【正文】 －心悸 （ 10％－ 18％）臨床表現(xiàn)－ 呼吸急促 （ 70％）－心動過速 （ 30％－ 40％）－紫紺 （ 11％－ 16％）－發(fā)熱 ，多為低熱 （ 43％）－頸靜脈充盈或搏動 （ 12％）－肺部可聞及哮鳴音 （ 5％） 和（或）細濕啰音 （ 18％－ 51％）－胸腔積液的相應體征 （ 24％－ 30％）－肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂（ 23％）－嚴重者可出現(xiàn)血壓下降甚至休克臨床類型n 猝死型n 急性肺源性休克型n 肺梗死型n 不可解釋的 “呼吸困難 ”型診斷要點存在危險因素臨床表現(xiàn) 肺肺 栓栓塞塞血漿 D二聚體＜ 低于 500181。肝素治療一般持續(xù) 8～ 10天外科手術(shù)和介入治療216。 腔靜脈阻斷術(shù)216。 思考題：該患者呼吸困難原因是什么？能否診斷 ARDS？急性呼吸窘迫綜合征 （ acute respiratory distress syndrome, ARDS） 概念n 急性呼吸窘迫綜合征 （ acute respiratory distress syndrome, ARDS）是 在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭ARDS命名的演變 n 1946年 Major— 急性肺損失 、 急性呼吸窘迫n 1967年 Ashbaugh等提出－ 成人呼吸窘迫綜合征 （ acute respiratory distress syndrome in adult）n 1971年 Petty等正式使用－ 成人呼吸窘迫綜合征 （ adult respiratory distress syndrome）n 1992年歐美危重病及呼吸疾病專家聯(lián)席會議－ 急性呼吸窘迫綜合征 （ acute respiratory distress syndrome）與 ARDS相關(guān)的概念 n 全身炎癥反應綜合征（ systemic inflammatory response syndrome， SIRS）n 代償性抗炎癥反應綜合征（ pensatory antiinflammatory response syndrome， CARS）n 膿毒癥（ sepsis）n 急性肺損傷（ acute lung injury， ALI）n 多器官功能障礙綜合征（ multiple an dysfunction syndrome， MODS）n 多器官功能衰竭 （ multiple an failure, MOF）病 因 n 直接肺損傷 醫(yī)院獲得性肺炎 （ HAP）、 誤吸性肺炎 等n 間接肺損傷 膿毒血癥 、 多發(fā)性創(chuàng)傷 等ALI/ARDS相關(guān)疾病或危險因素發(fā)病機制 216。 炎癥反應涉及細胞和體液兩大因素，前者主要包括多核白細胞、單核 巨噬細胞、血管內(nèi)皮細胞等，后者主要包括細胞因子、脂類介質(zhì)、氧自由基、蛋白酶、補體、凝血 和纖溶系統(tǒng)216。 導致滲透性肺水腫引起毛細血管通透性增加的機制主要有 （ 1）直接損傷 ACM 如胃內(nèi)容物誤吸，嚴重肺部感染等 （ 2）間接損傷或繼發(fā)性損傷 ACM 急性呼吸窘迫綜合征n 病理（ 1）滲出期（ 2）增生期（ 3）纖維化期n 病理生理（ 1）肺毛細血管通透性增加（ 2）肺容量降低（ 3）肺順應性降低（ 4）肺內(nèi)分流增加及通氣 /血流比例失調(diào) 臨床特征n 起病急，傷后 12～ 48 h 小時內(nèi)發(fā)病n 常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正n 急性期雙肺可聞及濕啰音n 早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鱪 無心功能不全證據(jù)臨床分期 n 急性損傷期 （ acute injury period）原發(fā)病如創(chuàng)傷、敗血癥、休克、誤吸、急性胰腺炎發(fā)病后，出現(xiàn)呼吸增加。最后導致患者意識障礙或昏迷，屬臨床終末階段X線胸片 n 早期無明顯改變，進而肺紋理增加和斑片狀陰影，后期有大片浸潤陰影CT掃描肺活檢和支氣管肺泡灌洗動脈血氣分析n 典型的改變?yōu)?PaO2降低、 PaCO2降低、pH升高n 氧合指數(shù) =動脈血氧分壓（ PaO2 ） /吸入氧濃度 (FiO2) 氧合指數(shù)正常值為 300～ 500 ALI時 ≤300； ARDS時 ≤200 氧合指數(shù)降低 是 ARDS診 斷的必要條件其它實驗室檢查n 床邊肺功能監(jiān)測 死腔通氣量比例（VD/VT） ，是機械通氣的指標之一n 血流動力學監(jiān)測 用于 ARDS與急性左心衰的鑒別， 肺毛細血管楔壓 （ PCWP）18mmHg，支持急性左心衰診斷診 斷 n 有引起 ARDS的基礎疾?。ㄎｋU因素）n 出現(xiàn)急性進行性呼吸窘迫，呼吸頻率 28次 /分，伴明顯缺氧的表現(xiàn)，常用的給氧方法不能緩解 n 動脈血氣分析顯示明顯的低氧血癥n 氧合指數(shù) ≤300時診斷為 ALI； ≤200時診斷為 ARDS n X線胸片所見符合 ARDS的改變，即雙肺浸潤陰影n 肺毛細血管楔壓 （ PCWP） ≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫鑒別診斷n 心源性肺水腫n 急性肺栓塞n 重癥肺炎n 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化n 大面積肺不張n 上氣道阻塞ALI/ARDS與心源性肺水腫鑒別要點呼吸困難與體位有關(guān)咳粉紅色泡沫痰強心、利尿等治療效果較好肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫與體位關(guān)系不大血痰為非泡沫樣稀血水樣常規(guī)吸氧情況下氧分壓仍進行性下降肺部啰音廣泛，常有高調(diào)爆裂音，PCWP 正?；蚪档虯LI/ARDS 心源性肺水腫ARDS治療的目標改善改善肺氧合功能，肺氧合功能，糾正缺氧糾正缺氧防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥積極控制積極控制原發(fā)病原發(fā)病保護重要保護重要器官功能器官功能進行生命支持進行生命支持急診治療n 監(jiān)護n 氧療 一般高濃度給氧，吸入氧濃度＝ 21＋4吸入氧流量（ L/min）n 機械通氣 是目前 ARDS最重要且無可替代手段之一，有效合理通氣模式是 呼氣末正壓通氣 （ PEEP）或 持續(xù)氣道內(nèi)正壓 （ CPAP）急診治療n 液體平衡治療 應量入為出，以晶體液為