【文章內容簡介】 者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字。 病人入院后，主管醫(yī)師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。 病人在入院經 評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。 麻醉科實行患者病情評估主要是對手術病人進行風險判斷，要求術前小結、術前討論中予以評估，及時調整診療方案。 1手術前實行患者病情評估，術前主管醫(yī)師應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估。 1對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調整治療方案。 1臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量 患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄，隨時請心理學科醫(yī)生給予必要的心理支援。 1所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。 1患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。 三、麻醉科麻醉前訪視與病情評估制度 依據衛(wèi)生部及醫(yī)院病情評估制度，結合麻醉科專業(yè)特點，制定科室麻醉前訪視與病情評估制度。 麻醉前或臨床診療前麻醉醫(yī)師應親自訪視病人，同時對病人依據專業(yè)病情評估標準進行評估。我科現(xiàn)階段 病情評估以中華醫(yī)學會麻醉學分會《臨床麻醉指南》、中華醫(yī)學會疼痛學分會《疼痛診療技術規(guī)范》、中華醫(yī)學會麻醉學分會近年陸續(xù)公布的 26 個臨床麻醉診療指南和河北省麻醉質控專家委員會《臨床麻醉質量控制標準》等專業(yè)標準或規(guī)范為基礎，根據科室環(huán)境、設備、技術特點確定（詳見：麻醉科病情評估技術標準）。 麻醉病情評估應當包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三個環(huán)節(jié)。麻醉前病情評估主要是病人合并癥及其對麻醉診療活動醫(yī)療風險評估；麻醉中評估主要是對病情演變、麻醉診療操作及手術操作等對病人生理功能影響的評估；麻醉后評估主要是對麻醉診療效 果與麻醉并發(fā)癥風險的評估。 麻醉病情評估是以病人詳細病史、系統(tǒng)查體和相關輔助檢查資料為基礎，以擬行手術、麻醉治療操作、使用設備和自身技術水平為依據，對病人診療過程中病情演變、相關并發(fā)癥等誘發(fā)病人生理功能改變且可能造成生理功能損害的風險及后果進行預測，所有預測結果及其防范措施應當記錄于病歷并有效地向病人或親屬（法定代理人）說明。 鑒于麻醉科臨床工作特點，從病人安全與科室協(xié)調角度考慮，麻醉科醫(yī)師在病情評估中缺乏必要的輔助檢查資料應首先向主管醫(yī)師說明，必要時可親自下達醫(yī)囑補充相關資料。若相關病情評估資料涉 及病人安全應暫緩手術或診療操作，待評估資料齊全后方可進行手術麻醉或診療。 手術麻醉病人麻醉前病情評估以 ASA病情評估為標準， ASA Ⅲ 級及其以上者應當按要求適時向上級醫(yī)師匯報；科主任根據匯報情況，經與相關專業(yè)科室科主任溝通協(xié)商，確定麻醉前病歷討論或呈報醫(yī)務部。涉及公檢法、新技術項目、臨床教學和特殊危重手術或診療病人病情評估結果應當由科主任審核，必要時上報醫(yī)務部和主管院長審核。 麻醉診療病人（包括無痛診療、危重病搶救和中心靜脈置管術等）在實施診療操作前應當認真閱讀主管醫(yī)師完成病歷資料，有效追述麻醉相 關病史并重點查體；門診患者則應當親自病史詢問與查體，完善相關輔助檢查后有效評估患者心肺功能，尤其是患者對麻醉診療耐受水平。高風險麻醉診療應當請示上級醫(yī)院并有效與患者及親屬、相關診療醫(yī)師溝通協(xié)調，有效降低麻醉診療的風險。 所有手術麻醉與麻醉診療方案與實施均應以病情評估結果為基礎確定，麻醉與診療方案須包括評估風險防治措施、應急處理流程與病情知情同意等內容。極高風險患者麻醉與診療須經科室討論且由二名以麻醉醫(yī)師共同負責實施。 任何人、任何時間與任何麻醉或診療活動均應確保病人病情進行有效評估，科室質控小組成員 依據相關考核規(guī)定對病情評估進行動態(tài)考核，考核結果納入個人績效考核，違規(guī)操作與麻醉管理導致病人損害麻醉醫(yī)師個人按規(guī)定承擔相關地處罰。 麻醉醫(yī)師應當針對日常病人病情評估中出現(xiàn)的新問題不斷提出完善措施，經科室質控小組討論并由科主任呈報職能部門審批，定期修定麻醉及診療病人病情評估標準，以最大限度地維護病人安全。 四、手術麻醉與麻醉診療前病情評估標準 作為一名麻醉醫(yī)生，首要職責就是保證手術病人的生命安全，同時也應為手術的順利開展提供必要的條件，為病人的盡快盡可能的功能康復提供高質量的心理及生理保護。安全的麻醉始 于手術前，全面的麻醉前評估和準備工作能極大地化解手術麻醉風險。通過全面的評估可以發(fā)現(xiàn)一些影響治療效果的未知病情，這樣麻醉醫(yī)生就能預見到問題所在，并制定出相應計劃來最大限度地減小所帶來的負面影響。另外，術前評估給予醫(yī)生信心和處理突發(fā)事件的心理準備，亦使患者充分相信醫(yī)療保障系統(tǒng)對自己健康所做的努力。 【麻醉前評估的最終目標】 最大限度降低圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。并盡可能地降低圍術期費用。 【麻醉前評估的手段】 閱讀病歷，體檢病人、與病人交流獲取相關病史，最終達到掌握病情的目的。 【麻醉前評估的內容】 、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查和病人精神狀態(tài)的資料以及擬行手術的情況，進行分析和判斷，以完善術前準備并制定合適的麻醉方案。必要時就麻醉和手術的風險與手術醫(yī)師、病人取得共識。 ，回答有關問題，解除病人的焦慮和恐懼。告知患者有關麻醉、圍手術期治療以及疼痛處理的事項，以減輕患者的焦慮和促進恢復。 【麻醉前評估的時間】 平診手術：術前一日；急診手術：麻醉前。 【麻醉前的評估的重點】 循環(huán)功能 (含血容量與血紅蛋白 )及呼吸功能 (含呼吸道通暢與否 )，凝血功能和肝腎功能。 【麻醉前評估的 結果】 ，確定病人是否處于合適的手術時機 (何時手術、禁食起始時間 )； ，術前醫(yī)囑是否符合麻醉要求； ，并制定麻醉及圍術期處理方案 (如有無特殊麻醉監(jiān)測設備功輔助治療，例如：自體輸血，備血量，備特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手術后有無特殊監(jiān)護需要，有無轉入 ICU必要，有無術后進行機械輔助通氣需要、有無術后鎮(zhèn)痛需要等 )； ，病人和 (或 )病人的委托人在《麻醉知情同意書》上簽字以示對麻醉風險知情同意。 【病史詢問】 詢問及查閱住院病史記錄，分析原發(fā)病的發(fā)生、發(fā)展及其嚴重程度，以及可能的診斷、治療方法及治療反應，應特別注意生命體征的變化趨勢和液體平衡狀態(tài)。 ，發(fā)育情況，有無貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、過度肥胖。近期內的體重變化。小兒麻醉必須常規(guī)稱體重。了解病人日?；顒忧闆r，包括最大活動量。 ，注意血壓、脈搏、體溫、呼吸、血、尿、糞、出凝血時間等常規(guī)檢查結果。以及全面檢查了解心、肺、肝、腎、腦等生命器官的功能狀況。特殊病人應注意上下肢血壓的差異。 疾病時，常需進一步作有關的實驗檢查或特殊功能檢查，必要時同有關醫(yī)生商討進一步術前準備的措施。 “器官系統(tǒng)”為主線，重在疾病的癥狀、體征、治療的近期變化，對不熟悉的實驗室檢查結果、治療用藥等應積極尋求?？漆t(yī)生的幫助，應明確治療現(xiàn)患病癥及并存疾病所用藥物種類、劑量，抗高血壓藥、抗心律失常藥、抗心絞痛藥、抗凝藥、抗糖尿病用藥如胰島素以及抗痙攣藥是重點，應對是否繼續(xù)使用、停藥的潛在反應、與麻醉藥的相互作用等問題做出思考與決定。 ，過去史、以往手術麻醉史及治療用藥史： （ 1）個人史應注意 是否吸煙、吸煙時程及量；有無嗜酒及使用安眠藥等，鼓勵病人術前 2～4 周減少吸煙，術前一周戒煙，以降低氣道高反應性和圍術期肺部并發(fā)癥；嗜酒者因戒斷酒精會誘發(fā)嚴重高血壓、震顫、譫妄和抽搐，并明顯增加麻醉藥用量；濫用興奮藥者可能導致心悸、心絞痛、消瘦和降低心律失常和驚厥的發(fā)作閾值。 （ 2）圍麻醉期用藥所致的意外異常不良反應較為多見，應注意區(qū)別是變態(tài)反應還是藥物反應。真正的變態(tài)反應病史中有皮膚征象如皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、蕁麻疹，面部或口腔腫脹，呼吸短促、窒息、喘鳴，低血壓血管虛脫等，應進一步尋找可能的變態(tài)反應源。 （ 3）對 有麻醉史的病人應重在了解：①對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥物的敏感性；②有無氣管插管困難病史；④圍術期有無麻醉不良反應如術中覺醒、牙損傷、術后嚴重惡心、嘔吐、術后心?；蛐乃?、術后蘇醒延長或 ICU停留時間等。 ，應特別注意： （ 1）診斷是否明確； （ 2）手術的部位、方式、時間長短及是否有特殊要求； （ 3）有無異常的手術麻醉史、家族史； （ 4）特別注意病人的特殊狀態(tài)：如妊娠、月經期、精神抑郁或焦慮等； （ 5）有無遺漏的重要病史及并存疾病 (如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癲 癇等 )。 在術前評估中麻醉醫(yī)生應該認識到：能適應日常生活的患者狀況并不一定就是能滿足手術的最佳狀況。例如一定程度的腎前性氮質血癥伴充血性心力衰竭的術前患者仍能適應日常生活，但是手術麻醉時血管擴張可能引起低血壓或永久性腎損害。應仔細評估圍手術期操作對此類患者生理的影響。 【體格檢查】 麻醉醫(yī)師對病人的體檢應全面，但要突出重點。應重在判斷圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度，心、肺、腦的功能，脊柱、四肢狀況等。 一般狀況 測血壓，對疑有大動脈病變病人應測上下肢血壓，了解其壓差；測脈搏的節(jié)律及頻率及飽滿度； 測呼吸的節(jié)律及頻率及呼吸方式；了解體重與身高，計算體重指數(shù) (BMI)，以指導用藥量及輸液量， BMI(kg/m2)＝體重 (kg)/身高 (m2)，正常男性的為 22 kg/m2，女性為 20 kg/m2， BMI 25～ 29 為超重， BMI≥ 30 kg/m2 為肥胖，若體重超過標準體重的 100%，為病態(tài)肥胖。小兒標準體重及參考計算公式見表 11。 表 11 正常兒童體重及估計公式 年齡或月齡 體重 (kg) 初生嬰兒 177。 (男 )； 177。 (女 ) 一個月 初生嬰兒體重 +1～ 三個月 初生嬰兒體 重 2 3～ 12 個月 (月齡 +9)/2 1～ 6 歲 年齡 2+8 7～ 12 歲 [(年齡 7)5]/2 頸部： 頭頸部的檢查的目的在于評估氣管插管的難易程度及圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度。應從張口大小 (應大于 2 橫指 )、頭頸活動度 (能自行將下頜觸及胸部，能向后伸展，側向旋轉無疼痛或感覺異常 )、甲骸距離 (頸部完全伸展時，從下骸突至甲狀切跡的距離，應大于 3～ 4 橫指 )，喉部的活動度，有無甲狀腺包塊、氣管有無移位等方面評估。具體評估方法見第四章《氣道管理技術》。 心、肺： 心前區(qū)有無異常隆起，心界大 小、心臟聽診有無雜音、奔馬律、心包磨擦音，呼吸通暢與否，有無輔助呼吸肌參與呼吸，聽診有無哮鳴音、干濕啰音及范圍。 腹部：腹脹程度、腹壓大小、有無腹水，包塊，腹壁靜脈曲張。 五、脊柱四肢： 脊柱有無畸形、感染，四肢肌肉有無萎縮、杵狀指、紫紺及皮膚感染等。 六、神經系統(tǒng)： 意識狀態(tài)、顱神經功能、認知能力及周圍感覺運動功能。 【實驗室檢查】 實驗室檢查項目依病人年齡、所患病癥、擬行手術而有所不同。 常規(guī)化驗檢查 我國目前通用的觀點為：擇期手術術前一般應檢查近期 (一般為術前一周內 )的血常規(guī) (HB、HCT、 BPC)、出凝血功能檢查，對小兒、 50 歲以上的病人尤其應做此檢查。 血生化檢查 酌情而定。如合并嘔吐頻繁、腸梗阻等情況，年齡＞ 65 歲，患有慢性腎臟疾病、心血管疾病、肝臟疾病、長期口服洋地黃類藥物、利尿劑、類固醇等類藥物，應查血電解質及肌酐、尿素氮等。 心電圖 年齡＞ 40 歲 (男 )或 50 歲 (女 )應做 EEG，對 EEG 異常結果，結合病史、體檢等，決定是否需要進一步檢查，心要時請心內科會診。 胸部 X 線片 當有臨床指征時，如長期吸煙、老年人、肥胖、重要器官病變包括惡性腫瘤和類風濕必關節(jié)炎等，應做胸部 X 線片檢查 。 【評估麻醉風險及建立與病人的關系】 麻醉醫(yī)生與擬手術的病人之間應建立良好的關系，訪視病人中應充分考慮到病人及親屬的焦慮、緊張、恐懼，以及因對手術室環(huán)境的陌生而產生的無助心態(tài)，給病人一個輕松的環(huán)境，向病人表達你的關心和理解，介紹手術麻醉過程及手術后有關麻醉方面的問題，特別強調麻醉過程需要病人自己的努力和幫助，以增加病人信心，建立起病人對麻醉醫(yī)生的信賴。 對麻醉方案與麻醉預案應以簡明扼要、通俗易懂的語言向病人及親屬說明，告知與麻醉有關的術中的危險，告訴病人發(fā)生機率較高的麻醉并發(fā)癥，如硬膜外阻滯后背痛、神經損 傷、尿潴留等人；全麻氣管插管后咽喉疼