【正文】 與細(xì)則》中所述各種意外事件的防范制度健全規(guī)范（7分）自評得分：4 健全規(guī)范 □ 不健全不規(guī)范√ 防范措施落實、警示標(biāo)識醒目（8分）自評得分：8 落實√ 不落實□ 醒目√ 不醒目□462有處理意外事件的應(yīng)急預(yù)案并能及時有效啟動（6分）自評得分：6 有預(yù)案√ 無預(yù)案□能及時有效啟動√ 啟動不及時□ 相關(guān)人員對預(yù)案熟悉（4分）自評得分：4 熟悉√ 不熟悉□ 不知道預(yù)案□47醫(yī)院有細(xì)菌性與化學(xué)性食物中毒防范制度和應(yīng)急預(yù)案（7分）自評得分：7 有制度 √ 無制度□有預(yù)案 √ 無預(yù)案□ 有措施并落實（8分）自評得分：7 有措施 √ 無措施□落實好√ 落實不好□ 未落實 □ （40分）51醫(yī)院建有心理安全維護(hù)責(zé)任機(jī)制（8分）自評得分：8 有 √ 無 □ 患者心理安全責(zé)任人有職責(zé)要求，并熟悉內(nèi)容（7分）自評得分：5 有職責(zé)要求√ 無職責(zé)要求□ 熟悉能履行√ 不熟悉履行不好□52能為患者在診療全過程中提供溝通并有記錄（5分）自評得分：5 能√ 不能□有記錄 √ 記錄不全□ 無記錄□溝通有效，醫(yī)患雙方能理解配合（5分）自評得分：5 配合√ 配合不夠□ 不能配合□53醫(yī)院院內(nèi)環(huán)境無噪音及從業(yè)人員言行對患者的不良刺激（10分）自評得分：5 噪音 無□ 偶有√ 常有□ 不良刺激 無□ 偶有√ 常有□ 患者因環(huán)境或醫(yī)護(hù)人員而造成的不良情緒（5分）自評得分：4無□ 偶有√ 常有□四．主動報告醫(yī)療隱患與不良事件，鼓勵患方參與醫(yī)療安全（130分）1．建有醫(yī)療隱患、醫(yī)療不良事件報告與分析處理機(jī)制（40分）1—1醫(yī)院有醫(yī)療隱患報告制度（5分）自評得分：5 有√ 無□醫(yī)院有醫(yī)療不良事件報告制度（5分）自評得分：5 有 √ 無□12發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療隱患、醫(yī)療不良事件能做到及時報告并有記錄（15分）自評得分：15能√ 不及時□ 未報告□ 有記錄√ 記錄不全□ 無記錄□ 13能做到及時分析處理醫(yī)療隱患信息（5分）自評得分：5 能√ 不及時□ 未做到□能從醫(yī)院管理、運行機(jī)制、規(guī)章制度方面進(jìn)行有針對性地改進(jìn)（5分自評得分：5 能□ 改進(jìn)不力□ 無改進(jìn)□全年能提供2例以上典型案例（5分）自評得分：5 能√ 提供2例以下□ 不能□ 21．鼓勵主動報告醫(yī)療隱患、醫(yī)療不良事件（40分）、提出改進(jìn)建議并被醫(yī)院采納和必要時給予獎勵（10分）自評得分：5有改進(jìn)建議被采納 □ 尚無改進(jìn)建議被采納 √已給予獎勵□ 暫未給予獎勵√212有鼓勵報告醫(yī)療不良事件的機(jī)制，并落實對主動報告責(zé)任人落實減輕或不予處罰措施（5分）自評得分：5 有機(jī)制√ 無機(jī)制□ 已落實√ 未落實□213無隱瞞重大醫(yī)療不良事件，對隱瞞不報者予以處理（10分）自評得分： 10 無√ 有□隱瞞不報已處理√ 尚未處理□22建立具有保密性能、非懲罰性醫(yī)療不良事件信息報告系統(tǒng)且運行正常（10分）自評得分：10建有報告系統(tǒng) √ 無報告系統(tǒng)□ 系統(tǒng)運行正常 √ 運行尚不正?！?3主動向省及全國非懲罰性醫(yī)療不良事件信息報告系統(tǒng)報告醫(yī)療不良事件，無漏報、瞞報（5分）自評得分：5 無漏、瞞報√ 有漏、瞞報□ （家屬）參與醫(yī)療安全（50分）31能主動邀請患者在手術(shù)、有創(chuàng)操作、特殊治療前做好溝通并有記錄（15分）自評得分：15 能√ 部分能□ 不能□32能夠做到鼓勵患者（家屬）提供有關(guān)病情的真實信息，歡迎提出意見、建議和疑問（15分）自評得分15 能夠做到√ 部分做到□ 暫未做到□33醫(yī)院能公開本院患者投訴的主管部門、投訴方式及途徑（10分）自評得分：10 已公開√ 未全公開□ 未公開□對投訴能認(rèn)真對待與及時處理、反饋，并有記錄（10分）自評得分：10及時處理反饋√ 未及時處理反饋□有記錄√ 記錄不全□ 未記錄□ 自評得分：第一部分： 144分 第二部分：330分 第三部分： 348分 第四部分：125分 總計得分：947分C．申請真實性聲明本人承諾上述申請資料真實有效。法定代表人（簽字）顧銳新單位公章第二篇：患者安全目標(biāo)現(xiàn)場評估匯報材料南通市腫瘤醫(yī)院患者安全目標(biāo)現(xiàn)場評估匯報材料(2012年3月7日)南通市腫瘤醫(yī)院，是集醫(yī)、教、研于一體的三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，由南院和北院兩部分組成，院址分別位于南通市主城區(qū)和通州區(qū)平潮鎮(zhèn)。通過強(qiáng)化交接班制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難重危病人討論制度、會診制度、術(shù)前討論制度等，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。醫(yī)務(wù)科每日安排一人值班，深入病區(qū)一線，發(fā)現(xiàn)安全隱患，加強(qiáng)與臨床一線的溝通。二、護(hù)理安全方面醫(yī)院健全并落實各項護(hù)理工作制度，完善患者識別、腕帶識別、關(guān)鍵流程識別、手術(shù)核查、病區(qū)藥品管理等二十六項制度，認(rèn)真落實基礎(chǔ)護(hù)理，體現(xiàn)人性化服務(wù)；強(qiáng)化標(biāo)示管理，對手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的患者在診療時使用“腕帶”作為識別標(biāo)識，各種引流管、各類輸入導(dǎo)管標(biāo)識明確醒目，全院統(tǒng)一；加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，4特別在采血、給藥、輸液、輸血各個環(huán)節(jié)方面；加強(qiáng)對重點部門（手術(shù)室、供應(yīng)室、ICU、急診室等）、重點環(huán)節(jié)（術(shù)前等）、重點人員（疑難、危重病人）的護(hù)理管理。密切5注意病人心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)有自殺傾向病人，及時心理疏導(dǎo)，并與家屬及管床醫(yī)生溝通。感染管理科定期與不定期進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員無菌操作督查，尤其加強(qiáng)對重點科室、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點人群的無菌操作的落實并實時反饋與定期質(zhì)量分析反饋，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。規(guī)范開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并控制醫(yī)院感染暴發(fā)。針對因藥名相似、藥品外觀相似、通用名相同的不同廠家的藥品、同一藥物的不同制劑規(guī)格等，易引起誤用風(fēng)險的情況，依據(jù)本院臨床實際和其他醫(yī)院用藥過程中出現(xiàn)誤用風(fēng)險的實例，制定并公布本院易出現(xiàn)誤用風(fēng)險的藥物目錄。定期書寫藥歷，臨床藥師在藥歷的收集中側(cè)重于典型病歷，通過藥歷追蹤記錄、系統(tǒng)分析、及時總結(jié)，掌握抗菌藥物抗菌譜、代謝、不良反應(yīng)、相互作用、不合理應(yīng)用等資源，為參與確定患者用藥方案提供重要參考依據(jù)。醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)院安全是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題，是一個不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的漫長過程。（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施。臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時。二、提高用藥安全。8．藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。3．“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。六、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的基本要求。1．建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度和程序。1．醫(yī)院要積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動報告不良事件，有鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告的制度與機(jī)制。4．公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。堅持依靠醫(yī)務(wù)人員，依靠人民群眾，以醫(yī)患雙方滿意為目標(biāo)，把改善醫(yī)患關(guān)系、提供滿意服務(wù)貫穿患者安全工作的始終。五是藥劑科要落實藥品采購、使用管理制度，并加強(qiáng)安全用藥管理，落實藥品不良反應(yīng)監(jiān)測制度，嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法?？倓?wù)科要完善醫(yī)療服務(wù)場所防盜竊、防扒竊、防火災(zāi)等各種安全防范設(shè)施，加強(qiáng)患者在院期間的安全管理，有效防止意外事故和突發(fā)事件對患者造成傷害，保護(hù)患者在就診期間的財產(chǎn)安全和生命安全。（5）藥械、總務(wù)科要落實醫(yī)療器械采購、使用與管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療器械的管理，加強(qiáng)壓力容器使用檢查及管理工作。第三階段：自查考核，總結(jié)驗收（2013年11月）?？偨Y(jié)經(jīng)驗，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)監(jiān)督，落實整改。第二階段：全面啟動，具體落實（2013年6月30日—2013年10 月30日）。還要加強(qiáng)消防安全日常性防控工作。加強(qiáng)醫(yī)院治安防控體系建設(shè)，嚴(yán)厲打擊破壞醫(yī)療秩序、危害醫(yī)患關(guān)系的違法犯罪行為。三是強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不定期舉行各級各類人員三基考核，將醫(yī)務(wù)人員的臨床理論知識水平和實際操作技能進(jìn)行綜合評定，并將考核結(jié)果與個人考核掛鉤，確保醫(yī)療技術(shù)人員自身技術(shù)素質(zhì)的不斷完善和更新，全面提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。三、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組組 長：劉俊清副組長：張曉紅甘美波成 員：劉惠智曾宇肖仁泉周吉林曾艷娟楊妮何從芳辛姍何紅麗胡俊蘭鄧紹龍領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，曾宇兼任辦公室主任。2．主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時。3．有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實施措施。5．手術(shù)后的廢棄物處理，應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。第二步，病區(qū)與手術(shù)室間交接核查：雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥。1．臨床實驗室應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院提供服務(wù)能力和對象，針對報告途徑、重點對象、報告題目等制定出適合本單位的“危急值”報告制度。6．進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。3．在各關(guān)鍵流程中，均有對患者準(zhǔn)確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。，從醫(yī)院管理體系、運行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)?！拔＜敝怠眻蟾娴捻椖繉嵭袊?yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實。使用合格的無菌醫(yī)療器械。目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤，表明該手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據(jù)）。2011年，%，門診處方合格率96%，住院病歷甲級率97%，%，%，%，無菌%，無菌手術(shù)切口感染率為零，臨床診斷與病理診斷符合率100%，擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天。邀請衛(wèi)生部合理應(yīng)用抗菌藥物檢測中心專家顧問作專題培訓(xùn)，我院也9對全院醫(yī)務(wù)人員作了兩次專題培訓(xùn)，考核合格方能取得相應(yīng)級別處方權(quán)。高危藥品（如高濃度電解質(zhì)、細(xì)胞毒藥物等）不與其它類藥品混放，做到標(biāo)識特殊、醒目；對麻醉藥品、一類精神藥品落實“五專管理”，做到專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專8用處方、專用登記，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，認(rèn)真清點、確認(rèn)登記，保證賬物相符；加強(qiáng)空安瓿瓶及處方管理，使用后的空安瓿及時交返藥房，作廢的麻醉處方定期有藥劑科收回并銷毀，憑處方取用和補(bǔ)充；藥劑科派出責(zé)任藥師每月到各科室檢查基數(shù)藥品，填寫定期檢查記錄，并由雙方簽字確認(rèn)。醫(yī)療廢物收集人員掌握針刺傷的處理等相關(guān)知識，按規(guī)定要求配備必要的防護(hù)用品并每年進(jìn)行健康體檢。工作中加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)員工手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況督查考核，通過一系列措施使醫(yī)務(wù)員工手衛(wèi)生意識不斷增強(qiáng)、依從性不斷提高。建立鼓勵不良事件上報良性機(jī)制，認(rèn)真執(zhí)行重大護(hù)理過失行為和護(hù)理事故報告制度。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)病人安全核查制度，根據(jù)實踐經(jīng)驗及科內(nèi)實際制訂“麻醉手術(shù)安全檢查流程”并嚴(yán)格貫徹落實。推行安全巡查與醫(yī)療預(yù)警報告制度，杜絕安全隱患。2011年，我院認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《JSPHA患者安全目標(biāo)評估標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》，進(jìn)一步完善、落實相關(guān)制度和關(guān)鍵性措施，以保障患者安全為核心，加強(qiáng)安全監(jiān)管