【正文】 評(píng)得分：10 已建立制度 √ 未建立制度 □已落實(shí) √ 部分落實(shí) □ 未落實(shí) □對(duì)開(kāi)展各類診療操作人員資質(zhì)、場(chǎng)地、設(shè)備等有明確要求并嚴(yán)格執(zhí)行（10分）自評(píng)得分：8有明確要求□ 部分有明確要求√ 無(wú)明確要求□ 能嚴(yán)格執(zhí)行√ 部分能執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ （12分）自評(píng)得分：12 有√ 不全□ 無(wú)□操作人員對(duì)常規(guī)及規(guī)程能夠熟知（8分）自評(píng)得分：8 能√ 部分能□ 不能□能按常規(guī)、規(guī)程執(zhí)行（10分）自評(píng)得分：10 能√ 部分能□ 不能□二、努力提高檢查、用藥的安全性（350分）“危急值”報(bào)告制（90分）111．臨床實(shí)驗(yàn)室制定有適合本院的“危急值”報(bào)告制度（5分）自評(píng)得分：5 有√ 無(wú)□符合《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》要求 內(nèi)容完整（5分）自評(píng)得分：5 符合√ 基本符合□不符合□112開(kāi)展項(xiàng)目及各項(xiàng)目數(shù)值范圍的確定、增減與更改符合《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》要求，有領(lǐng)導(dǎo)和部門協(xié)調(diào)會(huì)議記錄（5分）自評(píng)得分：5 有√ 不全□ 無(wú)□ 有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審定意見(jiàn)（3分）自評(píng)得分：3 有√ 不全□ 無(wú)□開(kāi)展項(xiàng)目及各項(xiàng)目數(shù)值范圍由實(shí)驗(yàn)室初定（2分）自評(píng)得分：2 是√ 不是□113“危急值”項(xiàng)目能滿足本院相關(guān)科室急、危、重癥患者臨床需求（10分）自評(píng)得分：7急診 能√ 不能□ 手術(shù) 能√ 不能□ 病區(qū) 能√ 不能□ 各類重癥監(jiān)護(hù)病房 能□ 不能□《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中要求規(guī)定項(xiàng)目全部開(kāi)展（5分）自評(píng)得分：3 全部開(kāi)展□ 未全部開(kāi)展√ 未開(kāi)展□114屬危急值報(bào)告的項(xiàng)目，實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，質(zhì)控核查制度完整（10分）自評(píng)得分：10完整√ 不完整□操作過(guò)程符合規(guī)定（5分）自評(píng)得分：5 符合√ 不符合□115有《危急值報(bào)告登記表（簿）》（5分）自評(píng)得分：5 有√ 無(wú)□確認(rèn)“危急值”后，應(yīng)立即電話通知臨床，盡快發(fā)出報(bào)告，并及時(shí)規(guī)范記錄（5分）自評(píng)得分：5規(guī)范√ 不規(guī)范□12抽查3個(gè)科室，（30分，1個(gè)科室開(kāi)展5分、符合要求5分）自評(píng)得分：25已開(kāi)展科室 3個(gè)√ 2個(gè)□ 1個(gè)□ 無(wú)□ 符合要求科室 3個(gè)□ 2個(gè)√ 1個(gè)□ 無(wú)□ （60分）21臨床及各醫(yī)技科室對(duì)患者意外情況現(xiàn)場(chǎng)自行處置及時(shí)，措施正確。全年利用會(huì)診中心平臺(tái)會(huì)診病人1271人次。層層督查護(hù)理人員核心制度、健康教育、護(hù)理質(zhì)控落實(shí)情況；不定期抽查護(hù)士對(duì)職責(zé)知曉度，調(diào)查病人滿意度。醫(yī)療廢物嚴(yán)格交接，產(chǎn)生地與暫存地臺(tái)帳相符，暫存地帳目與集中處置單位帳目相符。審方過(guò)程中發(fā)現(xiàn)注射劑之間有配伍禁忌時(shí)，及時(shí)與醫(yī)生溝通，由醫(yī)生更改醫(yī)囑，并對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題做詳細(xì)記錄，定期總結(jié)，并對(duì)有關(guān)問(wèn)題針對(duì)性反饋給相關(guān)科室，通過(guò)多部門密切溝通合作，保證患者用藥的安全、有效、及時(shí)。第三篇：患者安全目標(biāo)患者安全目標(biāo)目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 。士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查?！拔＜敝怠眻?bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。在標(biāo)本采集、給藥或輸血等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)）。3．在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。3．使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械（器具、耗材）。十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。二是加強(qiáng)醫(yī)療文書質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范》，對(duì)病案質(zhì)量實(shí)施全程監(jiān)控和管理。（2）門診部和醫(yī)技科室要及時(shí)解決因醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)患矛盾等引發(fā)的醫(yī)患糾紛，依法保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，妥善處理好患方的合理訴求。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)。七、工作措施患者安全工作是新形勢(shì)下加強(qiáng)社會(huì)治安綜合治理工作的重要組成部分。各職能部門和各科室要緊緊圍繞開(kāi)展患者安全工作的主要任務(wù)，加強(qiáng)協(xié)作配合，共同推動(dòng)患者安全工作的深入開(kāi)展。五、主要內(nèi)容和要求加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保患者安全。3．醫(yī)院建立良好的醫(yī)院安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的方式，鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的具體案例。醫(yī)務(wù)人員在以下6種情況下必須洗手或進(jìn)行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進(jìn)行侵入性操作前；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人臟的身體部位轉(zhuǎn)到干凈的部位；直接接觸、接近病人的無(wú)生命物體（包括醫(yī)療器械）后。1．在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間要有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話通知醫(yī)囑或檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。、投訴的方式及途徑：第四篇：患者安全目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度 “危急值”報(bào)告制度。目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。在上級(jí)黨委、政府和省市衛(wèi)生主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，全院職工共同努力，以重點(diǎn)工作為龍頭，醫(yī)院離患者安全目標(biāo)更近了一步。警示藥物的各使用部門及醫(yī)務(wù)人員在領(lǐng)取及使用前嚴(yán)加核對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可使用，并實(shí)行核發(fā)藥師、領(lǐng)藥護(hù)士雙簽字制度。醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類、杜絕混放，達(dá)3/4滿進(jìn)行有效封扎并掛放中文標(biāo)識(shí)及文字說(shuō)明。建立避光藥物、藥名相似、外觀相似、通用名相同不同廠家藥物目錄。醫(yī)院制訂了胃癌、乳腺癌、胰腺癌、原發(fā)性肺癌、原發(fā)性肝癌診療規(guī)范，對(duì)胃癌、結(jié)腸癌、宮頸癌、肺癌等10個(gè)病種實(shí)施臨床路徑管理，有效地規(guī)范了腫瘤診治，提高了醫(yī)療質(zhì)量和效率。抽查3個(gè)科室（30分，1個(gè)科室能現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)正確處置10分）自評(píng)得分：20 能及時(shí)正確處置科室 3個(gè)□ 2個(gè)√ 1個(gè)□ 無(wú)□ 22各臨床、醫(yī)技科室備有必要的搶救器材和藥品，抽查2個(gè)科室（10分，1個(gè)科室配備并符合要求5分）自評(píng)得分：10已配備科室 2個(gè)√ 1個(gè)□ 無(wú)□ 符合要求科室 2個(gè)√ 1個(gè)□ 無(wú)□23臨床、醫(yī)技人員熟悉意外急救知識(shí)；全院人人掌握心跳、呼吸驟停識(shí)別和徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。專家會(huì)診中心在市局召開(kāi)的“三好一滿意”系列活動(dòng)之“滿意在會(huì)診、滿意在醫(yī)技”現(xiàn)場(chǎng)交流會(huì)中得到2領(lǐng)導(dǎo)及專家的肯定，同時(shí)也被作為南通市兩大體系建設(shè)品牌向全市推薦。在護(hù)理活動(dòng)中將患者的治療目的、意義、護(hù)理措施、侵襲性護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或家屬，及時(shí)解答其咨詢，注意說(shuō)話方式，講究語(yǔ)言藝術(shù)，避免對(duì)患者產(chǎn)生不良刺激。醫(yī)療廢物暫存地嚴(yán)格管理，按規(guī)定每天對(duì)暫存處、運(yùn)送車輛工具等進(jìn)行消毒。開(kāi)展抗菌藥物專項(xiàng)整治，建立長(zhǎng)效管理機(jī)制。健全與完善各科室（部門）患者身份識(shí)別制度?！拔＜敝怠被蚱渌匾臋z驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。3.“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。2．在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。四、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。4．有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。1．針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方理解與選擇診療方案。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn), 以落實(shí)獎(jiǎng)懲機(jī)制，確保獎(jiǎng)懲到位。（3）院辦室、總務(wù)科要加強(qiáng)與公安機(jī)關(guān)的聯(lián)系，取得支持和配合，針對(duì)醫(yī)院存在的突出治安問(wèn)題，如酗酒鬧事、威脅傷人、盜竊財(cái)物等違法行為的現(xiàn)象，適時(shí)開(kāi)展治安專項(xiàng)整治行動(dòng)，以利于嚴(yán)厲打擊侵害醫(yī)護(hù)人員、患者人身財(cái)產(chǎn)安全和擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的各類違法犯罪活動(dòng)。各科室要在醫(yī)院患者安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真履行職責(zé)，分工協(xié)作，相互配合，齊抓共管。由領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)牽頭，副組長(zhǎng)及成員各負(fù)其職，對(duì)分管工作進(jìn)行自查考核，形成書面報(bào)告，醫(yī)院辦公室對(duì)全院患者安全目標(biāo)創(chuàng)建工作進(jìn)行總結(jié)，做好迎接上級(jí)有關(guān)部門的考評(píng)驗(yàn)收。建立齊抓共管機(jī)制，切實(shí)維護(hù)醫(yī)院的穩(wěn)定。通過(guò)廣泛開(kāi)展患者安全工作，使我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明顯提高，醫(yī)院內(nèi)部治安事件和安全隱患明顯減少，醫(yī)院治安防控能力明顯增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系更加和諧，醫(yī)患糾紛調(diào)處機(jī)制逐步完善，并努力形成平安醫(yī)院建設(shè)長(zhǎng)效機(jī)制，為創(chuàng)造安全有序的診療環(huán)境，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，確保醫(yī)院不發(fā)生重大刑事案件及治安案件、重大消防安全責(zé)任事故、重大安全生產(chǎn)事故、重大醫(yī)療事故、重大群體性事件、重大職務(wù)犯罪等。2．積極參加中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)自愿、非處罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)。1．貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。合理使用抗菌藥物。下一步我院開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量與患者安全工作的幾點(diǎn)思路是：一是強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，注重基礎(chǔ)和細(xì)節(jié)，保障患者安全； 二是倡導(dǎo)缺陷點(diǎn)評(píng)文化，建立健全醫(yī)療不良事件通報(bào)系統(tǒng)；三是實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全問(wèn)責(zé)制。藥房對(duì)有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥物按要求擺放，并用不同顏色標(biāo)簽提示，防止藥學(xué)人員取用過(guò)程中混淆。醫(yī)療廢物管理堅(jiān)持常抓不懈，每年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療廢物收集人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并考試，要求全院職工根據(jù)各自職責(zé)，做好醫(yī)療廢物處置工作。檢查手術(shù)室、急診室、ICU臺(tái)帳、流程、操作常規(guī)，完善急診與病房、手術(shù)室、ICU之間流程管理、交接規(guī)范與文書記錄，根據(jù)感染管理要求，完善手術(shù)室與供應(yīng)室工作流程，全院物品集中清洗、消毒、供應(yīng)；加強(qiáng)對(duì)搶救器材、物品、藥品管理，病區(qū)的特殊藥品除必須單獨(dú)存放外且有醒目的標(biāo)志。加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練考核，在省“三基”理論考試中獲全省三級(jí)?？漆t(yī)院第二名。隨機(jī)提問(wèn)及/或現(xiàn)場(chǎng)操作考核2人（20分，每合格1人10分）自評(píng)得分：20合格 2人√ 1人□ 無(wú)□ （30分）31緊急搶救時(shí)，對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士須向醫(yī)生復(fù)述（5分）自評(píng)得分：5 做到√ 未完全做到□ 未做到□對(duì)超常規(guī)用藥，須實(shí)施雙重檢查后執(zhí)行（5分）自評(píng)得分：5 做到√ 未完全做到□ 未做到□緊急搶救,對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士向醫(yī)生復(fù)述經(jīng)確認(rèn)并執(zhí)行后，須立即準(zhǔn)確記錄（5分）自評(píng)得分：5 做到√ 未完全做到□ 未做到□接獲口頭或電話通知的危急值或其他重要檢查結(jié)果，須經(jīng)復(fù)述并被對(duì)方確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用（5分）自評(píng)得分：5 做到√ 未完全做到□ 未做到□ 接獲者必須規(guī)范、完整地記錄患者姓名、性別、年齡、床號(hào)等信息與檢查結(jié)果和報(bào)告人姓名、科室及報(bào)告時(shí)間（10分）自評(píng)得分：10 做到√ 未完全做到□ 未做到□ （170分）411各科室、病區(qū)及部門均有相應(yīng)藥品管理規(guī)定或規(guī)范（2分）自評(píng)得分：2 都有 √ 部分有□ 無(wú) □能嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定和規(guī)范，做到定人負(fù)責(zé)、定量管理、定位放置、定期檢查；并記錄（3分）自評(píng)得分：3做到√ 未完全做到□ 未做到□412注射、內(nèi)服、外用藥、消毒劑等嚴(yán)格分開(kāi)，按要求分類放置（4分）自評(píng)得分：4 做到√ 未完全做到□ 未做到□各類藥品標(biāo)志醒目（3分）自評(píng)得分：3 做到√ 未完全做到□ 未做到□ 標(biāo)志全院規(guī)范統(tǒng)一（3分）自評(píng)得分：3 做到√ 未完全做到□ 未做到□413高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化藥等高危藥品單獨(dú)