aop患者評估與再評估制度-wenkub
2023-04-22 05:07:22 本頁面
【正文】 既往用藥、正在用藥、過敏史、生命體征、疼痛評估、營養(yǎng)篩查、心理指導、社會經(jīng)濟、跌倒風險評估、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處理與建議、交通需求。 特殊崗位醫(yī)務人員評估及病歷書寫資格說明： 放射科、檢驗科、超聲內鏡科及其他輔助檢查科室取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師具備對患者進行臨床評估的資格，達到醫(yī)院要求的資質后有權對其檢查檢驗的結果發(fā)出書面報告，其檢查檢驗結果報告單是臨床醫(yī)師對患者進行臨床評估的重要依據(jù)，也是病歷中的重要內容。： 患者評估和病歷書寫人員必須同時滿足以下兩個條件：①取得相關專業(yè)執(zhí)業(yè)資格如：取得注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師或注冊護士執(zhí)照；②醫(yī)院正式員工及被授權的外聘專家。4. 定義患者評估：是指通過病史詢問、體格檢查、輔助檢查等手段，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟條件、疾病嚴重程度等做綜合評價，以指導下一步對患者的診斷和治療。文件名稱：患者評估與再評估制度文件編號：版本：制定單位：JCI辦公室生效日期：//頁碼：陽 光 融 和 醫(yī) 院患者評估與再評估制度文件編號06558初審日期2016年 2月 28日制訂單位JCI辦公室批準日期年 月 日文件類別生效日期年 月 日初審人審核人批準人修訂年限頁數(shù)文件制/修訂紀錄表版次日 期總頁數(shù)制/修訂說明制定者 確保對患者進行及時準確的評估，全面了解患者的基本情況、掌握患者的醫(yī)療與護理需求，制訂出適合于患者的診療護理方案，使患者得到滿意的服務。醫(yī)務部、護理部、相關科室主任根據(jù)國家法律法規(guī)、地區(qū)相關規(guī)范及醫(yī)院現(xiàn)狀制訂患者評估與再評估制度，并經(jīng)過醫(yī)院質量安全委員會審核批準后，培訓教育全院醫(yī)務人員。醫(yī)護人員必須負責對在其職責范圍內管理的患者進行評估。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的技術員不得單獨對患者進行臨床評估及發(fā)出檢查檢驗報告。：門診患者首次在我院掛號就診時，憑診療卡到分診臺，由門診分診護士記錄就診專家和日期，根據(jù)患者的病情需要對患者進行生命體征、疼痛、營養(yǎng)、跌倒風險評估、社會經(jīng)濟、交通需求及心理指導并記錄，給予相關健康指導。門診患者每次掛號復診、治療時，醫(yī)務人員都要對患者進行再評估。手術結束后，手術醫(yī)師在門診病歷中書寫門診手術小結，包括：手術名稱、參加手術醫(yī)護人員名單、手術標本名稱及送檢處理情況、植入物編碼、手術并發(fā)癥、出血量、輸血量、手術摘要、術后醫(yī)囑、術后宣教等，并簽名、工號、日期、時間（具體到分）。初始醫(yī)療評估應能夠確定患者的醫(yī)療需求，制訂診療計劃。護理初始評估包括對每一位患者的身體、心理、社會、經(jīng)濟、跌倒風險、營養(yǎng)、功能、專科評估、護理需求、出院需求等的評估。相關專業(yè)人員完成相應的評估后要與主管醫(yī)師及護士進行溝通，并制訂相應的診療計劃。：醫(yī)師、護士和負責治療的相關人員共同參與，分析、整合患者的評估資料，并將相關信息作為制訂診療計劃的重要依據(jù)。再評估頻率由醫(yī)師根據(jù)患者的病情決定，護理再評估頻率遵醫(yī)囑按分級護理標準執(zhí)行并記錄。 （遵照《醫(yī)療工作溝通管理制度》），不得因為書寫評估或其他記錄而延誤患者的治療和搶救。，一般要求在與患者及家屬談話前完成。 手術前麻醉評估： ：除局部浸潤麻醉和表面麻醉外，所有的麻醉患者都要進行術前麻醉評估。緊急手術患者的麻醉評估由麻醉醫(yī)師在手術室進行并記錄。： 手術患者術后是否進出麻醉恢復室觀察由麻醉醫(yī)師決定。麻醉醫(yī)師對所有實施麻醉術后的患者在術后24小時內隨訪。經(jīng)臨床醫(yī)師提出會診申請后由營養(yǎng)師進行營養(yǎng)專業(yè)評估，根據(jù)病情需要，營養(yǎng)師決定對患者進行營養(yǎng)再評估。對患者的營養(yǎng)再評估由營養(yǎng)師決定，不需要臨床醫(yī)師請會診。營養(yǎng)高風險因素：較大手術前、后患者。吞咽困難或咀嚼困難的患者?！?分的疼痛患者及時報告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，門診如果有7分以上疼痛患者應及時安排優(yōu)先進行診療。 ，出院時要向其進行疼痛的病因預防、自我控
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