aop患者評估與再評估制度(編輯修改稿)
2025-05-04 05:07 本頁面
【文章內容簡介】 患者的麻醉評估由麻醉醫(yī)師至少在術前1天進行。麻醉醫(yī)師要在麻醉談話前完成，填寫《術前訪視記錄單》，制訂麻醉計劃，填寫好的表格應存放在病歷中。麻醉醫(yī)師評估后，最終的麻醉方案由麻醉醫(yī)師根據患者情況及患者的意愿選擇，手術組醫(yī)師共同參與麻醉方案的制訂。緊急手術患者的麻醉評估由麻醉醫(yī)師在手術室進行并記錄。 麻醉誘導前再評估：手術患者在麻醉誘導前還應由實施麻醉的麻醉醫(yī)師立即進行麻醉誘導前再評估，并在《麻醉記錄單》中記錄。： 全麻、椎管內麻醉等手術過程中，由麻醉醫(yī)師對患者的生命體征進行監(jiān)測，至少每5分鐘一次。： 在手術室及手術室以外的部門如內鏡檢查室、介入治療室、ICU等進行中深度鎮(zhèn)靜治療前，應按《中深度鎮(zhèn)靜管理制度》要求對患者進行有關的評估和再評估。： 手術患者術后是否進出麻醉恢復室觀察由麻醉醫(yī)師決定。進入麻醉恢復室患者由麻醉恢復室護士進行監(jiān)護和評估，評估應在患者進入恢復室后立即進行，并在20分鐘內完成評估。患者進、出麻醉恢復室的時間應有記錄，詳見《麻醉恢復記錄單》。：麻醉后應進行術后隨訪，評估內容按《術后訪視記錄單》進行。麻醉醫(yī)師對所有實施麻醉術后的患者在術后24小時內隨訪。對神經、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統進行逐項觀察和檢查，遇有并發(fā)癥，應協同主管手術醫(yī)師處理，嚴重并發(fā)癥要及時向上級醫(yī)師匯報。臨床醫(yī)師對有營養(yǎng)評估需求的患者申請營養(yǎng)師進行會診。經臨床醫(yī)師提出會診申請后由營養(yǎng)師進行營養(yǎng)專業(yè)評估，根據病情需要，營養(yǎng)師決定對患者進行營養(yǎng)再評估。營養(yǎng)師在收到邀請后48小時內完成營養(yǎng)評估，制訂營養(yǎng)治療計劃，由主管醫(yī)師開出營養(yǎng)處方，進行與營養(yǎng)治療有關的健康教育，并記錄在《健康教育計劃單》中。同時營養(yǎng)師在制訂和實施營養(yǎng)治療計劃時要與主管醫(yī)師進行溝通。有營養(yǎng)治療需要的門診患者，由門診醫(yī)師按門診會診制度邀請營養(yǎng)師進行會診。對患者的營養(yǎng)再評估由營養(yǎng)師決定，不需要臨床醫(yī)師請會診。：由護士根據營養(yǎng)師制定的《住院患者營養(yǎng)風險篩查表》對每位患者進行簡單的初篩評估。護士在評估過程中發(fā)現下列高風險因素時應該記錄，主管醫(yī)師應根據患者的實際情況及時邀請營養(yǎng)師進行進一步的營養(yǎng)評估。雖然護士評估時有營養(yǎng)方面的高危因素存在，但醫(yī)師認為患者不需要營養(yǎng)師的進一步評估時，醫(yī)師應在病歷中有記錄并有說明。營養(yǎng)高風險因素：較大手術前、后患者。入院前30天內有較大手術史的患者。禁食、禁水三天及以上的患者。體重急劇下降的患者。吞咽困難或咀嚼困難的患者。肝、腎、心血管等嚴重器質性疾病患者。：醫(yī)務人員對所有患者，包括門診、急診、住院患者、進行過有創(chuàng)性診療操作后的患者都要進行疼痛評估并記錄。：疼痛的部位、程度、性質、規(guī)律、開始時間、持續(xù)時間、緩解和加重的因素、伴隨癥狀、目前疼痛管理的方案和有效性、用藥史。≥3分的疼痛患者及時報告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，門診如果有7分以上疼痛患者應及時安排優(yōu)先進行診療。，做進一步評估，根據病情做相應的處理。：護理人員對所有疼痛患者都要進行疼痛的部位、時間、性質、程度等內容的再評估，住院患者至出院為止，評估結果記錄在《疼痛護理記錄單》中。對疼痛強度04分的患者，每天與生命體征同步測量，對疼痛強度57分的患者，護士需４ｈ評估１次；疼痛強度810分的患者護士需1ｈ評估１次；對采取藥物止痛治療的患者，靜脈、肌注止痛藥物后30分鐘內、口服止痛藥或物理治療后60分鐘內對患者進行鎮(zhèn)痛效果和副作用的評估并記錄。 ，出院時要向其進行疼痛的病因預防、自我控制方法、休息、飲食、止痛藥的使用方法和注意事項等教育，并告知何時、什么情況復診。（見附件2）：應根據患者，選擇適當的評估工具，如數字疼痛分級法（NRS）、WongBaker面部表情量表,危重癥患者使用CCPOT量表（Criticalcare Pain Observation Tool），3歲及以下、昏迷、無法語言表達的患者使用FLACC量表評分。，根據初始評估結果決定患者是否需要進一步的心理專業(yè)評估。心理專業(yè)評估由心理醫(yī)師進行。心理醫(yī)師應在受到邀請后72小時內完成評估，制訂心理咨詢或治療計劃。根據病情需要由心理醫(yī)師決定對患者進行心理專業(yè)再評估。相關的健康教育應記錄在《健康教育計劃單》中。制訂和實施心理咨詢或治
公司管理相關推薦
鄂ICP備17016276號-1