【正文】 用特制的金屬擴張器于前臂皮下作弧形隧道，將貴要靜脈由皮下隧道送出，并與肱動脈主干行端側吻合術，方法同前，創(chuàng)傷較大。動脈必須采用側切口，靜脈可以采用端或側切口與動脈吻合；對于反復多次造瘺，剩余血管非常寶貴，盡可能不要結扎或切斷遠端可供穿刺的靜脈，通過正中靜脈和肱動脈側側吻合可以使肘窩部近心端和遠心端連接的頭靜脈段都可以充盈，延長瘺管使用時限。靜脈血管直徑應不小于 3mm，并且全長均應通暢。在進行上臂動靜脈內瘺前，仍然需要進行常規(guī)檢查，以確定血管走行，血管直徑，有無狹窄及閉塞。 （ 3）橈動脈位于前臂屈肌肌群中，在深筋膜纖維鞘下，循動脈脈搏分離橈動脈 12cm 并結扎分枝。 （ 4）下肢內瘺制作成功率低，很少采用。 3. 手術部位和吻合血管選擇 （ 1）前臂腕部：前臂腕部是制作血管內瘺的最佳部位。有經(jīng)驗的醫(yī)師通過物理檢查可以初步判斷血管吻合的可行性，病情需要者可采用超聲檢查： （ 1）靜脈檢查評估：①制作自體內瘺的靜脈腔直徑≥ ；②用于血管搭橋內瘺的靜脈腔直徑≥ 3mm；③靜脈近心段通路沒有節(jié)段性狹窄或梗阻；④上肢深靜脈系統(tǒng)通暢；⑤沒有同側中心靜脈狹窄或梗阻。 4. 心力衰竭未控制者。 3. 患者前臂 Allen 試驗陽性（表示掌動脈弓缺如），禁止采用前臂內瘺端端吻合。 2. 患者內生肌酐清除率（ Ccr）＜ 25ml/min, 血清肌酐（ Scr）＞ 4mg/dl 時，可考慮提前制作內瘺。 【操作場地】手術室。 3. 空氣栓塞一旦發(fā)生，應 立即讓病人頭低腳高及左側臥位，并做好機械通氣的準備，必要時請外科處理。對于中心靜脈壓力低的病人，可以在擴容后或采取頭低腳高位進行操作，并可叮囑病人在此時呼氣末屏住氣。 【注意事項】 1. 左側頸內靜脈插管方法與右側相同。 （ 9）用注射器分別在長期管的動靜脈端反復抽吸、推注，確保兩端皆出血通暢。 根據(jù)抽出血液顏色和針頭出血速度判斷針頭進入的是靜脈而不是動脈；沿穿刺針放入導絲進入體內 25～35cm，隨后拔除穿刺針。 （ 3）常規(guī)消毒右側頸部及同側前胸部位皮膚，鋪巾。 3. 操作方法 操作盡量在 X 光透視下進行，以方便調整導管位置。 2. 絕對禁忌證 穿刺部位、皮下隧道以及導管出口部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤等。 4. 部分腹膜透析病人，因各種原因需要暫時停止一段時間腹透，用血液透析過渡。 長期導管的置管部位和臨時導管一樣，首選右側頸內靜脈。 第四節(jié) 中心靜脈長期導管置管術 帶滌綸套的中心靜脈留置導管由于在皮下建立了一個皮下隧道（ tunnel） ，并通過導管自身的滌綸套（ cuff）與皮下組織粘連封閉了皮膚入口至中心靜脈的縫隙，使得該導管固定更加容易和牢固，感染的機會減少，使用時間大大延長。 【并發(fā)癥及處理】 1. 參閱臨時導管頸內靜脈置管術。 【注意事項】 1. 參閱頸內靜脈臨時導管置管術。因為未見回血的原因可能是局麻針頭的長度不夠，特別是進針點偏外側時，而不是角度不對。 一 但發(fā)現(xiàn)回血并確認為靜脈血 ，認準方向、角度和進針深度后拔出試探 用的局麻 針 。 3. 操作方法 現(xiàn)以 鎖骨下入路 插管為例加以 具體 說明 ，采用鋼絲導入法（ Seldinger 法） 。個別不能完全平臥的病人，可以半臥位，但盡可能接近平臥。 2. 鎖骨和肩胛帶外傷，局部有感染。 3. 其它的并發(fā)癥請參閱頸內靜脈置管術的有關部分。局部血腫一般壓迫即可。 4. 需用較長導管，一般股靜脈臨時導管的長度應該至少 19cm,這樣才能夠到達下腔靜脈。 【注意事項】 1. 局部必須做皮膚清潔、嚴格消毒。股靜脈位于股動脈內側 ～ 1cm。但完全的端坐位甚至前傾坐位則 — 17 — 不適宜行股靜脈置管。 【禁忌證】 1. 參閱臨時導管頸內靜脈置管術。一定要正確選擇規(guī)格合適的導管，并在插管后立即行胸片檢查，如果發(fā)現(xiàn)插管過深，可向外適當拔出一部分導管并固定。 （ 2）縱隔損傷： 縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴重者可造成上腔靜脈壓迫，此時，應拔除導管并行急診手術，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。一旦有嚴重心律失常 發(fā)生，應立即中止置管，迅速判斷原因，按照心律失常治療原則處理。 3．空氣栓塞 在穿刺時如果發(fā)生咳嗽、呼吸困難等表現(xiàn)時，要懷疑發(fā)生空氣栓塞，應立刻讓病人頭低腳高、左側臥位，吸氧，密切觀察病情變化，必要時做好心肺復蘇和機械通氣的準備并請心胸外科協(xié)助處理。 如果少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。此時需壓迫止血，必要時請外科予以結扎止血。 6． 有條件可以在 B 超引導下穿刺，特別是在既往有過多次該部位插管史或穿刺不順利的病人。有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，邊退邊抽往往 可抽得回血。 （ 10） 用肝素生理鹽水沖洗一次， 如果緊急透析，可直接連接透析管路進行 — 15 — 透析；如果非緊急透析，可用純肝素或肝素鹽水按照導管上標注的容量封管。 如導引鋼絲插入困難，不能強行置入。 （ 6）用注射器（可含有一定量生理鹽水）接上穿刺針，沿局麻針穿刺方向進針， 預計針尖達到靜脈淺面，一手持針干，另一手持注射器并保持適當?shù)呢搲?，徐徐進針，當針尖進入靜脈時，常有突破感， 可 回抽 到 通暢 的 靜脈血。 針 尖指向同側乳頭方向 ，與皮膚成 30176。 （ 2） 肩背部略墊高，頭轉向對側，使頸伸展。 3. 操作方法 現(xiàn)以中路插管為例加以 具體 說明 ，采用鋼絲導入法（ Seldinger 法） 。另外此處頸內靜脈較淺，穿刺成功率高。 （ 1）前路穿刺：前路穿刺點和進針方式以左手食指和中指在中線旁開，于胸 鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平， 觸及頸總動脈搏動， 針尖指向同側乳頭或鎖骨的中、內 1/3 交界處 。 【禁忌證】 1．絕對禁忌證 ①穿刺部位存在破損、感染、血腫、腫瘤等；②擬插管的血管有明確新鮮血栓形成或明顯狹窄。 2. 血漿置換。 【操作者資質】需主診監(jiān)督批準后執(zhí)行；特殊情況下，亦可主治醫(yī)師兩人同時在場來完成。根據(jù)結構的不同，導管可分為單腔導管、雙腔導管和三腔導管。引流尿管粗細適當，并妥善固定防止滑脫，否則會引起尿外滲。 2．膀胱穿刺術必須在膀胱充盈狀態(tài)下進行，否則有進入腹腔的可能。膀胱過度膨脹者，每次抽出尿液不得超過 1000ml，以免膀胱內壓降低而導致膀胱出血或休克的發(fā)生。治療巾墊于病人臀下。 【禁忌證】 沒有絕對禁忌證。 【操作場地】操作室，緊急情況下或不能移動者，可于床旁操作。（具體方法：首次放尿約 500 ml，然后每 15 分鐘放尿 500 ml，直至放空）。 遇到尿管置入有困難的病人（如老年人），可以先在尿道內注入 10～ 20ml 無菌石蠟油，以充分潤滑尿道。 4． 女性尿道短，約 3～ 5cm 長，富于擴張性，尿道口在陰蒂下方，呈矢狀裂。 （ 6）留取尿培養(yǎng)標本 、留置尿管、 拔管同女性導尿術。 （ 3）戴 無菌 手套，用消毒液棉球清洗陰莖 ， 后推包皮暴露尿道口及冠狀溝，消毒尿道口 和 龜頭。應用氣囊尿管時，應將尿管充分置入膀胱內，再向氣囊注無菌水（若無特殊情況，氣囊注水 8～ 10 ml，小兒導尿管需根據(jù)選擇的導尿管大小決定）后緩緩抽出，讓球囊位于膀胱頸口固定。 （ 5） 若為普通尿管，將 導尿管輕輕插入尿道 4～ 6cm，見尿后再插入 1～ 2cm。 【操作方法及程序】 1．女性導尿法 （ 1） 向患者告知操作的目的和方法 ，取得合作。 【禁忌證】 導尿術相對安全無絕對禁忌癥。 11. 大型手術前導尿，方便術中尿量觀察、防止術中膀胱過度充盈。 7. 尿道長度測定。 3. 尿動力學檢查（膀胱測壓、壓力 流率測定、尿道壓測定等）。 【操作場地】床旁。 7. 抽出囊液或 注 入 硬化劑時，避免混入空氣 ， 以免影響 療效或造成囊內感染 。 3. 穿刺腎上極囊腫時，注意進針角度，勿損傷胸膜。沖洗量約為抽出囊液量的 1/4，一般不超過 50ml。 4. 拔出針芯，緩慢抽取囊液，根據(jù)囊腫縮小情況，隨時調整針尖位置，以免脫出。 【操作方法及程序】 1. 患者取俯臥位或健側臥位，腰部腎區(qū)墊高，測定囊腫大小及與皮膚的距離， 選擇囊腫最清晰，距 體表最近且能避開周圍臟器 處 作為進針點，做好標記后，以此為中心 用安爾碘 消毒皮膚，鋪 洞 巾 。 2. 腎盂源性囊腫。 2. 引起壓迫癥狀的腎盂旁囊腫。 （編寫者 ） 附：腎組織標本處理 參見中華醫(yī)學會 臨床技術操作規(guī)范腎臟病學分冊 — 7 — 第二章 腎囊腫穿刺術 【操作者資質】副主任醫(yī)師職稱以上。 4. 動靜脈瘺 少數(shù)患者術后動靜脈瘺，出現(xiàn)腎活檢后無法解釋的高血壓， — 6 — 移植腎受者的活檢部位通?？陕劶把苄噪s音。嚴重的大血腫處理類似嚴重的肉眼血尿患者。 2. 腎周血腫 如腎出血未與腎盂腎盞相通常常形成腎周血腫。多數(shù)肉眼血尿發(fā)生在術后第一次排尿時， 3～ 5 次排尿后尿色逐漸轉清，一般不超過 2 日