手術(shù)后常見并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范資料(編輯修改稿)
2025-05-04 23:09 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ，潛血陽性。嚴(yán)重者呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，迅速出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)失調(diào)，甚至發(fā)生休克。查體見上腹部或全腹部膨隆，伴壓痛，振水音陽性。胃管減壓時(shí)，可吸出大量胃液，隨后腹脹有所減輕。（三）防治措施：腹部手術(shù)后應(yīng)保持胃腸減壓管的通暢，是預(yù)防急性胃擴(kuò)張的主要措施。治療的方法：立即更換口徑較大的胃管，徹底減壓，并持續(xù)34天，以保證胃壁張力的完全恢復(fù)。同時(shí)應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)輸入適量的全血或血漿。六、術(shù)后肺不張及肺炎（一）病因：手術(shù)后肺部并發(fā)癥中以肺不張最常見，原因是多方面的。長期吸煙的病人，常伴有慢性氣管炎，呼吸道內(nèi)分泌物較多。而術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種止痛藥和鎮(zhèn)靜劑，又抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、術(shù)后胃腸脹氣和長期臥床，使肺的擴(kuò)張受到影響。過于粘稠的分泌物無力咳出時(shí)，可阻塞小支氣管，所屬肺泡內(nèi)的空氣被完全吸收后，肺組織萎陷。輕者僅限于肺底部，嚴(yán)重者有大塊肺組織萎陷，使縱隔拉向患側(cè)，引起呼吸功能障礙。肺不張常常伴有肺部的感染，使病情更加嚴(yán)重。（二）臨床表現(xiàn)：少數(shù)病人僅在胸片上顯示有肺不張，可無任何自覺癥狀。多數(shù)病人表現(xiàn)為術(shù)后23天開始煩躁不安，呼吸急促，心率增快。嚴(yán)重者伴有紫紺、缺氧，甚至血壓下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染時(shí)，出現(xiàn)體溫升高，白細(xì)胞總數(shù)增加等。患側(cè)肺叩診發(fā)實(shí)，呼吸音消失，有時(shí)呈管狀呼吸音。胸部透視或拍片，即可確診。（三）防治措施：預(yù)防的環(huán)節(jié)是：術(shù)前12周嚴(yán)格禁煙，并積極治療急、慢性呼吸道感染；術(shù)后強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)，幫助病人咳嗽，排出粘痰；進(jìn)行有效的胃腸減壓，減少胃腸 脹氣對(duì)呼吸的影響。想盡一切辦法清除支氣管的粘痰是治療的關(guān)鍵，口服祛痰劑，定時(shí)作霧化吸入可使粘痰變稀，容易咳出。必要時(shí)經(jīng)導(dǎo)管行氣管內(nèi)吸痰，或在支氣管鏡直視下吸出粘稠痰。重?；蚧杳圆∪耍驘o法咳嗽，可考慮行氣管切開術(shù)。合并肺部感染時(shí)，可適當(dāng)應(yīng)用抗菌素。七、術(shù)后深靜脈血栓形成 （一）病因：深靜脈血栓（deep vein thrombosis,DVT）：指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位下肢深靜脈，常見于骨科大手術(shù)后，可分為下肢近端和遠(yuǎn)端DVT，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下。肢近端DVT是肺栓塞栓子的主要來源。下肢深靜脈內(nèi)血栓形成的關(guān)因素有：術(shù)后長期臥床，下肢靜脈回流緩慢；手術(shù) 創(chuàng)傷和組織的破壞后，大量凝血物質(zhì)進(jìn)入血流；盆腔和下腹部手術(shù)，可引起靜脈壁的損傷，有利于血栓的形成；嚴(yán)重的脫水，血液濃縮，血流緩慢。血栓好發(fā)于下肢的深靜脈內(nèi)，尤其是多見于左側(cè)腓腸肌靜脈叢內(nèi)，栓子可向上蔓延到股靜脈和髂靜脈內(nèi)。已經(jīng)形成的血栓容易脫落，可引起肺梗塞或致死性的肺動(dòng)脈栓塞。（二）臨床表現(xiàn)：DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高。活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病12周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽性(患肢仲直，足突然背屈時(shí)，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽性。壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性)。嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、胭窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，由于骼股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血。臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水疤，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高。如不及時(shí)處理，可發(fā)生體克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長而變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%~50%。（三）防治措施：預(yù)防下肢深靜脈血栓應(yīng)著重注意以下幾點(diǎn)：嚴(yán)密觀察早期癥狀；做好健康宣教；促進(jìn)血液回流；防止血液的高凝狀態(tài)：（1）有高凝狀態(tài)的傾向者:應(yīng)進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查。常用檢查：出凝血時(shí)間，D二聚體（2）靜脈補(bǔ)液：補(bǔ)充足夠的液體，糾正脫水，維持水、電解質(zhì)平衡，防止血液濃縮。（3）平衡膳食：選擇清淡低脂食品，低脂和新鮮蔬菜和水果均含有豐富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀釋血液，促進(jìn)血液循環(huán)，改變血粘稠度；每日飲水量1500mL,保證足夠的液體量，防止血液濃縮。（4）藥物預(yù)防:目前證明對(duì)于高危手術(shù)患者應(yīng)用低分子肝素，它可明顯降低靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)不增加術(shù)中出血傾向；常用的藥物：口服抗凝劑、抗血小板藥物、右旋糖酐40 和70、低劑量普通肝素、低分子肝素。早期治療：抗凝：（1）普通肝素；（2）低分子肝素（3）直接Ⅱa因子抑制劑；（4）間接Ⅹa因子抑制劑；（5）維生素K拮抗劑；（6）直接Ⅹa因子抑制劑；溶栓治療：（1）溶栓藥物：尿激酶、重組鏈激酶。（2）溶栓方法:導(dǎo)管接觸性溶栓、系統(tǒng)溶栓。手術(shù)取栓：常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。（若出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓）。合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。（成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄50%，建議首選球囊擴(kuò)張和（或）支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞）下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。（對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器）
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