【正文】 影。 由于各種病因引起的 肺泡毛細(xì)血管膜 （ ACM）對(duì)液體和溶質(zhì)的通透性增加，肺血管與間質(zhì)之間液體交換障礙，使液體積聚于肺泡和間質(zhì)間隙216。 全身炎癥反應(yīng)綜合征 （ SIRS）216。 經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓典型臨床病例 患者，男， 45歲，某日早餐后突發(fā)左下腹劇痛去當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院急診，醫(yī)生檢查認(rèn)為無(wú)問(wèn)題，給予注射止痛藥 “杜冷丁 ”100mg，半小時(shí)又現(xiàn)劇痛，該醫(yī)生不尋找病因反認(rèn)為患者身高 180cm、體重 85kg，止痛劑劑量不夠，又追加100mg， 40分鐘后患者額冒冷汗，脈細(xì)弱，血壓 70/50mg，隨即轉(zhuǎn)區(qū)醫(yī)院 B超示腹腔液體，穿刺呈混濁棕色，行剖腹探查發(fā)現(xiàn)大量糞便為乙狀結(jié)腸穿孔所致，生理鹽水 萬(wàn)毫升沖洗，并作造瘺術(shù)，生命體征穩(wěn)定，但至深夜 11時(shí)有氣急進(jìn)行性加重， 2小時(shí)后 PaO2下降至 46mmHg并代謝性酸中毒，行經(jīng)鼻插管機(jī)械輔助呼吸，次日即轉(zhuǎn)我院行氣管切開(kāi)，甲強(qiáng)龍 500mg/d， 2天后減量，住院 3周痊愈出院。 肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)216。g/L 則排除診斷肺動(dòng)脈造影 “金標(biāo)準(zhǔn) ”交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物肺核素通氣肺核素通氣 /灌注掃描灌注掃描CT、 MRI鑒別診斷n 急性心肌梗死n 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤n 細(xì)菌性肺炎n 胸膜炎全胸正位片CT全胸正、側(cè)位片64排CT血管照影肺動(dòng)脈造影肺灌注顯像急診治療原則溶栓治療溶栓治療其它治療其它治療抗凝治療抗凝治療一般處理一般處理治療原則治療原則n 治療目的治療目的是治療初是治療初發(fā)和預(yù)防發(fā)和預(yù)防復(fù)發(fā)，消復(fù)發(fā)，消除肺血管除肺血管栓塞，緩栓塞，緩解由栓塞解由栓塞導(dǎo)致的癥導(dǎo)致的癥狀狀急診治療n 一般治療n 急救措施 合并休克者，給予正性肌力藥物， 多巴胺 5～ 10μg/、 多巴酚丁胺～ 10μg/ 去甲 腎 上腺素 ～ μg/， 維 持平均 動(dòng) 脈 壓80mmHg； 氨茶堿 、 帕帕非林 或 阿托品改善呼吸困 難 ，舒 張 血管， 緩 解支氣管痙攣急診溶 栓治療n 適應(yīng)證 (1)急性大面積肺栓塞 (2)次大面積合并重癥心、肺疾患，而抗凝療法無(wú)效 (3)深靜脈血栓n 禁忌證 (1)絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性出血， 2月內(nèi)的顱內(nèi)出血 (2)相對(duì)禁忌證： 12周內(nèi)接受過(guò)手術(shù)的病人，臟器活檢或產(chǎn)后的病人，近期有嚴(yán)重胃腸出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、難以控制的重癥高血壓（收縮壓 180mmHg，舒張壓 110mmHg）病人等急診溶栓治療n 常用的溶栓劑有 尿激酶 （ UK）、 鏈激酶 （ SK）及 重組組織型纖溶酶原激活劑 （ rtPA）n 溶栓治療方案： ⑴ 尿激酶 （ UK）：負(fù)荷量 4400IU/kg，靜脈注射 10分鐘，隨后以 4400IU/，持續(xù)靜脈滴注12小時(shí)； ⑵ 鏈激酶 （ SK）：首劑負(fù)荷量 25萬(wàn) IU/30min，繼之 10萬(wàn) U/h，維持 24小時(shí)靜滴； ⑶ 重組組織型纖溶酶原激活劑 （ rtPA）： 50～100mg/2h，持續(xù)靜脈滴注，然后 40～50mg/4~6h，持續(xù)靜脈滴注抗凝治療n 防止栓塞發(fā)展，排除血栓的機(jī)化形成及復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)n 口服抗凝藥： 華法令 首劑 3～ 5mg，以后調(diào)整劑量，使凝血酶原時(shí)間（ PT）延長(zhǎng)至正常的，通常服用 3～ 6個(gè)月以上 普通肝素 常用持續(xù)靜脈滴注，負(fù)荷量 2022～5000IU/h，繼之 18IU/，根據(jù)部分凝血活酶時(shí)間和凝血時(shí)間調(diào)整劑量 低分子肝素 每 8～ 12小時(shí)皮下注射 。 X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫216。 突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸 頻繁咳嗽，咳 粉紅色泡沫痰216。呼吸困難(dyspnea)概念n 呼吸困難 （ dyspnea） 是指患者自覺(jué) “空氣不足 ”、 “氣急 ”或 “呼吸費(fèi)力 ”、胸悶，臨床表現(xiàn)為呼吸頻率、幅度和節(jié)律的改變，用力呼吸可見(jiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重者表現(xiàn)為端坐呼吸、發(fā)紺等分類(lèi)疾病分類(lèi) 常見(jiàn)疾病肺源性呼吸困難 上呼吸道疾病 咽后壁 膿腫 ， 喉及氣管內(nèi)異物 ，喉水 腫 或 腫 物 支氣管及肺部疾病 感染性疾病 急性支氣管炎，肺炎，急性肺 損傷 （ ALI）， ARDS，肺 結(jié) 核 過(guò) 敏或 變態(tài) 反 應(yīng) 性疾病 支氣管哮喘 ， 過(guò) 敏性肺炎， 熱帶 嗜酸性粒 細(xì) 胞增多癥 阻塞性病 變 COPD，彌漫性 間質(zhì) 性肺疾病 肺血管病 變 急性肺水 腫 、 肺栓塞 胸膜疾病 自 發(fā) 性氣胸 ，大量胸腔 積 液 胸廓及 縱 隔疾病 呼吸肌及膈肌麻痹，急性 縱 隔炎， 縱 隔氣 腫 ， 腫 瘤心源性呼吸困難 急性左心衰 、心 臟 瓣膜病、 縮 窄性心包炎、急性冠脈 綜合征、心肌炎、心肌病、 嚴(yán) 重心律失常、先天性心臟 病中毒性呼吸困難 一氧化碳、有機(jī)磷 殺 蟲(chóng) 藥 、 藥 物中毒及毒蛇咬 傷 等血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 重度 貧 血，甲亢危象、糖尿病 酮 癥酸中毒，尿毒癥神經(jīng)精神性呼吸困難 嚴(yán) 重 顱腦 病 變 ，如出血、 腫 瘤、外 傷 等， 癔 癥臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn) 起病方式 伴隨癥狀呼吸困難類(lèi)型① 吸氣性呼吸困難② 呼氣性呼吸困難③ 混合性呼吸困難④ 潮式呼吸和間停呼吸體位改變① 端坐呼吸② 平臥呼吸③ 端坐或前傾位癥狀減輕輔助檢查X線胸片正常 右側(cè)氣胸左側(cè)胸腔積液輔助檢查n 動(dòng)脈血?dú)夥治鰊 血常規(guī)、生化檢查 輔助檢查n 心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查n CTn 肺功能檢查 鑒別診斷鑒別診斷治療原則保持呼吸道通暢病因治療糾正缺氧支持治療治療原則部分呼吸困難急 癥n 搶救異物卡喉窒息的 Heimlich手法n 支氣管哮喘 （ bronchial asthma）急性發(fā)作n 自發(fā)性氣胸n 急性左心衰 （ acute heart failure）n 急性呼吸窘迫綜合征 （ acute respiratory distress syndrome， ARDS）n 急性肺栓塞 （ acute pulmonary embolus）學(xué)習(xí)呼吸困難急癥的要求n 掌握各呼吸困難急癥的診斷、鑒別診斷、急診治療原則n 熟悉各呼吸困難急癥的概念、病因n 了解各呼吸困難急癥的發(fā)病機(jī)制 Heimlich手法（腹部猛推法）呼吸系統(tǒng)解剖n上呼吸道n下呼吸道n呼吸單位呼吸系統(tǒng)示意圖呼吸系統(tǒng)示意圖呼吸系統(tǒng)示意圖Heimlich手法的原理n 給隔肌下軟組織以突然的向上壓力，進(jìn)而壓迫兩肺下部，驅(qū)使肺內(nèi)殘留空氣的氣流快速進(jìn)入氣管而逐出氣管口的食物塊或其他異物Heimlich征象Heimlich手法應(yīng)用于成人后 ,用兩手臂環(huán)繞病人的腰部 (圖 211) ,將你的拇指一側(cè)放在病人胸廓下和臍上的腹部 (圖 212)快速向上沖擊壓迫病人的腹部 ,直到異物排出Heimlich手法應(yīng)用于嬰幼兒自救Heimlich手法應(yīng)用于無(wú)意識(shí)的病人預(yù) 防呼吸道異物是可預(yù)防的 ,具體措施有：n 進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，有異物一定要吐出n 咀嚼和吞咽時(shí)