控制，及時(shí)準(zhǔn)確提供細(xì)菌學(xué)及藥敏學(xué)結(jié)果，有缺項(xiàng)扣1分。監(jiān)測(cè)記錄、現(xiàn)場(chǎng)查抽查口腔科、內(nèi)窺鏡室等，發(fā)現(xiàn)一例不合格扣1分；。查原始資料及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)未進(jìn)行監(jiān)測(cè)不得分；每缺一項(xiàng)扣2分；監(jiān)測(cè)有缺陷扣1分。、分類收集，銳器放入利器盒；個(gè)人防護(hù)到位。、流程、科室規(guī)章制度。對(duì)消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（2分）門診、病房、急診、感染性疾病科、手術(shù)室、供應(yīng)室等的建筑布局、設(shè)施、流程符合感染防控要求。0．5院感委員會(huì)會(huì)議記錄：院長(zhǎng)主持院感會(huì)議，并解決實(shí)際問題，未做到不得分；無感染管理小組工作記錄不得分。相關(guān)規(guī)章制度及督查記錄無應(yīng)急處理預(yù)案及傳染病報(bào)告制度不得分；。，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。3。（10分）≥80％。ICU工作人員名冊(cè)，相關(guān)制度、證明文件中醫(yī)類師占醫(yī)師總數(shù)≥50%，50%護(hù)士接受過ICU訓(xùn)練，不達(dá)標(biāo)扣1分；無準(zhǔn)入制度、培訓(xùn)證明每項(xiàng)扣1分。)ICU?？漆t(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比≥，ICU?？谱o(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比≥，不達(dá)標(biāo)不得分。1（八）重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(30分)評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評(píng)分細(xì)則分值得分1．重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科室間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。110．麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。有創(chuàng)診療操作按手術(shù)診療管理。1，職責(zé)明確，并有效開展工作。15．有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。（4分）。43．落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。對(duì)主要病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估,并制定改進(jìn)措施。重點(diǎn)檢查急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、轉(zhuǎn)診等各環(huán)節(jié)的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。（5分）（首診負(fù)責(zé)制、交接班制度、搶救制度、依據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序等）。急診設(shè)備與設(shè)施配置目錄，急救藥品清單；空缺與應(yīng)急時(shí)的調(diào)配方案，設(shè)備保養(yǎng)記錄；現(xiàn)場(chǎng)抽查急診設(shè)備、設(shè)施配置不充足，缺少性能良好的心肺復(fù)蘇設(shè)備，或者不能正常使用不得分；搶救設(shè)備100%完好，有查驗(yàn)與維護(hù)記錄，有缺陷每項(xiàng)扣1分。）；人員空缺與應(yīng)急時(shí)的調(diào)配方案。相關(guān)資料未制定中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)不得分；未及時(shí)修訂扣1分。傳染病報(bào)告率不達(dá)標(biāo)扣3分3（六）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)﹙30分﹚評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評(píng)分細(xì)則分值得分1．急診科獨(dú)立設(shè)置，布局合理，滿足急診工作需要。授權(quán)批準(zhǔn)的程序、制度；抽查處方；外院進(jìn)修人員占門診醫(yī)生比重≤20%。相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料副主任（二級(jí)醫(yī)院為主治）醫(yī)師以上人員出門診比例≥60%，每減少5%扣1分；無調(diào)配措施扣1分。實(shí)地考查門診服務(wù)流程未全部實(shí)現(xiàn)門診分診、。1，X光檢查要有病人防護(hù)用品和更衣處。22．學(xué)術(shù)（科）帶頭人的職稱、學(xué)術(shù)水平和學(xué)術(shù)地位以及對(duì)本專業(yè)的學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)。（二級(jí)醫(yī)院≥2個(gè)）24．本專業(yè)特色中藥院內(nèi)制劑及使用情況?？剖页Ｓ梅絼┠夸?，現(xiàn)場(chǎng)考核考核3名醫(yī)生對(duì)常用中藥方劑的掌握情況，1人不合格扣1分。15．科研課題與主要病種結(jié)合情況。（6分）1．專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃及實(shí)施情況。沒有繼承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法鼓勵(lì)措施不得分。醫(yī)學(xué)倫理委員沒有制度、未開展工作不得分；科研項(xiàng)目臨床觀察未經(jīng)過審批不得分。查全程管理制度，評(píng)價(jià)的記錄文件，案例說明沒有管理制度不得分；未進(jìn)行有效安全、質(zhì)量、療效、。提供相關(guān)管理制度，包括審批程序與新技術(shù)檔案資料無新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度不得分；發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)已應(yīng)用的新技術(shù)未經(jīng)過審批不得分；；未進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)扣1分。22．開展的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)）在診療科目范圍內(nèi)。重點(diǎn)部門和重要崗位的管理制度、應(yīng)急方案與工作記錄無重點(diǎn)部門、崗位人員的管理措施不得分；未進(jìn)行監(jiān)控扣1分；每缺1個(gè)部門扣1分。查閱相關(guān)制度與工作記錄門診、急診首診負(fù)責(zé)制不落實(shí)扣2分。無醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)制度不得分；有制度未實(shí)施考核扣1分。22．定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。近3年的醫(yī)療質(zhì)量計(jì)劃和總結(jié)無計(jì)劃、總結(jié)不得分；計(jì)劃總結(jié)有缺陷扣1分；未落實(shí)扣1分。42．藥劑質(zhì)量管理組織健全，能有效開展工作。（查會(huì)議記錄）院長(zhǎng)有無定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問題。聽取匯報(bào)、查看制度落實(shí)情況、查閱相關(guān)記錄制度不落實(shí)不得分；；。32．動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。查閱醫(yī)院經(jīng)費(fèi)預(yù)算、院長(zhǎng)辦公會(huì)討論紀(jì)要無專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)不得分；預(yù)算有缺陷扣1分。查閱相關(guān)資料、現(xiàn)場(chǎng)考核開展活動(dòng)能滿足需要；無工作記錄不得分；有缺陷扣1分。（九）中醫(yī)藥文化建設(shè)（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評(píng)分細(xì)則分值得分1．醫(yī)院精神、醫(yī)院宗旨、醫(yī)院理念、質(zhì)量方針等醫(yī)院價(jià)值觀念體系中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化?，F(xiàn)場(chǎng)抽查。設(shè)備維修、維護(hù)制度及執(zhí)行情況。設(shè)施論證、招標(biāo)、采購(gòu)、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。相關(guān)資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查。13．污水處理符合國(guó)家的規(guī)定、制定相應(yīng)的管理制度。相關(guān)資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查能提供與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療飲食，不能提供醫(yī)療飲食不得分；。13．日常檢查工作記錄。未實(shí)行下收下送不得分。1（七）后勤保障管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評(píng)分細(xì)則分值得分1．有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。及時(shí)答復(fù)患者的費(fèi)用查詢，處理價(jià)格投訴。（4分）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。查閱相關(guān)文件、財(cái)務(wù)年度報(bào)表未按規(guī)定保障國(guó)有資產(chǎn)安全、保值、增值不得分。查閱相關(guān)資料重大項(xiàng)目、大額資金使用無審批流程、監(jiān)管措施不得分；有缺陷扣2分。訪談部門負(fù)責(zé)人部門負(fù)責(zé)人掌握及執(zhí)行國(guó)家有關(guān)會(huì)計(jì)制度不熟練不得分。2（六）財(cái)務(wù)管理（40分）評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評(píng)分細(xì)則分值得分1．貫徹落實(shí)《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院機(jī)構(gòu)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制規(guī)定》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)規(guī)定，只設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，合理配備財(cái)務(wù)人員，統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理，加強(qiáng)預(yù)算管理和內(nèi)部審計(jì)，規(guī)范費(fèi)用報(bào)銷和審批程序，醫(yī)院、部門、科室無帳外帳和“小金庫(kù)”。實(shí)地考查%以上，門診信息正確率99%以上。22．信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息，能夠與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門及中醫(yī)藥管理部門實(shí)現(xiàn)信息共享。22．信息系統(tǒng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行）》的要求情況。（5分）突發(fā)事件（醫(yī)療安全、治安事件、消防安全、水電安全、設(shè)備安全、信息安全、建筑環(huán)境安全）處理情況。（5分），制定人員緊急替代制度；院內(nèi)、外各種突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案。（10分）(專科)建設(shè)和人才培養(yǎng)情況。崗前培訓(xùn)記錄、繼續(xù)教育學(xué)分記錄無相關(guān)記錄不得分。查閱相關(guān)文件無相關(guān)制度或?qū)嵤┘?xì)則不得分。1，能否適應(yīng)中醫(yī)醫(yī)院功能任務(wù)的需要。4（三）人力資源管理（40分）評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評(píng)分細(xì)則分值得分1．有適宜的人力資源配置方案，落實(shí)崗位職務(wù)聘任制，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)合理，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)達(dá)到規(guī)定的比例，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例和科室領(lǐng)導(dǎo)的任職資格符合規(guī)定要求。42．院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受專門管理知識(shí)培訓(xùn)的情況。“三重一大集體討論” （重大事項(xiàng)決策、重要人事任免、重要項(xiàng)目安排、大額度資金使用情況）制度文件與執(zhí)行記錄無相關(guān)制度及記錄不得分。42．職工熟悉崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度情況。領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)不合理、分工不明確扣1分。46．按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。（8分）。43．聘任和使用具備相應(yīng)崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員，不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，禁止專業(yè)技術(shù)人員超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無相應(yīng)的制度、規(guī)范、規(guī)章等文件扣2分；培訓(xùn)率低于80%扣2分；無督促檢查執(zhí)行記錄扣1分；考核有1人不及格扣1分；有較嚴(yán)重違法行為者，此項(xiàng)不得分。如果喜歡可以盡情下載 這個(gè)是我費(fèi)不少力氣搜集的廣東省中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則 （試行）一、醫(yī)院管理（260分）（一）依法執(zhí)業(yè)（40分）評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評(píng)分細(xì)則分值得分1．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章，診療、護(hù)理規(guī)范。82．嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。（8分）。查看相關(guān)專業(yè)準(zhǔn)入的證明文件未按照相關(guān)規(guī)定取得準(zhǔn)入資格而執(zhí)業(yè)的不得分。（4分）醫(yī)院是否按規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。主管質(zhì)量安全職能科室工作開展不好扣1分。現(xiàn)場(chǎng)考核4人1人不符合要求扣1分。23．建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制情況。查院、科領(lǐng)導(dǎo)參加省、市衛(wèi)生行政部門及社團(tuán)組織的醫(yī)院管理專業(yè)培訓(xùn)和衛(wèi)生管理法律培訓(xùn)情況，每人每年不少于20個(gè)學(xué)時(shí)。（8分）。查閱人事檔案衛(wèi)生技術(shù)人員占總?cè)藬?shù)≥70%（二級(jí)醫(yī)院≥60%），中醫(yī)類醫(yī)師占醫(yī)師的比例≥70%（二級(jí)醫(yī)院≥60%），每降低5個(gè)百分點(diǎn)扣1分。2。2。查閱重點(diǎn)學(xué)科（?？疲┌l(fā)展規(guī)劃與總結(jié)無人才培養(yǎng)計(jì)劃扣2分；人才梯隊(duì)不合理扣2分。查閱突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等應(yīng)急預(yù)案（含應(yīng)急隊(duì)伍組織、應(yīng)急設(shè)備、藥品、通訊、接納成批傷病員的預(yù)備方案）無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故應(yīng)急處理預(yù)案不得分；預(yù)案不完善扣1分。查閱有關(guān)部門的投訴記錄及醫(yī)院安全管理工作記錄突發(fā)事件未及時(shí)妥善處理扣2分；無安全管理記錄扣2分。查看信息系統(tǒng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行）》列表、自查情況資料根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》要求進(jìn)行評(píng)價(jià)（包括硬件設(shè)施、軟件系統(tǒng)、運(yùn)行與維護(hù)、系統(tǒng)安全、培訓(xùn)與崗位要求）符合率≥80%，＜80%≥60%扣1分，＜60%不得分。（5分）1．信息系統(tǒng)穩(wěn)定、安全、高效運(yùn)行的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)狀況、保障方案和措施。13．嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。（8分）1．財(cái)務(wù)部門設(shè)置。15．財(cái)務(wù)人員掌握醫(yī)院相關(guān)財(cái)務(wù)制度的情況。42．重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制的制度。25．無科室出租承包，醫(yī)務(wù)人員收入分配不與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。物價(jià)部門檢查報(bào)告；門診及出院患者收費(fèi)清單、病歷發(fā)現(xiàn)違反物價(jià)政策、違規(guī)收費(fèi)不得分；發(fā)現(xiàn)藥品定價(jià)不符合有關(guān)規(guī)定扣2分。（4分）、查詢措施到位；服務(wù)收費(fèi)規(guī)范，出院有明細(xì)清單。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。14．體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念。日常運(yùn)行、檢查、維修記錄。14．中醫(yī)食療服務(wù)情況。管理制度、現(xiàn)場(chǎng)檢查。1（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理(10分)評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評(píng)分細(xì)則分值得分、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。查閱醫(yī)療器械、設(shè)備維修、維護(hù)制度及設(shè)備維修、保養(yǎng)記錄無制度、記錄或有制度未落實(shí)不得分；。，急救生命支持系統(tǒng)儀器保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。（8分）、政策、原則。2。設(shè)備等資源。（2分）醫(yī)院重大決策和改革方案決策程序。1二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（430分）（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織（30分）評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評(píng)分細(xì)則分值得分1．建立院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（查活動(dòng)記錄）發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時(shí)，院長(zhǎng)有無參與指導(dǎo)處理。查工作記錄文件未定期開展工作不得分；檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督的資料不全扣1分。5（二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（40分）評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評(píng)分細(xì)則分值得分