【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 射器，松開(kāi)止血鉗，開(kāi)始抽吸，滿 50ml 后夾管，將尿液注入量杯，如此反復(fù)操作。膀胱過(guò)度膨脹者，每次抽出尿液不得超過(guò) 1000ml，以免膀胱內(nèi)壓降低而導(dǎo)致膀胱出血或休克的發(fā)生。必要時(shí)留標(biāo)本送檢。 6．抽畢，用碘伏消毒穿刺點(diǎn)，蓋以紗布，膠布固定，術(shù)后密切觀察患者穿刺部位有無(wú)出血。 【注意事項(xiàng)】 1．在需行膀胱穿刺術(shù)操作前，應(yīng)告知操作的指征、意義及相關(guān)并發(fā)癥，征得患者和家屬的知情同意，并簽署操作同意書(shū)。 2．膀胱穿刺術(shù)必須在膀胱充盈狀態(tài)下進(jìn)行，否則有進(jìn)入腹腔的可能。 3．操作應(yīng)按無(wú)菌要求進(jìn)行 ，必要時(shí)應(yīng)用抗生素。一次放尿不要過(guò)多以防膀胱粘膜出血，如必須放尿較多而又不選擇安放造瘺管時(shí)，可使用較粗留置針接無(wú)菌尿袋緩慢放尿。 4．留置膀胱造瘺管有出血時(shí)用無(wú)菌生理鹽水沖洗。引流尿管粗細(xì)適當(dāng)，并妥善固定防止滑脫，否則會(huì)引起尿外滲。 — 12 — 5．留置膀胱造瘺管需定期更換尿袋及引流管（尿袋 1 周換 1次，引流管 2周至 3個(gè)月?lián)Q 1 次）。造瘺口定期更換敷料。 （編寫者 ） — 13 — 第五章 中心靜脈臨時(shí)及長(zhǎng)期導(dǎo)管置管術(shù) 中心靜脈導(dǎo)管是血液透析和其他血液凈化療 法的血管通路之一。根據(jù)結(jié)構(gòu)的不同，導(dǎo)管可分為單腔導(dǎo)管、雙腔導(dǎo)管和三腔導(dǎo)管。作為血液凈化的中心靜脈導(dǎo)管，目前多采用雙腔導(dǎo)管。體外部分分別對(duì)動(dòng)靜脈腔用紅藍(lán)兩色作出標(biāo)記，與血管通路的動(dòng)靜脈端相連接。導(dǎo)管的置入部位可為雙側(cè)頸內(nèi)靜脈、股靜脈以及鎖骨下靜脈，以右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為首選。 【操作者資質(zhì)】需主診監(jiān)督批準(zhǔn)后執(zhí)行；特殊情況下，亦可主治醫(yī)師兩人同時(shí)在場(chǎng)來(lái)完成。 【操作場(chǎng)地】操作室。 【設(shè)備要求】中心靜脈導(dǎo)管、靜脈切開(kāi)包、注射器、無(wú)菌手套。 第一節(jié) 頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù) 【適應(yīng)證】 1. 緊急血液透析或臨時(shí)血液透析。 2. 血漿置換。 3. 血液灌流。 4. 連續(xù)性腎臟替代治療。 5. 其它血液凈化治療。 【禁忌證】 1．絕對(duì)禁忌證 ①穿刺部位存在破損、感染、血腫、腫瘤等；②擬插管的血管有明確新鮮血栓形成或明顯狹窄。 2. 相對(duì)禁忌證 ①在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷史或外科手術(shù)史；②安裝有起搏器。 【操作方法及程序】 1. 體位 一般采取仰臥、頭低位，右肩部墊起，頭后仰，使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 2. 穿刺點(diǎn)選擇 可以分為前、中、后三種路徑穿刺，以中路最為常用。 （ 1）前路穿刺：前路穿刺點(diǎn)和進(jìn)針?lè)绞揭宰笫质持负椭兄冈谥芯€旁開(kāi)，于胸 鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平， 觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)， 針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi) 1/3 交界處 。 此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤 — 14 — 入頸總動(dòng)脈。 （ 2）中路穿刺：中路 穿刺點(diǎn)和進(jìn)針?lè)绞?鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，針尖指向同側(cè)乳頭方向 。 因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開(kāi)頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。 （ 3）后路 穿刺： 后路 穿刺點(diǎn)和進(jìn)針?lè)绞?在胸鎖乳突肌的后外緣中、下 1/3的交點(diǎn)或距鎖骨上緣 3～ 5cm 處作為進(jìn)針點(diǎn) 。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下 面略偏外側(cè)，針干一般保持水平， 在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向 。 針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。 3. 操作方法 現(xiàn)以中路插管為例加以 具體 說(shuō)明 ，采用鋼絲導(dǎo)入法（ Seldinger 法） 。 （ 1） 病人取 仰臥 位 ， 頭低 后仰 15176?！?20176。， 若病人存在肺動(dòng)脈高壓或充血性心力衰竭則可保持水平臥位穿刺。 （ 2） 肩背部略墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使頸伸展。 （ 3） 戴消毒手套， 常規(guī) 消毒 、 鋪巾。 （ 4） 觸摸胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭所形成的三角，確認(rèn)三角形的頂部作為皮膚 進(jìn)針 點(diǎn)。 （ 5）局麻 后 用局麻針試探頸內(nèi)靜脈 的位置、深淺。 針 尖指向同側(cè)乳頭方向 ，與皮膚成 30176?！?45176。 進(jìn)針，在進(jìn)針過(guò)程中保持注射器內(nèi)輕度持續(xù)負(fù)壓，使能及時(shí)判斷針尖是否已進(jìn)入靜脈。 有靜脈回血 ，確定進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后 ，認(rèn)準(zhǔn)方向、角度和進(jìn)針深度后拔出試探針。 （ 6）用注射器（可含有一定量生理鹽水）接上穿刺針，沿局麻針穿刺方向進(jìn)針， 預(yù)計(jì)針尖達(dá)到靜脈淺面，一手持針干，另一手持注射器并保持適當(dāng)?shù)呢?fù)壓，徐徐進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入靜脈時(shí)，常有突破感， 可 回抽 到 通暢 的 靜脈血。 如果使用套管針， 繼續(xù)進(jìn)針 23mm，確保外套管入靜脈腔。固定內(nèi)針，捻轉(zhuǎn)推進(jìn)外套管。 （ 7） 旋轉(zhuǎn)取下注射器 ， 將 導(dǎo)引鋼絲插入，退出穿刺針。 如導(dǎo)引鋼絲插入困難，不能強(qiáng)行置入。 （ 8）可用一小尖刀片在穿刺點(diǎn)作一小切口，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管，擴(kuò)張皮膚和皮下，并進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。擴(kuò)張時(shí)一定要確保導(dǎo)引鋼絲尾段伸出擴(kuò)張管末端，并確保擴(kuò)張管沿導(dǎo)引鋼絲移動(dòng)，鋼絲保持不動(dòng)，可用一手拿住導(dǎo)引鋼絲尾段保持固定，另一手將擴(kuò)張管徐徐沿鋼絲進(jìn)入皮膚及皮下，如果皮下阻力較大，可以左右捻轉(zhuǎn)擴(kuò)張管并慢慢推進(jìn)。 （ 9） 將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，導(dǎo)管尖端接近穿刺點(diǎn)，導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾部，將導(dǎo)管 送 進(jìn)頸內(nèi)靜脈后，邊插導(dǎo)管，邊退出鋼絲，回抽血液通暢。 （ 10） 用肝素生理鹽水沖洗一次， 如果緊急透析，可直接連接透析管路進(jìn)行 — 15 — 透析；如果非緊急透析，可用純肝素或肝素鹽水按照導(dǎo)管上標(biāo)注的容量封管。 （ 11）將導(dǎo)管縫合固定到皮膚上，覆蓋敷料。 【注意事項(xiàng)】 1. 導(dǎo)管選擇 成年人導(dǎo)管的直徑一般在 11～ 14Fr，右側(cè)頸內(nèi)靜脈一般選用長(zhǎng)度為 12～ 16cm,左側(cè)頸內(nèi)靜脈一般選用長(zhǎng)度為 14～ 20cm。 2. 正式穿刺時(shí)的進(jìn)針深度往往較試穿時(shí)要深，因?yàn)檎酱┐虝r(shí)粗針頭相對(duì)較鈍，易將靜脈壁向前推移甚至壓癟，尤其是低血容量的病人。有時(shí)穿透靜脈也未抽得回血，這時(shí)可緩慢退針，邊退邊抽往往 可抽得回血。 3. 應(yīng)掌握多種進(jìn)路的穿刺技術(shù)， 避免在某一部位過(guò)度 穿刺。 4. 穿刺過(guò)程中穿刺針要直進(jìn)直退，如需改變穿刺方向時(shí)必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。 5．穿刺成功后應(yīng)將導(dǎo)管內(nèi)的氣體抽出注入 生理 鹽水，以防固定導(dǎo)管時(shí)血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。 6． 有條件可以在 B 超引導(dǎo)下穿刺，特別是在既往有過(guò)多次該部位插管史或穿刺不順利的病人。 【并發(fā)癥及處理】 1. 皮下滲血或血腫 頸內(nèi)靜脈一般情況下壓力不高，特別是病人在插管后取半臥位或坐位時(shí)，壓力更低，不會(huì)造成大量出血。但穿刺時(shí)如損傷皮下小血管特別是頸外靜脈、 小動(dòng)脈時(shí)，則有大量出血可能。如果誤傷頸動(dòng)脈，有可能造成血腫。此時(shí)需壓迫止血，必要時(shí)請(qǐng)外科予以結(jié)扎止血。較大的血腫有壓迫導(dǎo)致窒息的可能，必要時(shí)需緊急行氣管插管并請(qǐng)外科處理。對(duì)于有動(dòng)脈損傷的病人盡量暫停或后延透析，必要時(shí)可用無(wú)肝素透析。 2. 氣胸 血 胸 或血?dú)庑? 穿刺時(shí)有穿破胸膜和肺尖的可能 。 如果少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。 如果氣胸嚴(yán) 重甚至形成張力性氣胸，應(yīng) 請(qǐng)外科醫(yī)生緊急處理 。在 穿刺擴(kuò)張或 送管時(shí) 撕裂靜脈甚至 將 導(dǎo)管 穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)， 會(huì)造成血胸，如果同時(shí)損傷肺組織，則可造成血?dú)庑?。如懷疑，可通過(guò)胸片明確診 斷，密切觀察病情變化，并請(qǐng)胸外科醫(yī)生協(xié)助處理。 3．空氣栓塞 在穿刺時(shí)如果發(fā)生咳嗽、呼吸困難等表現(xiàn)時(shí)，要懷疑發(fā)生空氣栓塞，應(yīng)立刻讓病人頭低腳高、左側(cè)臥位，吸氧，密切觀察病情變化，必要時(shí)做好心肺復(fù)蘇和機(jī)械通氣的準(zhǔn)備并請(qǐng)心胸外科協(xié)助處理。 穿刺時(shí)應(yīng)注意 觀察，發(fā)現(xiàn)去掉注射器后血液不向外流而是向體內(nèi)流的時(shí)候，應(yīng)該立即用手指堵住穿刺針末端，并盡快放入導(dǎo)引鋼絲。 4． 心律失常 導(dǎo)絲或?qū)Ч苓M(jìn)入右心房甚至右心室，可以造成心律失常，嚴(yán) — 16 — 重的心律失常甚至可以造成病人猝死。因此，操作中要密切觀察病人心律的變化。一旦有嚴(yán)重心律失常 發(fā)生，應(yīng)立即中止置管，迅速判斷原因，按照心律失常治療原則處理。 5. 導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi) 當(dāng)導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿胙軙r(shí)，如果發(fā)現(xiàn)不順利，常常會(huì)抽出導(dǎo)絲，此時(shí)動(dòng)作不可過(guò)于粗暴，否則有可能穿刺針?shù)h利的針尖邊緣會(huì)將導(dǎo)絲切斷而導(dǎo)致一部分導(dǎo)絲留在體內(nèi)；導(dǎo)絲送入血管成功后，擴(kuò)張血管或者放置導(dǎo)管時(shí)，一定要確保導(dǎo)絲尾端長(zhǎng)出擴(kuò)張管和導(dǎo)管末端，否則，在擴(kuò)張或者送入導(dǎo)管時(shí)，會(huì)將導(dǎo)絲送入血管內(nèi)。發(fā)生導(dǎo)絲斷裂到血管內(nèi)或者導(dǎo)絲全部進(jìn)入血管內(nèi)，此時(shí)應(yīng)該請(qǐng)血管介入科或血管外科協(xié)助解決。 6. 其它少見(jiàn)并發(fā)癥 （ 1）神經(jīng)損傷： 常見(jiàn)臂叢神 經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，主訴有放射到同側(cè)手臂的觸電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋? （ 2）縱隔損傷： 縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。 （ 3） 心肌穿孔 ： 由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右 心 房， 當(dāng) 心臟收縮 時(shí)易 穿破心房壁（ 罕 有穿破右室壁 者 ），如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，