【正文】 科室，（30分，1個(gè)科室開(kāi)展5分、符合要求5分）自評(píng)得分：25已開(kāi)展科室 3個(gè)√ 2個(gè)□ 1個(gè)□ 無(wú)□ 符合要求科室 3個(gè)□ 2個(gè)√ 1個(gè)□ 無(wú)□ （60分）21臨床及各醫(yī)技科室對(duì)患者意外情況現(xiàn)場(chǎng)自行處置及時(shí)，措施正確。抽查3個(gè)科室（30分，1個(gè)科室能現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)正確處置10分）自評(píng)得分：20 能及時(shí)正確處置科室 3個(gè)□ 2個(gè)√ 1個(gè)□ 無(wú)□ 22各臨床、醫(yī)技科室備有必要的搶救器材和藥品，抽查2個(gè)科室（10分，1個(gè)科室配備并符合要求5分）自評(píng)得分：10已配備科室 2個(gè)√ 1個(gè)□ 無(wú)□ 符合要求科室 2個(gè)√ 1個(gè)□ 無(wú)□23臨床、醫(yī)技人員熟悉意外急救知識(shí)；全院人人掌握心跳、呼吸驟停識(shí)別和徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。隨機(jī)提問(wèn)及/或現(xiàn)場(chǎng)操作考核2人（20分，每合格1人10分）自評(píng)得分：20合格 2人√ 1人□ 無(wú)□ （30分）31緊急搶救時(shí)，對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士須向醫(yī)生復(fù)述（5分）自評(píng)得分：5 做到√ 未完全做到□ 未做到□對(duì)超常規(guī)用藥，須實(shí)施雙重檢查后執(zhí)行（5分）自評(píng)得分：5 做到√ 未完全做到□ 未做到□緊急搶救,對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士向醫(yī)生復(fù)述經(jīng)確認(rèn)并執(zhí)行后，須立即準(zhǔn)確記錄（5分）自評(píng)得分：5 做到√ 未完全做到□ 未做到□接獲口頭或電話(huà)通知的危急值或其他重要檢查結(jié)果，須經(jīng)復(fù)述并被對(duì)方確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用（5分）自評(píng)得分：5 做到√ 未完全做到□ 未做到□ 接獲者必須規(guī)范、完整地記錄患者姓名、性別、年齡、床號(hào)等信息與檢查結(jié)果和報(bào)告人姓名、科室及報(bào)告時(shí)間（10分）自評(píng)得分：10 做到√ 未完全做到□ 未做到□ （170分）411各科室、病區(qū)及部門(mén)均有相應(yīng)藥品管理規(guī)定或規(guī)范（2分）自評(píng)得分：2 都有 √ 部分有□ 無(wú) □能?chē)?yán)格執(zhí)行規(guī)定和規(guī)范，做到定人負(fù)責(zé)、定量管理、定位放置、定期檢查；并記錄（3分）自評(píng)得分：3做到√ 未完全做到□ 未做到□412注射、內(nèi)服、外用藥、消毒劑等嚴(yán)格分開(kāi)，按要求分類(lèi)放置（4分）自評(píng)得分：4 做到√ 未完全做到□ 未做到□各類(lèi)藥品標(biāo)志醒目（3分）自評(píng)得分：3 做到√ 未完全做到□ 未做到□ 標(biāo)志全院規(guī)范統(tǒng)一（3分）自評(píng)得分：3 做到√ 未完全做到□ 未做到□413高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化藥等高危藥品單獨(dú)放置并規(guī)范（3分）自評(píng)得分：3 做到√ 未完全做到□ 未做到□高危藥品做到標(biāo)志特殊、醒目（2分）自評(píng)得分：2 標(biāo)志醒目√ 標(biāo)志不醒目□414毒劇、精神、麻醉藥品的管理符合相應(yīng)的法律法規(guī)（5分）自評(píng)得分：5 符合√ 未完全符合□ 不符合□毒劇、精神、麻醉藥品存放符合規(guī)定要求（3分）自評(píng)得分：3 符合√ 未完全符合□ 不符合□毒劇、精神、麻醉藥品處方取藥符合規(guī)章（2分）自評(píng)得分：2 符合√ 未完全符合□ 不符合□421 醫(yī)院有易出現(xiàn)誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥物名錄（5分）自評(píng)得分：5 有√ 無(wú)□422有《誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥物管理制度（或規(guī)范）》；（5分）自評(píng)得分：5 有√ 無(wú)□423有落實(shí)上述制度或規(guī)范的措施（3分）自評(píng)得分：3 有√ 無(wú)□有落實(shí)上述制度或規(guī)范的情況反饋（2分）自評(píng)得分：2 有反饋√ 反饋不全□ 未反饋□431所有對(duì)處方或用藥醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄與執(zhí)行人員對(duì)轉(zhuǎn)抄或執(zhí)行的核對(duì)程序熟悉（2分）自評(píng)得分：2熟悉√ 不熟悉□嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)程序并有記錄（3分）自評(píng)得分：2 嚴(yán)格執(zhí)行√ 執(zhí)行不好□ 未執(zhí)行□ 有記錄 □ 記錄不全√ 未記錄□431轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行者轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行后簽字及時(shí)（3分）自評(píng)得分：3 及時(shí) √ 不及時(shí)□ 未簽字□簽字須規(guī)范（2分）自評(píng)得分：2 規(guī)范 √ 不規(guī)范 □441相關(guān)科室、部門(mén)有藥物配伍禁忌資料（3分）自評(píng)得分：3 都有√ 部分有□ 無(wú)□全院“注射藥物配伍禁忌資料”式樣統(tǒng)一、配備齊全。自評(píng)得分： 式樣統(tǒng)一√ 式樣未統(tǒng)一□ 配備齊全√ 配備不齊全□ 442杜絕注射藥物配伍禁忌的措施有力，（3分）自評(píng)得分：3 措施有力√ 措施不力□ 無(wú)措施□措施嚴(yán)格執(zhí)行并有記錄（2分）自評(píng)得分：2 嚴(yán)格執(zhí)行√ 執(zhí)行不好□ 未執(zhí)行□ 有記錄 √ 記錄不全□ 未記錄□443全院無(wú)配伍禁忌的注射藥物醫(yī)囑（或處方）（3分）自評(píng)得分：3 無(wú)√ 有□無(wú)執(zhí)行配伍禁忌事件（2分）自評(píng)得分：2 無(wú)√ 有□451能?chē)?yán)格掌握輸液、輸血適應(yīng)癥（10分）自評(píng)得分：10 能√ 不能□452有輸液、輸血操作規(guī)范、安全管理制度（5分）自評(píng)得分：5 有√ 無(wú)□嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范與制度（5分）自評(píng)得分：5 能?chē)?yán)格執(zhí)行 √ 執(zhí)行不嚴(yán)格□未執(zhí)行□453有輸液、輸血反應(yīng)和并發(fā)癥登記報(bào)告制度（3分）自評(píng)得分：3 有√ 無(wú)□執(zhí)行制度并有記錄（2分）自評(píng)得分：2 有記錄 √ 記錄不全 □ 454有預(yù)防和處理輸液、輸血反應(yīng)和并發(fā)癥措施（3分）自評(píng)得分：3 有√ 無(wú)□措施落實(shí)到位、處理及時(shí)、正確并有記錄（2分）自評(píng)得分：2 落實(shí) √ 未落實(shí)□ 有記錄√ 無(wú)記錄□461醫(yī)護(hù)人員能識(shí)別、界定藥物不良反應(yīng)、概念清晰（2分）自評(píng)得分：2 能識(shí)別界定 √識(shí)別界定概念欠清 □ 識(shí)別界定能力差 □有應(yīng)急處理不良反應(yīng)能力（3分）自評(píng)得分：2 有□ 不強(qiáng)√ 無(wú)□462 各病區(qū)有需重點(diǎn)觀察不良反應(yīng)藥物名錄并經(jīng)有關(guān)部門(mén)認(rèn)定（5分）自評(píng)得分：5有√ 無(wú) □ 經(jīng)認(rèn)定□ 未經(jīng)認(rèn)定□463有藥物不良反應(yīng)觀察、報(bào)告制度及程序（10分）自評(píng)得分：10 有√ 無(wú)□有報(bào)告、處理記錄，記錄完整規(guī)范（10分）自評(píng)得分：10 有√ 無(wú)□ 完整規(guī)范 □ 不完整不規(guī)范 □、藥品安全信息、藥品不良反應(yīng)的咨詢(xún)服務(wù)與指導(dǎo)（5分）自評(píng)得分：5 已開(kāi)展√ 部分開(kāi)展□ 未開(kāi)展□服務(wù)與指導(dǎo)形式多樣（5分）自評(píng)得分：5 形式多樣√ 形式較單一□481臨床醫(yī)師、藥師對(duì)《江蘇省抗感染藥物使用規(guī)范》等相應(yīng)行政規(guī)章熟悉（4分）自評(píng)得分：4 熟悉 √ 較熟悉 □ 不熟悉□ 能?chē)?yán)格執(zhí)行上述相關(guān)規(guī)章（4分）自評(píng)得分：4 能√ 部分能□ 不能□ 482 醫(yī)院無(wú)越權(quán)使用抗菌藥物現(xiàn)象（4分）自評(píng)得分：4 無(wú)√ 有□483 預(yù)防性用藥不超過(guò)72小時(shí)（4分）自評(píng)得分：4 不超過(guò)√ 超過(guò)□484 病原學(xué)檢測(cè)送檢率三級(jí)醫(yī)院＞80%；二級(jí)醫(yī)院＞60%（4分）自評(píng)得分：4符合√ 不符合□49醫(yī)院簡(jiǎn)易（方便）門(mén)診醫(yī)師資質(zhì)符合規(guī)定（5分）自評(píng)得分：5 符合√ 不符合□簡(jiǎn)易門(mén)診開(kāi)具處方要求有文字規(guī)定并公示（5分）自評(píng)得分：5 有文字規(guī)定√ 無(wú)文字規(guī)定□ 已公示 □ 未公示 □三、嚴(yán)防意外受傷及其他醫(yī)源性損害（360分）1．防范與減少患者跌倒事件發(fā)生（80分）、兒童、孕婦、殘疾人提供《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中要求規(guī)定的相關(guān)服務(wù)（5分）自評(píng)得分：5 能提供√提供不全□未提供□有相應(yīng)防跌倒警示標(biāo)識(shí)（5分）自評(píng)得分：5 警示標(biāo)識(shí)齊全√ 警示標(biāo)識(shí)不全□ 無(wú)警示標(biāo)識(shí)□ 未造成患者跌倒（5分）自評(píng)得分：5 無(wú)患者跌倒√ 有患者跌倒□121醫(yī)院有跌倒防范制度與措施（5分）自評(píng)得分：5 有√ 無(wú)□制度與措施落實(shí)有效（5分）自評(píng)得分：5 落實(shí)有效√ 落實(shí)不好□ 未落實(shí)□122診療區(qū)地面干燥（3分）自評(píng)得分：3 干燥 √ 不干燥□診療區(qū)有防滑設(shè)施（2分）自評(píng)得分：2 有√ 不全□ 無(wú)□123病區(qū)為老人、兒童、意識(shí)障礙患者妥善安置床欄（3分）自評(píng)得分：3 有√ 不全□ 無(wú)□病區(qū)淋浴室有扶手及坐凳（2分）自評(píng)得分：2 有√ 不全□ 無(wú)□124診療區(qū)、病區(qū)按《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中要求設(shè)置防范患者跌倒警示標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌、標(biāo)簽、標(biāo)語(yǔ)等（5分）自評(píng)得分：5有 √ 不全 □無(wú) □標(biāo)識(shí)按《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中要求醒目、規(guī)范、符合要求（5分）自評(píng)得分：5 符合√ 不符合□131有跌倒、墮床報(bào)告與傷情認(rèn)定制度（5分）自評(píng)得分：5 有 √ 無(wú)□有跌倒、墮床報(bào)告與傷情認(rèn)定工作程序并能執(zhí)行（5分）自評(píng)得分：5 有程序 √無(wú)程序 □執(zhí)行好 √ 執(zhí)行不好 □132有病人跌倒的處理預(yù)案和流程（5分）自評(píng)得分：5 有√ 無(wú)□執(zhí)行嚴(yán)格（5分）自評(píng)得分：5 嚴(yán)格√ 不嚴(yán)格□ 未執(zhí)行□14開(kāi)放床位與出勤護(hù)士比不少于1：（15分）自評(píng)得分：15 達(dá)標(biāo)√ 未達(dá)標(biāo)□（）2．防范與減少患者壓瘡發(fā)生（60分）21醫(yī)院有壓瘡防范制度與措施（15分）自評(píng)得分：15 有√無(wú)□ 高?；颊咦o(hù)理預(yù)防措施到位，未發(fā)生壓瘡（5分）自評(píng)得分：5 到位√ 不到位□ 未發(fā)生壓瘡□ 發(fā)生壓瘡□ 22壓瘡診療護(hù)理規(guī)范與措施健全并落實(shí)（10分）自評(píng)得分：10 健全落實(shí)√ 部分落實(shí)□ 未落實(shí)□ 壓瘡診療護(hù)理符合要求（10分）自評(píng)得分：10 符合√ 不符合□23有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與病例報(bào)告制度（10分）自評(píng)得分：10 有√ 制度不全□ 無(wú)□報(bào)告方法與程序規(guī)范（10分）自評(píng)得分：10 規(guī)范 √ 不規(guī)范□ （40分）31有醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和實(shí)施規(guī)范并落實(shí)（10分）自評(píng)得分：10 有√ 不全□ 無(wú)□ 落實(shí)好√ 落實(shí)不好□ 未落實(shí)□醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施符合要求（5分）自評(píng)得分：5 符合√ 不符合□醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施配置有效、便捷（5分）自評(píng)得分：5 有效√ 效差□便捷√ 不便捷□32有醫(yī)護(hù)人員臨床“無(wú)菌”操作規(guī)范（10分）自評(píng)得分：10 有√ 無(wú)□能確保臨床操作的安全性（10分）自評(píng)得分：10 能√ 不能□（140分）41嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試 行）》等有關(guān)規(guī)章制度（5分）自評(píng)得分：5 嚴(yán)格執(zhí)行√ 執(zhí)行不嚴(yán)格□ 未執(zhí)行□醫(yī)、護(hù)、技、管理人員對(duì)與自己工作相關(guān)醫(yī)院感染管理內(nèi)容熟悉（5分）自評(píng)得分 ：5 熟悉√ 不熟悉□ 不知道□院內(nèi)感染控制達(dá)標(biāo)（10分）自評(píng)得分：10 達(dá)標(biāo) √ 未達(dá)標(biāo)□42使用合格醫(yī)用材料和醫(yī)療器材，材料器械和檢測(cè)達(dá)標(biāo)（10分）自評(píng)得分：10達(dá)標(biāo)√ 部分達(dá)標(biāo)□ 不達(dá)標(biāo)□ 按《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中要求的各類(lèi)診療器械清洗消毒符合要求（10分）自評(píng)得分：10 符合√ 部分符合□ 不符合□ 43操作環(huán)境的消毒范圍、方法、時(shí)間、效果符合要求（20分）自評(píng)得分：20 符合√ 部分符合□ 不符合□ 44醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理規(guī)定和廢物處理符合要求（10分）自評(píng)得分：10 有規(guī)定√ 無(wú)規(guī)定□廢物處理符合要求√、廢物處理不符合要求□考核相關(guān)人員對(duì)相關(guān)內(nèi)容熟悉程度并嚴(yán)格執(zhí)行（10分）自評(píng)得分：10 內(nèi)容熟悉√ 內(nèi)容不熟悉□ 嚴(yán)格執(zhí)行√ 執(zhí)行不嚴(yán)格□ 未執(zhí)行□ 45醫(yī)院有感染報(bào)告制度和激勵(lì)報(bào)告的機(jī)制（5分）自評(píng)得分：5 有√ 不全□ 無(wú)□能有效監(jiān)控院內(nèi)感染的耐藥菌譜（10分）自評(píng)得分：10 能√ 不能□院內(nèi)感染漏報(bào)率461《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中所述各種意外事件的防范制度健全規(guī)范（7分）自評(píng)得分：4 健全規(guī)范 □ 不健全不規(guī)范√ 防范措施落實(shí)、警示標(biāo)識(shí)醒目（8分）自評(píng)得分：8 落實(shí)√ 不落實(shí)□ 醒目√ 不醒目□462有處理意外事件的應(yīng)急預(yù)案并能及時(shí)有效啟動(dòng)（6分）自評(píng)得分：6 有預(yù)案√ 無(wú)預(yù)案□能及時(shí)有效啟動(dòng)√ 啟動(dòng)不及時(shí)□ 相關(guān)人員對(duì)預(yù)案熟悉（4分）自評(píng)得分：4 熟悉√ 不熟悉□ 不知道預(yù)案□47醫(yī)院有細(xì)菌性與化學(xué)性食物中毒防范制度和應(yīng)急預(yù)案（7分）自評(píng)得分：7 有制度 √ 無(wú)制度□有預(yù)案 √ 無(wú)預(yù)案