【正文】 上述制度或規(guī)范的情況反饋（2分）自評(píng)得分：2 有反饋√ 反饋不全□ 未反饋□431所有對(duì)處方或用藥醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄與執(zhí)行人員對(duì)轉(zhuǎn)抄或執(zhí)行的核對(duì)程序熟悉（2分）自評(píng)得分：2熟悉√ 不熟悉□嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)程序并有記錄（3分）自評(píng)得分：2 嚴(yán)格執(zhí)行√ 執(zhí)行不好□ 未執(zhí)行□ 有記錄 □ 記錄不全√ 未記錄□431轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行者轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行后簽字及時(shí)（3分）自評(píng)得分：3 及時(shí) √ 不及時(shí)□ 未簽字□簽字須規(guī)范（2分）自評(píng)得分：2 規(guī)范 √ 不規(guī)范 □441相關(guān)科室、部門(mén)有藥物配伍禁忌資料（3分）自評(píng)得分：3 都有√ 部分有□ 無(wú)□全院“注射藥物配伍禁忌資料”式樣統(tǒng)一、配備齊全。病理科為江蘇省臨床重點(diǎn)?？疲碛惺屑?jí)重點(diǎn)?？?個(gè)，包括腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放療科、腫瘤婦科、影像科、麻醉科和檢驗(yàn)科。2011年，我院認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《JSPHA患者安全目標(biāo)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》，進(jìn)一步完善、落實(shí)相關(guān)制度和關(guān)鍵性措施，以保障患者安全為核心，加強(qiáng)安全監(jiān)管工作力度，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)將工作情況匯報(bào)如下：22一、醫(yī)療安全方面醫(yī)院先后邀請(qǐng)東南大學(xué)、蘇州大學(xué)等單位的專家、教授就“構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，切實(shí)防范醫(yī)療糾紛”、“腫瘤相關(guān)血栓防治指南”、“超級(jí)細(xì)菌與抗菌素合理使用”等做專題講座；重新修訂《醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度匯編》，經(jīng)常深入臨床一線檢查醫(yī)務(wù)人員核心制度掌握和執(zhí)行情況，及時(shí)進(jìn)行督促整改；開(kāi)展核心制度競(jìng)賽和百日醫(yī)療安全知識(shí)競(jìng)賽，在全院掀起注重醫(yī)療質(zhì)量和安全的熱潮。醫(yī)院制訂了胃癌、乳腺癌、胰腺癌、原發(fā)性肺癌、原發(fā)性肝癌診療規(guī)范，對(duì)胃癌、結(jié)腸癌、宮頸癌、肺癌等10個(gè)病種實(shí)施臨床路徑管理，有效地規(guī)范了腫瘤診治，提高了醫(yī)療質(zhì)量和效率。推行安全巡查與醫(yī)療預(yù)警報(bào)告制度，杜絕安全隱患。根據(jù)安全目標(biāo)評(píng)審細(xì)則的要求，2011年3月對(duì)我院《危急值報(bào)告制度》進(jìn)行了修訂，充實(shí)了相關(guān)內(nèi)容，修訂后的制度包含了危急值的定義、報(bào)告目的、報(bào)告程序和登記制度、質(zhì)控、危機(jī)值的報(bào)告范圍，新增了心電圖、影像科的危急值，進(jìn)一步保障了患者安全。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)病人安全核查制度，根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及科內(nèi)實(shí)際制訂“麻醉手術(shù)安全檢查流程”并嚴(yán)格貫徹落實(shí)。建立避光藥物、藥名相似、外觀相似、通用名相同不同廠家藥物目錄。建立鼓勵(lì)不良事件上報(bào)良性機(jī)制，認(rèn)真執(zhí)行重大護(hù)理過(guò)失行為和護(hù)理事故報(bào)告制度。使我院感染管理工作做到有法可依，有章可循。工作中加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)員工手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況督查考核，通過(guò)一系列措施使醫(yī)務(wù)員工手衛(wèi)生意識(shí)不斷增強(qiáng)、依從性不斷提高。醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類、杜絕混放，達(dá)3/4滿進(jìn)行有效封扎并掛放中文標(biāo)識(shí)及文字說(shuō)明。醫(yī)療廢物收集人員掌握針刺傷的處理等相關(guān)知識(shí)，按規(guī)定要求配備必要的防護(hù)用品并每年進(jìn)行健康體檢。在全面綜合監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)開(kāi)展血源性職業(yè)暴露、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)、ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作，使醫(yī)院感染發(fā)病率有逐年下降趨勢(shì)。高危藥品（如高濃度電解質(zhì)、細(xì)胞毒藥物等）不與其它類藥品混放，做到標(biāo)識(shí)特殊、醒目；對(duì)麻醉藥品、一類精神藥品落實(shí)“五專管理”，做到專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊(cè)、專8用處方、專用登記，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，認(rèn)真清點(diǎn)、確認(rèn)登記，保證賬物相符；加強(qiáng)空安瓿瓶及處方管理，使用后的空安瓿及時(shí)交返藥房，作廢的麻醉處方定期有藥劑科收回并銷毀，憑處方取用和補(bǔ)充；藥劑科派出責(zé)任藥師每月到各科室檢查基數(shù)藥品，填寫(xiě)定期檢查記錄，并由雙方簽字確認(rèn)。警示藥物的各使用部門(mén)及醫(yī)務(wù)人員在領(lǐng)取及使用前嚴(yán)加核對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可使用，并實(shí)行核發(fā)藥師、領(lǐng)藥護(hù)士雙簽字制度。邀請(qǐng)衛(wèi)生部合理應(yīng)用抗菌藥物檢測(cè)中心專家顧問(wèn)作專題培訓(xùn)，我院也9對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員作了兩次專題培訓(xùn)，考核合格方能取得相應(yīng)級(jí)別處方權(quán)。對(duì)醫(yī)護(hù)人員宣傳合理用藥相關(guān)知識(shí)，舉辦各類藥學(xué)講座。2011年，%，門(mén)診處方合格率96%，住院病歷甲級(jí)率97%，%，%，%，無(wú)菌%，無(wú)菌手術(shù)切口感染率為零，臨床診斷與病理診斷符合率100%，擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天。在上級(jí)黨委、政府和省市衛(wèi)生主管部門(mén)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，全院職工共同努力，以重點(diǎn)工作為龍頭，醫(yī)院離患者安全目標(biāo)更近了一步。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別唯一依據(jù)）。目標(biāo)二、提高用藥安全診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理。輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施。目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械。目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度 “危急值”報(bào)告制度?！拔＜敝怠眻?bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)。目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。、投訴的方式及途徑：第四篇：患者安全目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。3．在各關(guān)鍵流程中，均有對(duì)患者準(zhǔn)確性識(shí)別的具體措施、交接程序與記錄文件。2．有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品要嚴(yán)格管理。6．進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無(wú)配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。1．在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間要有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話通知醫(yī)囑或檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。1．臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院提供服務(wù)能力和對(duì)象，針對(duì)報(bào)告途徑、重點(diǎn)對(duì)象、報(bào)告題目等制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度。5．對(duì)所屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)。第二步，病區(qū)與手術(shù)室間交接核查：雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥。醫(yī)務(wù)人員在以下6種情況下必須洗手或進(jìn)行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進(jìn)行侵入性操作前；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人臟的身體部位轉(zhuǎn)到干凈的部位；直接接觸、接近病人的無(wú)生命物體（包括醫(yī)療器械）后。5．手術(shù)后的廢棄物處理，應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。3．護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配比合理（開(kāi)放床位與出勤護(hù)士比為1 ∶ ）。3．有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。3．醫(yī)院建立良好的醫(yī)院安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的方式，鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的具體案例。2．主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí)。一、指導(dǎo)思想以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十八大精神，牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以人為本，緊密結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，扎實(shí)開(kāi)展患者安全建設(shè)，確保廣大員工和患者的生命和財(cái)產(chǎn)安全，確保正常的醫(yī)療秩序和醫(yī)院的穩(wěn)定，為醫(yī)院的順利發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境。三、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組組 長(zhǎng)：劉俊清副組長(zhǎng)：張曉紅甘美波成 員：劉惠智曾宇肖仁泉周吉林曾艷娟楊妮何從芳辛姍何紅麗胡俊蘭鄧紹龍領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，曾宇兼任辦公室主任。五、主要內(nèi)容和要求加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確?；颊甙踩?。三是強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不定期舉行各級(jí)各類人員三基考核，將醫(yī)務(wù)人員的臨床理論知識(shí)水平和實(shí)際操作技能進(jìn)行綜合評(píng)定，并將考核結(jié)果與個(gè)人考核掛鉤，確保醫(yī)療技術(shù)人員自身技術(shù)素質(zhì)的不斷完善和更新，全面提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。依法妥善處置醫(yī)患糾紛，維護(hù)醫(yī)患切身利益。加強(qiáng)醫(yī)院治安防控體系建設(shè)，嚴(yán)厲打擊破壞醫(yī)療秩序、危害醫(yī)患關(guān)系的違法犯罪行為。各職能部門(mén)和各科室要緊緊圍繞開(kāi)展患者安全工作的主要任務(wù)，加強(qiáng)協(xié)作配合，共同推動(dòng)患者安全工作的深入開(kāi)展。還要加強(qiáng)消防安全日常性防控工作。（7）院辦室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要定期開(kāi)展醫(yī)療安全、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作。第二階段：全面啟動(dòng)，具體落實(shí)（2013年6月30日—2013年10 月30日）。七、工作措施患者安全工作是新形勢(shì)下加強(qiáng)社會(huì)治安綜合治理工作的重要組成部分。加強(qiáng)監(jiān)督，落實(shí)整改。二○一三年二月二十日?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)。第三階段：自查考核，總結(jié)驗(yàn)收（2013年11月）。六、活動(dòng)步驟開(kāi)展患者安全工作分三個(gè)階段進(jìn)行：第一階段：動(dòng)員部署，制訂方案（2013年6月15日—6月25）。（5）藥械、總務(wù)科要落實(shí)醫(yī)療器械采購(gòu)、使用與管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療器械的管理，加強(qiáng)壓力容器使用檢查及管理工作。（2）門(mén)診部和醫(yī)技科室要及時(shí)解決因醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)患矛盾等引發(fā)的醫(yī)患糾紛，依法保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，妥善處理好患方的合理訴求。總務(wù)科要完善醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所防盜竊、防扒竊、防火災(zāi)等各種安全防范設(shè)施，加強(qiáng)患者在院期間的安全管理，有效防止意外事故和突發(fā)事件對(duì)患者造成傷害，保護(hù)患者在就診期間的財(cái)產(chǎn)安全和生命安全。建立健全醫(yī)療服務(wù)社會(huì)監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制，暢通患者投訴舉報(bào)渠道，定期征求患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的意見(jiàn)，不斷提高患者的滿意度。五是藥劑科要落實(shí)藥品采購(gòu)、使用管理制度，并加強(qiáng)安全用藥管理，落實(shí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度，嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法。二是加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，對(duì)病案質(zhì)量實(shí)施全程監(jiān)控和管理。堅(jiān)持依靠醫(yī)務(wù)人員，依靠人民群眾，以醫(yī)患雙方滿意為目標(biāo)，把改善醫(yī)患關(guān)系、提供滿意服務(wù)貫穿患者安全工作的始終。深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，增進(jìn)廣大人民群眾身體健康，必須有一個(gè)安全、穩(wěn)定的內(nèi)、外部環(huán)境。4．公開(kāi)本院接待患者投訴的主管部門(mén)、投訴的方式及途徑。十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。1．醫(yī)院要積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件，有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的制度與機(jī)制。1．建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序。1．建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序。3．使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械（器具、耗材）。六、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的基本要求。建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與“三部曲”程序，設(shè)立確認(rèn)記錄文件。3．“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)的急危重癥患者。3．在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。8．藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。4．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，且有簽字證明。二、提高用藥安全。在標(biāo)本采集、給藥或輸血等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)）。，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí)?！夺t(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng)?！拔＜敝怠眻?bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)的急危重癥患者。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵