【文章內(nèi)容簡介】 普通肝素 常用持續(xù)靜脈滴注，負(fù)荷量 2022～5000IU/h，繼之 18IU/，根據(jù)部分凝血活酶時間和凝血時間調(diào)整劑量 低分子肝素 每 8～ 12小時皮下注射 。肝素治療一般持續(xù) 8～ 10天外科手術(shù)和介入治療216。 肺動脈血栓摘除術(shù)216。 腔靜脈阻斷術(shù)216。 經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓典型臨床病例 患者，男， 45歲，某日早餐后突發(fā)左下腹劇痛去當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院急診，醫(yī)生檢查認(rèn)為無問題，給予注射止痛藥 “杜冷丁 ”100mg，半小時又現(xiàn)劇痛，該醫(yī)生不尋找病因反認(rèn)為患者身高 180cm、體重 85kg，止痛劑劑量不夠，又追加100mg， 40分鐘后患者額冒冷汗，脈細(xì)弱，血壓 70/50mg，隨即轉(zhuǎn)區(qū)醫(yī)院 B超示腹腔液體，穿刺呈混濁棕色，行剖腹探查發(fā)現(xiàn)大量糞便為乙狀結(jié)腸穿孔所致，生理鹽水 萬毫升沖洗，并作造瘺術(shù)，生命體征穩(wěn)定，但至深夜 11時有氣急進(jìn)行性加重， 2小時后 PaO2下降至 46mmHg并代謝性酸中毒，行經(jīng)鼻插管機(jī)械輔助呼吸，次日即轉(zhuǎn)我院行氣管切開，甲強(qiáng)龍 500mg/d， 2天后減量，住院 3周痊愈出院。 思考題：該患者呼吸困難原因是什么？能否診斷 ARDS？急性呼吸窘迫綜合征 （ acute respiratory distress syndrome, ARDS） 概念n 急性呼吸窘迫綜合征 （ acute respiratory distress syndrome, ARDS）是 在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭ARDS命名的演變 n 1946年 Major— 急性肺損失 、 急性呼吸窘迫n 1967年 Ashbaugh等提出－ 成人呼吸窘迫綜合征 （ acute respiratory distress syndrome in adult）n 1971年 Petty等正式使用－ 成人呼吸窘迫綜合征 （ adult respiratory distress syndrome）n 1992年歐美危重病及呼吸疾病專家聯(lián)席會議－ 急性呼吸窘迫綜合征 （ acute respiratory distress syndrome）與 ARDS相關(guān)的概念 n 全身炎癥反應(yīng)綜合征（ systemic inflammatory response syndrome， SIRS）n 代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（ pensatory antiinflammatory response syndrome， CARS）n 膿毒癥（ sepsis）n 急性肺損傷（ acute lung injury， ALI）n 多器官功能障礙綜合征（ multiple an dysfunction syndrome， MODS）n 多器官功能衰竭 （ multiple an failure, MOF）病 因 n 直接肺損傷 醫(yī)院獲得性肺炎 （ HAP）、 誤吸性肺炎 等n 間接肺損傷 膿毒血癥 、 多發(fā)性創(chuàng)傷 等ALI/ARDS相關(guān)疾病或危險因素發(fā)病機(jī)制 216。 全身炎癥反應(yīng)綜合征 （ SIRS）216。 炎癥反應(yīng)涉及細(xì)胞和體液兩大因素，前者主要包括多核白細(xì)胞、單核 巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等，后者主要包括細(xì)胞因子、脂類介質(zhì)、氧自由基、蛋白酶、補(bǔ)體、凝血 和纖溶系統(tǒng)216。 由于各種病因引起的 肺泡毛細(xì)血管膜 （ ACM）對液體和溶質(zhì)的通透性增加，肺血管與間質(zhì)之間液體交換障礙，使液體積聚于肺泡和間質(zhì)間隙216。 導(dǎo)致滲透性肺水腫引起毛細(xì)血管通透性增加的機(jī)制主要有 （ 1）直接損傷 ACM 如胃內(nèi)容物誤吸，嚴(yán)重肺部感染等 （ 2）間接損傷或繼發(fā)性損傷 ACM 急性呼吸窘迫綜合征n 病理（ 1）滲出期（ 2）增生期（ 3）纖維化期n 病理生理（ 1）肺毛細(xì)血管通透性增加（ 2）肺容量降低（ 3）肺順應(yīng)性降低（ 4）肺內(nèi)分流增加及通氣 /血流比例失調(diào) 臨床特征n 起病急，傷后 12～ 48 h 小時內(nèi)發(fā)病n 常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正n 急性期雙肺可聞及濕啰音n 早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鱪 無心功能不全證據(jù)臨床分期 n 急性損傷期 （ acute injury period）原發(fā)病如創(chuàng)傷、敗血癥、休克、誤吸、急性胰腺炎發(fā)病后，出現(xiàn)呼吸增加。因過度通氣而出現(xiàn)低碳酸血癥n 相對穩(wěn)定期 或 潛伏期 （ latent period）繼急性損傷期后 6～ 48h內(nèi)，呼吸逐漸迫促，發(fā)紺，可無肺部體征或僅有少量細(xì)濕羅音n 急性呼吸衰竭期 （ acute respiratory failure period）此期進(jìn)展迅速，呼吸窘迫伴低氧血癥、發(fā)紺，患者疲勞不堪；雙肺出現(xiàn)支氣管呼吸音，明顯細(xì)濕羅音； X線胸片顯示雙肺小片散在浸潤陰影n 終末期 （ terminal stage）出現(xiàn)嚴(yán)重的肺功能及結(jié)構(gòu)異常，如明顯缺氧、高碳酸血癥、肺纖維化改變， X線胸片呈廣泛磨玻璃樣融合浸潤陰影。最后導(dǎo)致患者意識障礙或昏迷，屬臨床終末階段X線胸片 n 早期無明顯改變，進(jìn)而肺紋理增加和斑片狀陰影，后期有大片浸潤陰影CT掃描肺活檢和支氣管肺泡灌洗動脈血?dú)夥治鰊 典型的改變?yōu)?PaO2降低、 PaCO2降低、pH升高n 氧合指數(shù) =動脈血氧分壓（ PaO2 ） /吸入氧濃度 (FiO2) 氧合指數(shù)正常值為 300～ 500 ALI時 ≤300； ARDS時 ≤200 氧合指數(shù)降低 是 ARDS診 斷的必要條件其它實(shí)驗(yàn)室檢查n 床邊肺功能監(jiān)測 死腔通氣量比例（VD/VT） ，是機(jī)械通氣的指標(biāo)之一n 血流動力學(xué)監(jiān)測 用于 ARDS與急性左心衰的鑒別， 肺毛細(xì)血管楔壓 （ PCWP）18mmHg，支持急性左心衰診斷診 斷 n 有引起 ARDS的基礎(chǔ)疾病（危險因素）n 出現(xiàn)急性進(jìn)行性呼吸窘迫，呼吸頻率 28次 /分，伴明顯缺氧的表現(xiàn)，常用的給氧方法不能緩解 n 動脈血?dú)夥治鲲@示明顯的低氧血癥n 氧合指數(shù) ≤300時診斷為 ALI； ≤200時診斷為 ARDS n X線胸片所見符合 ARDS的改變，即雙肺浸潤陰影n 肺毛細(xì)血管楔壓 （ PCWP） ≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫鑒別診斷n 心源性肺水腫n 急性肺栓塞n 重癥肺炎n 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化n 大面積肺不張n 上氣道阻塞ALI/ARDS與心源性肺水腫鑒別要點(diǎn)呼吸困難與體位有關(guān)咳粉紅色泡沫痰強(qiáng)心、利尿等治療效果較好肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫與體位關(guān)系不大血痰為非泡沫樣稀血水樣常規(guī)吸氧情況下氧分壓仍進(jìn)行性下降肺部啰音廣泛，常有高調(diào)爆裂音，PCWP 正常或降低A