【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。 病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。 對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示，再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。 病人在入院經(jīng) 評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。 麻醉科實(shí)行患者病情評(píng)估主要是對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷，要求術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案。 1手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。 1對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。 1臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量 患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，隨時(shí)請(qǐng)心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。 1所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無(wú)法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。 1患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。 三、麻醉科麻醉前訪視與病情評(píng)估制度 依據(jù)衛(wèi)生部及醫(yī)院病情評(píng)估制度，結(jié)合麻醉科專業(yè)特點(diǎn)，制定科室麻醉前訪視與病情評(píng)估制度。 麻醉前或臨床診療前麻醉醫(yī)師應(yīng)親自訪視病人，同時(shí)對(duì)病人依據(jù)專業(yè)病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。我科現(xiàn)階段 病情評(píng)估以中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《臨床麻醉指南》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)《疼痛診療技術(shù)規(guī)范》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)近年陸續(xù)公布的 26 個(gè)臨床麻醉診療指南和河北省麻醉質(zhì)控專家委員會(huì)《臨床麻醉質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》等專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范為基礎(chǔ)，根據(jù)科室環(huán)境、設(shè)備、技術(shù)特點(diǎn)確定（詳見：麻醉科病情評(píng)估技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)）。 麻醉病情評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三個(gè)環(huán)節(jié)。麻醉前病情評(píng)估主要是病人合并癥及其對(duì)麻醉診療活動(dòng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；麻醉中評(píng)估主要是對(duì)病情演變、麻醉診療操作及手術(shù)操作等對(duì)病人生理功能影響的評(píng)估；麻醉后評(píng)估主要是對(duì)麻醉診療效 果與麻醉并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。 麻醉病情評(píng)估是以病人詳細(xì)病史、系統(tǒng)查體和相關(guān)輔助檢查資料為基礎(chǔ)，以擬行手術(shù)、麻醉治療操作、使用設(shè)備和自身技術(shù)水平為依據(jù)，對(duì)病人診療過(guò)程中病情演變、相關(guān)并發(fā)癥等誘發(fā)病人生理功能改變且可能造成生理功能損害的風(fēng)險(xiǎn)及后果進(jìn)行預(yù)測(cè)，所有預(yù)測(cè)結(jié)果及其防范措施應(yīng)當(dāng)記錄于病歷并有效地向病人或親屬（法定代理人）說(shuō)明。 鑒于麻醉科臨床工作特點(diǎn)，從病人安全與科室協(xié)調(diào)角度考慮，麻醉科醫(yī)師在病情評(píng)估中缺乏必要的輔助檢查資料應(yīng)首先向主管醫(yī)師說(shuō)明，必要時(shí)可親自下達(dá)醫(yī)囑補(bǔ)充相關(guān)資料。若相關(guān)病情評(píng)估資料涉 及病人安全應(yīng)暫緩手術(shù)或診療操作，待評(píng)估資料齊全后方可進(jìn)行手術(shù)麻醉或診療。 手術(shù)麻醉病人麻醉前病情評(píng)估以 ASA病情評(píng)估為標(biāo)準(zhǔn)， ASA Ⅲ 級(jí)及其以上者應(yīng)當(dāng)按要求適時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)；科主任根據(jù)匯報(bào)情況，經(jīng)與相關(guān)專業(yè)科室科主任溝通協(xié)商，確定麻醉前病歷討論或呈報(bào)醫(yī)務(wù)部。涉及公檢法、新技術(shù)項(xiàng)目、臨床教學(xué)和特殊危重手術(shù)或診療病人病情評(píng)估結(jié)果應(yīng)當(dāng)由科主任審核，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部和主管院長(zhǎng)審核。 麻醉診療病人（包括無(wú)痛診療、危重病搶救和中心靜脈置管術(shù)等）在實(shí)施診療操作前應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀主管醫(yī)師完成病歷資料，有效追述麻醉相 關(guān)病史并重點(diǎn)查體；門診患者則應(yīng)當(dāng)親自病史詢問(wèn)與查體，完善相關(guān)輔助檢查后有效評(píng)估患者心肺功能，尤其是患者對(duì)麻醉診療耐受水平。高風(fēng)險(xiǎn)麻醉診療應(yīng)當(dāng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)院并有效與患者及親屬、相關(guān)診療醫(yī)師溝通協(xié)調(diào)，有效降低麻醉診療的風(fēng)險(xiǎn)。 所有手術(shù)麻醉與麻醉診療方案與實(shí)施均應(yīng)以病情評(píng)估結(jié)果為基礎(chǔ)確定，麻醉與診療方案須包括評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)防治措施、應(yīng)急處理流程與病情知情同意等內(nèi)容。極高風(fēng)險(xiǎn)患者麻醉與診療須經(jīng)科室討論且由二名以麻醉醫(yī)師共同負(fù)責(zé)實(shí)施。 任何人、任何時(shí)間與任何麻醉或診療活動(dòng)均應(yīng)確保病人病情進(jìn)行有效評(píng)估，科室質(zhì)控小組成員 依據(jù)相關(guān)考核規(guī)定對(duì)病情評(píng)估進(jìn)行動(dòng)態(tài)考核，考核結(jié)果納入個(gè)人績(jī)效考核，違規(guī)操作與麻醉管理導(dǎo)致病人損害麻醉醫(yī)師個(gè)人按規(guī)定承擔(dān)相關(guān)地處罰。 麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)針對(duì)日常病人病情評(píng)估中出現(xiàn)的新問(wèn)題不斷提出完善措施，經(jīng)科室質(zhì)控小組討論并由科主任呈報(bào)職能部門審批，定期修定麻醉及診療病人病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以最大限度地維護(hù)病人安全。 四、手術(shù)麻醉與麻醉診療前病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 作為一名麻醉醫(yī)生，首要職責(zé)就是保證手術(shù)病人的生命安全，同時(shí)也應(yīng)為手術(shù)的順利開展提供必要的條件，為病人的盡快盡可能的功能康復(fù)提供高質(zhì)量的心理及生理保護(hù)。安全的麻醉始 于手術(shù)前，全面的麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備工作能極大地化解手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)全面的評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)一些影響治療效果的未知病情，這樣麻醉醫(yī)生就能預(yù)見到問(wèn)題所在，并制定出相應(yīng)計(jì)劃來(lái)最大限度地減小所帶來(lái)的負(fù)面影響。另外，術(shù)前評(píng)估給予醫(yī)生信心和處理突發(fā)事件的心理準(zhǔn)備，亦使患者充分相信醫(yī)療保障系統(tǒng)對(duì)自己健康所做的努力。 【麻醉前評(píng)估的最終目標(biāo)】 最大限度降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。并盡可能地降低圍術(shù)期費(fèi)用。 【麻醉前評(píng)估的手段】 閱讀病歷，體檢病人、與病人交流獲取相關(guān)病史，最終達(dá)到掌握病情的目的。 【麻醉前評(píng)估的內(nèi)容】 、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查和病人精神狀態(tài)的資料以及擬行手術(shù)的情況，進(jìn)行分析和判斷，以完善術(shù)前準(zhǔn)備并制定合適的麻醉方案。必要時(shí)就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)醫(yī)師、病人取得共識(shí)。 ，回答有關(guān)問(wèn)題，解除病人的焦慮和恐懼。告知患者有關(guān)麻醉、圍手術(shù)期治療以及疼痛處理的事項(xiàng)，以減輕患者的焦慮和促進(jìn)恢復(fù)。 【麻醉前評(píng)估的時(shí)間】 平診手術(shù)：術(shù)前一日；急診手術(shù)：麻醉前。 【麻醉前的評(píng)估的重點(diǎn)】 循環(huán)功能 (含血容量與血紅蛋白 )及呼吸功能 (含呼吸道通暢與否 )，凝血功能和肝腎功能。 【麻醉前評(píng)估的 結(jié)果】 ，確定病人是否處于合適的手術(shù)時(shí)機(jī) (何時(shí)手術(shù)、禁食起始時(shí)間 )； ，術(shù)前醫(yī)囑是否符合麻醉要求； ，并制定麻醉及圍術(shù)期處理方案 (如有無(wú)特殊麻醉監(jiān)測(cè)設(shè)備功輔助治療，例如：自體輸血，備血量，備特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手術(shù)后有無(wú)特殊監(jiān)護(hù)需要，有無(wú)轉(zhuǎn)入 ICU必要，有無(wú)術(shù)后進(jìn)行機(jī)械輔助通氣需要、有無(wú)術(shù)后鎮(zhèn)痛需要等 )； ，病人和 (或 )病人的委托人在《麻醉知情同意書》上簽字以示對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)知情同意。 【病史詢問(wèn)】 詢問(wèn)及查閱住院病史記錄，分析原發(fā)病的發(fā)生、發(fā)展及其嚴(yán)重程度，以及可能的診斷、治療方法及治療反應(yīng)，應(yīng)特別注意生命體征的變化趨勢(shì)和液體平衡狀態(tài)。 ，發(fā)育情況，有無(wú)貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、過(guò)度肥胖。近期內(nèi)的體重變化。小兒麻醉必須常規(guī)稱體重。了解病人日常活動(dòng)情況，包括最大活動(dòng)量。 ，注意血壓、脈搏、體溫、呼吸、血、尿、糞、出凝血時(shí)間等常規(guī)檢查結(jié)果。以及全面檢查了解心、肺、肝、腎、腦等生命器官的功能狀況。特殊病人應(yīng)注意上下肢血壓的差異。 疾病時(shí)，常需進(jìn)一步作有關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查或特殊功能檢查，必要時(shí)同有關(guān)醫(yī)生商討進(jìn)一步術(shù)前準(zhǔn)備的措施。 “器官系統(tǒng)”為主線，重在疾病的癥狀、體征、治療的近期變化，對(duì)不熟悉的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療用藥等應(yīng)積極尋求專科醫(yī)生的幫助，應(yīng)明確治療現(xiàn)患病癥及并存疾病所用藥物種類、劑量，抗高血壓藥、抗心律失常藥、抗心絞痛藥、抗凝藥、抗糖尿病用藥如胰島素以及抗痙攣藥是重點(diǎn)，應(yīng)對(duì)是否繼續(xù)使用、停藥的潛在反應(yīng)、與麻醉藥的相互作用等問(wèn)題做出思考與決定。 ，過(guò)去史、以往手術(shù)麻醉史及治療用藥史： （ 1）個(gè)人史應(yīng)注意 是否吸煙、吸煙時(shí)程及量；有無(wú)嗜酒及使用安眠藥等，鼓勵(lì)病人術(shù)前 2～4 周減少吸煙，術(shù)前一周戒煙，以降低氣道高反應(yīng)性和圍術(shù)期肺部并發(fā)癥；嗜酒者因戒斷酒精會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重高血壓、震顫、譫妄和抽搐，并明顯增加麻醉藥用量；濫用興奮藥者可能導(dǎo)致心悸、心絞痛、消瘦和降低心律失常和驚厥的發(fā)作閾值。 （ 2）圍麻醉期用藥所致的意外異常不良反應(yīng)較為多見，應(yīng)注意區(qū)別是變態(tài)反應(yīng)還是藥物反應(yīng)。真正的變態(tài)反應(yīng)病史中有皮膚征象如皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、蕁麻疹，面部或口腔腫脹，呼吸短促、窒息、喘鳴，低血壓血管虛脫等，應(yīng)進(jìn)一步尋找可能的變態(tài)反應(yīng)源。 （ 3）對(duì) 有麻醉史的病人應(yīng)重在了解：①對(duì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥物的敏感性；②有無(wú)氣管插管困難病史；④圍術(shù)期有無(wú)麻醉不良反應(yīng)如術(shù)中覺醒、牙損傷、術(shù)后嚴(yán)重惡心、嘔吐、術(shù)后心梗或心衰、術(shù)后蘇醒延長(zhǎng)或 ICU停留時(shí)間等。 ，應(yīng)特別注意： （ 1）診斷是否明確； （ 2）手術(shù)的部位、方式、時(shí)間長(zhǎng)短及是否有特殊要求； （ 3）有無(wú)異常的手術(shù)麻醉史、家族史； （ 4）特別注意病人的特殊狀態(tài)：如妊娠、月經(jīng)期、精神抑郁或焦慮等； （ 5）有無(wú)遺漏的重要病史及并存疾病 (如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癲 癇等 )。 在術(shù)前評(píng)估中麻醉醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到：能適應(yīng)日常生活的患者狀況并不一定就是能滿足手術(shù)的最佳狀況。例如一定程度的腎前性氮質(zhì)血癥伴充血性心力衰竭的術(shù)前患者仍能適應(yīng)日常生活，但是手術(shù)麻醉時(shí)血管擴(kuò)張可能引起低血壓或永久性腎損害。應(yīng)仔細(xì)評(píng)估圍手術(shù)期操作對(duì)此類患者生理的影響。 【體格檢查】 麻醉醫(yī)師對(duì)病人的體檢應(yīng)全面，但要突出重點(diǎn)。應(yīng)重在判斷圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度，心、肺、腦的功能，脊柱、四肢狀況等。 一般狀況 測(cè)血壓，對(duì)疑有大動(dòng)脈病變病人應(yīng)測(cè)上下肢血壓，了解其壓差；測(cè)脈搏的節(jié)律及頻率及飽滿度； 測(cè)呼吸的節(jié)律及頻率及呼吸方式；了解體重與身高，計(jì)算體重指數(shù) (BMI)，以指導(dǎo)用藥量及輸液量， BMI(kg/m2)＝體重 (kg)/身高 (m2)，正常男性的為 22 kg/m2，女性為 20 kg/m2， BMI 25～ 29 為超重， BMI≥ 30 kg/m2 為肥胖，若體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的 100%，為病態(tài)肥胖。小兒標(biāo)準(zhǔn)體重及參考計(jì)算公式見表 11。 表 11 正常兒童體重及估計(jì)公式 年齡或月齡 體重 (kg) 初生嬰兒 177。 (男 )； 177。 (女 ) 一個(gè)月 初生嬰兒體重 +1～ 三個(gè)月 初生嬰兒體 重 2 3～ 12 個(gè)月 (月齡 +9)/2 1～ 6 歲 年齡 2+8 7～ 12 歲 [(年齡 7)5]/2 頸部： 頭頸部的檢查的目的在于評(píng)估氣管插管的難易程度及圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度。應(yīng)從張口大小 (應(yīng)大于 2 橫指 )、頭頸活動(dòng)度 (能自行將下頜觸及胸部，能向后伸展，側(cè)向旋轉(zhuǎn)無(wú)疼痛或感覺異常 )、甲骸距離 (頸部完全伸展時(shí)，從下骸突至甲狀切跡的距離，應(yīng)大于 3～ 4 橫指 )，喉部的活動(dòng)度，有無(wú)甲狀腺包塊、氣管有無(wú)移位等方面評(píng)估。具體評(píng)估方法見第四章《氣道管理技術(shù)》。 心、肺： 心前區(qū)有無(wú)異常隆起，心界大 小、心臟聽診有無(wú)雜音、奔馬律、心包磨擦音，呼吸通暢與否，有無(wú)輔助呼吸肌參與呼吸，聽診有無(wú)哮鳴音、干濕啰音及范圍。 腹部：腹脹程度、腹壓大小、有無(wú)腹水，包塊，腹壁靜脈曲張。 五、脊柱四肢： 脊柱有無(wú)畸形、感染，四肢肌肉有無(wú)萎縮、杵狀指、紫紺及皮膚感染等。 六、神經(jīng)系統(tǒng)： 意識(shí)狀態(tài)、顱神經(jīng)功能、認(rèn)知能力及周圍感覺運(yùn)動(dòng)功能。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目依病人年齡、所患病癥、擬行手術(shù)而有所不同。 常規(guī)化驗(yàn)檢查 我國(guó)目前通用的觀點(diǎn)為：擇期手術(shù)術(shù)前一般應(yīng)檢查近期 (一般為術(shù)前一周內(nèi) )的血常規(guī) (HB、HCT、 BPC)、出凝血功能檢查，對(duì)小兒、 50 歲以上的病人尤其應(yīng)做此檢查。 血生化檢查 酌情而定。如合并嘔吐頻繁、腸梗阻等情況，年齡＞ 65 歲，患有慢性腎臟疾病、心血管疾病、肝臟疾病、長(zhǎng)期口服洋地黃類藥物、利尿劑、類固醇等類藥物，應(yīng)查血電解質(zhì)及肌酐、尿素氮等。 心電圖 年齡＞ 40 歲 (男 )或 50 歲 (女 )應(yīng)做 EEG，對(duì) EEG 異常結(jié)果，結(jié)合病史、體檢等，決定是否需要進(jìn)一步檢查，心要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。 胸部 X 線片 當(dāng)有臨床指征時(shí)，如長(zhǎng)期吸煙、老年人、肥胖、重要器官病變包括惡性腫瘤和類風(fēng)濕必關(guān)節(jié)炎等，應(yīng)做胸部 X 線片檢查 。 【評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)及建立與病人的關(guān)系】 麻醉醫(yī)生與擬手術(shù)的病人之間應(yīng)建立良好的關(guān)系，訪視病人中應(yīng)充分考慮到病人及親屬的焦慮、緊張、恐懼，以及因?qū)κ中g(shù)室環(huán)境的陌生而產(chǎn)生的無(wú)助心態(tài)，給病人一個(gè)輕松的環(huán)境，向病人表達(dá)你的關(guān)心和理解，介紹手術(shù)麻醉過(guò)程及手術(shù)后有關(guān)麻醉方面的問(wèn)題，特別強(qiáng)調(diào)麻醉過(guò)程需要病人自己的努力和幫助，以增加病人信心，建立起病人對(duì)麻醉醫(yī)生的信賴。 對(duì)麻醉方案與麻醉預(yù)案應(yīng)以簡(jiǎn)明扼要、通俗易懂的語(yǔ)言向病人及親屬說(shuō)明，告知與麻醉有關(guān)的術(shù)中的危險(xiǎn)，告訴病人發(fā)生機(jī)率較高的麻醉并發(fā)癥，如硬膜外阻滯后背痛、神經(jīng)損 傷、尿潴留等人；全麻氣管插管后咽喉疼