【正文】 21醫(yī)院有壓瘡防范制度與措施（15分）自評得分：15 有√無□ 高?；颊咦o(hù)理預(yù)防措施到位，未發(fā)生壓瘡（5分）自評得分：5 到位√ 不到位□ 未發(fā)生壓瘡□ 發(fā)生壓瘡□ 22壓瘡診療護(hù)理規(guī)范與措施健全并落實（10分）自評得分：10 健全落實√ 部分落實□ 未落實□ 壓瘡診療護(hù)理符合要求（10分）自評得分：10 符合√ 不符合□23有壓瘡風(fēng)險評估與病例報告制度（10分）自評得分：10 有√ 制度不全□ 無□報告方法與程序規(guī)范（10分）自評得分：10 規(guī)范 √ 不規(guī)范□ （40分）31有醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和實施規(guī)范并落實（10分）自評得分：10 有√ 不全□ 無□ 落實好√ 落實不好□ 未落實□醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施符合要求（5分）自評得分：5 符合√ 不符合□醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施配置有效、便捷（5分）自評得分：5 有效√ 效差□便捷√ 不便捷□32有醫(yī)護(hù)人員臨床“無菌”操作規(guī)范（10分）自評得分：10 有√ 無□能確保臨床操作的安全性（10分）自評得分：10 能√ 不能□（140分）41嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試 行）》等有關(guān)規(guī)章制度（5分）自評得分：5 嚴(yán)格執(zhí)行√ 執(zhí)行不嚴(yán)格□ 未執(zhí)行□醫(yī)、護(hù)、技、管理人員對與自己工作相關(guān)醫(yī)院感染管理內(nèi)容熟悉（5分）自評得分 ：5 熟悉√ 不熟悉□ 不知道□院內(nèi)感染控制達(dá)標(biāo)（10分）自評得分：10 達(dá)標(biāo) √ 未達(dá)標(biāo)□42使用合格醫(yī)用材料和醫(yī)療器材，材料器械和檢測達(dá)標(biāo)（10分）自評得分：10達(dá)標(biāo)√ 部分達(dá)標(biāo)□ 不達(dá)標(biāo)□ 按《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中要求的各類診療器械清洗消毒符合要求（10分）自評得分：10 符合√ 部分符合□ 不符合□ 43操作環(huán)境的消毒范圍、方法、時間、效果符合要求（20分）自評得分：20 符合√ 部分符合□ 不符合□ 44醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理規(guī)定和廢物處理符合要求（10分）自評得分：10 有規(guī)定√ 無規(guī)定□廢物處理符合要求√、廢物處理不符合要求□考核相關(guān)人員對相關(guān)內(nèi)容熟悉程度并嚴(yán)格執(zhí)行（10分）自評得分：10 內(nèi)容熟悉√ 內(nèi)容不熟悉□ 嚴(yán)格執(zhí)行√ 執(zhí)行不嚴(yán)格□ 未執(zhí)行□ 45醫(yī)院有感染報告制度和激勵報告的機(jī)制（5分）自評得分：5 有√ 不全□ 無□能有效監(jiān)控院內(nèi)感染的耐藥菌譜（10分）自評得分：10 能√ 不能□院內(nèi)感染漏報率461《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中所述各種意外事件的防范制度健全規(guī)范（7分）自評得分：4 健全規(guī)范 □ 不健全不規(guī)范√ 防范措施落實、警示標(biāo)識醒目（8分）自評得分：8 落實√ 不落實□ 醒目√ 不醒目□462有處理意外事件的應(yīng)急預(yù)案并能及時有效啟動（6分）自評得分：6 有預(yù)案√ 無預(yù)案□能及時有效啟動√ 啟動不及時□ 相關(guān)人員對預(yù)案熟悉（4分）自評得分：4 熟悉√ 不熟悉□ 不知道預(yù)案□47醫(yī)院有細(xì)菌性與化學(xué)性食物中毒防范制度和應(yīng)急預(yù)案（7分）自評得分：7 有制度 √ 無制度□有預(yù)案 √ 無預(yù)案□ 有措施并落實（8分）自評得分：7 有措施 √ 無措施□落實好√ 落實不好□ 未落實 □ （40分）51醫(yī)院建有心理安全維護(hù)責(zé)任機(jī)制（8分）自評得分：8 有 √ 無 □ 患者心理安全責(zé)任人有職責(zé)要求，并熟悉內(nèi)容（7分）自評得分：5 有職責(zé)要求√ 無職責(zé)要求□ 熟悉能履行√ 不熟悉履行不好□52能為患者在診療全過程中提供溝通并有記錄（5分）自評得分：5 能√ 不能□有記錄 √ 記錄不全□ 無記錄□溝通有效，醫(yī)患雙方能理解配合（5分）自評得分：5 配合√ 配合不夠□ 不能配合□53醫(yī)院院內(nèi)環(huán)境無噪音及從業(yè)人員言行對患者的不良刺激（10分）自評得分：5 噪音 無□ 偶有√ 常有□ 不良刺激 無□ 偶有√ 常有□ 患者因環(huán)境或醫(yī)護(hù)人員而造成的不良情緒（5分）自評得分：4無□ 偶有√ 常有□四．主動報告醫(yī)療隱患與不良事件，鼓勵患方參與醫(yī)療安全（130分）1．建有醫(yī)療隱患、醫(yī)療不良事件報告與分析處理機(jī)制（40分）1—1醫(yī)院有醫(yī)療隱患報告制度（5分）自評得分：5 有√ 無□醫(yī)院有醫(yī)療不良事件報告制度（5分）自評得分：5 有 √ 無□12發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療隱患、醫(yī)療不良事件能做到及時報告并有記錄（15分）自評得分：15能√ 不及時□ 未報告□ 有記錄√ 記錄不全□ 無記錄□ 13能做到及時分析處理醫(yī)療隱患信息（5分）自評得分：5 能√ 不及時□ 未做到□能從醫(yī)院管理、運行機(jī)制、規(guī)章制度方面進(jìn)行有針對性地改進(jìn)（5分自評得分：5 能□ 改進(jìn)不力□ 無改進(jìn)□全年能提供2例以上典型案例（5分）自評得分：5 能√ 提供2例以下□ 不能□ 21．鼓勵主動報告醫(yī)療隱患、醫(yī)療不良事件（40分）、提出改進(jìn)建議并被醫(yī)院采納和必要時給予獎勵（10分）自評得分：5有改進(jìn)建議被采納 □ 尚無改進(jìn)建議被采納 √已給予獎勵□ 暫未給予獎勵√212有鼓勵報告醫(yī)療不良事件的機(jī)制，并落實對主動報告責(zé)任人落實減輕或不予處罰措施（5分）自評得分：5 有機(jī)制√ 無機(jī)制□ 已落實√ 未落實□213無隱瞞重大醫(yī)療不良事件，對隱瞞不報者予以處理（10分）自評得分： 10 無√ 有□隱瞞不報已處理√ 尚未處理□22建立具有保密性能、非懲罰性醫(yī)療不良事件信息報告系統(tǒng)且運行正常（10分）自評得分：10建有報告系統(tǒng) √ 無報告系統(tǒng)□ 系統(tǒng)運行正常 √ 運行尚不正?！?3主動向省及全國非懲罰性醫(yī)療不良事件信息報告系統(tǒng)報告醫(yī)療不良事件，無漏報、瞞報（5分）自評得分：5 無漏、瞞報√ 有漏、瞞報□ （家屬）參與醫(yī)療安全（50分）31能主動邀請患者在手術(shù)、有創(chuàng)操作、特殊治療前做好溝通并有記錄（15分）自評得分：15 能√ 部分能□ 不能□32能夠做到鼓勵患者（家屬）提供有關(guān)病情的真實信息，歡迎提出意見、建議和疑問（15分）自評得分15 能夠做到√ 部分做到□ 暫未做到□33醫(yī)院能公開本院患者投訴的主管部門、投訴方式及途徑（10分）自評得分：10 已公開√ 未全公開□ 未公開□對投訴能認(rèn)真對待與及時處理、反饋，并有記錄（10分）自評得分：10及時處理反饋√ 未及時處理反饋□有記錄√ 記錄不全□ 未記錄□ 自評得分：第一部分： 144分 第二部分：330分 第三部分： 348分 第四部分：125分 總計得分：947分C．申請真實性聲明本人承諾上述申請資料真實有效。醫(yī)院科室設(shè)置齊全，設(shè)置臨床、醫(yī)技科室15個，開放 17個病區(qū)。2011年末。編制床位720張。進(jìn)一步強(qiáng)化院科兩級負(fù)責(zé)制，對重點部門、重點時間、重點人員進(jìn)行重點考核管理。加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練考核，在省“三基”理論考試中獲全省三級?？漆t(yī)院第二名。放大會診中心優(yōu)勢，在原有多學(xué)科專家免費為病人會診的基礎(chǔ)上，規(guī)定特殊手術(shù)必須會診，定期組織對常見腫瘤進(jìn)行專項聯(lián)合檢查。專家會診中心在市局召開的“三好一滿意”系列活動之“滿意在會診、滿意在醫(yī)技”現(xiàn)場交流會中得到2領(lǐng)導(dǎo)及專家的肯定，同時也被作為南通市兩大體系建設(shè)品牌向全市推薦。規(guī)定各科室嚴(yán)密關(guān)注病重病危、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、有糾紛苗頭、二次手術(shù)、有心理障礙等情況的患者，并在第一時間填寫醫(yī)療預(yù)警報告單，上報醫(yī)務(wù)科備案。每日安全巡查制度實施以來，成功對多例疑難、復(fù)雜病例、手術(shù)進(jìn)行了溝通，化解了安全隱患。目前全院臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)務(wù)部門針對危急值能夠進(jìn)行及時有效的溝通，確?；颊叩玫郊皶r有效的治療。進(jìn)行時限節(jié)點質(zhì)控，如8小時內(nèi)完成首次病程錄、24小時內(nèi)完成入院錄、6小時完成搶救記錄等，有效加強(qiáng)運行病歷時效性；制訂并審核了近200個病歷模板，規(guī)范了病歷書寫的基本要求，提高了病歷書寫質(zhì)量，在省衛(wèi)生廳“病歷處方質(zhì)量及三合理”專項檢查中，病案甲級率達(dá)到100%；在新電子病歷系3統(tǒng)中創(chuàng)新性增加了醫(yī)療安全監(jiān)控模塊；新增手術(shù)安全監(jiān)控，對高齡、二次手術(shù)、特殊患者等進(jìn)行術(shù)前監(jiān)控；新增危急值安全監(jiān)控，避免因處理延時導(dǎo)致的醫(yī)療差錯；新增抗菌素使用監(jiān)控，對抗菌素使用不合理的治療組及時干預(yù)；新增住院費用實時監(jiān)控，對不合理用藥、不合理檢查、不合理治療及時進(jìn)行監(jiān)管。建立并完善麻醉科每日質(zhì)控制度, 每日晨會進(jìn)行質(zhì)控交班，做到無縫鏈接,麻醉科每日質(zhì)控制度在各級學(xué)術(shù)會議上作了交流并在多次省市級醫(yī)療質(zhì)量檢查中，受到專家的好評；完善麻醉前訪視病人制度，術(shù)前認(rèn)真訪視每一位手術(shù)病人，特殊病人需仔細(xì)查看特殊病人審批表和會診中心會診意見單，認(rèn)真評估病人的身體狀況及麻醉分級，確認(rèn)可以實施麻醉及手術(shù)的，必須由麻醉醫(yī)師在排班表上簽字后，工人方可接病人入手術(shù)室。檢查手術(shù)室、急診室、ICU臺帳、流程、操作常規(guī)，完善急診與病房、手術(shù)室、ICU之間流程管理、交接規(guī)范與文書記錄，根據(jù)感染管理要求，完善手術(shù)室與供應(yīng)室工作流程，全院物品集中清洗、消毒、供應(yīng)；加強(qiáng)對搶救器材、物品、藥品管理，病區(qū)的特殊藥品除必須單獨存放外且有醒目的標(biāo)志。在病區(qū)建立藥物不良反應(yīng)的報告程序；貫徹實施《護(hù)士條例》，制定護(hù)理人員分層管理指導(dǎo)意見，調(diào)查醫(yī)院開放床位與護(hù)士總數(shù)之比，制訂落實人員配備計劃，去年新增臨床護(hù)士42名。在護(hù)理活動中將患者的治療目的、意義、護(hù)理措施、侵襲性護(hù)理操作風(fēng)險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢，注意說話方式，講究語言藝術(shù)，避免對患者產(chǎn)生不良刺激。護(hù)理人員發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大過失行為，立即逐級報告，不得拖延，同時保全相關(guān)證據(jù)，并通過不良事件上報，改進(jìn)護(hù)理工作流程，增設(shè)硬件設(shè)備。三、感染管理方面醫(yī)院建立健全了醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度，制訂了《醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》、《重點部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制指南》，編寫了《醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識應(yīng)知應(yīng)會手冊》、《醫(yī)院感染管理相關(guān)文件匯編》、《醫(yī)院感染管理SOP》等。同時加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)、教育，不斷提高全員監(jiān)控意識。認(rèn)真貫徹并有效落實衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，分期分批采取多種形式，對全院各級各類人員進(jìn)行了《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的培訓(xùn)與考核，開展“健康在您手中—規(guī)范洗手周活動”，對全院重點科室及各病區(qū)護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、門診各診室等更換和安裝了非手觸式水龍頭，將洗手肥皂更換成洗手液、安裝了干手紙盒（除重點科室外，各科室常規(guī)使用干手紙），全院各病區(qū)走廊掛放快速手消毒劑等使手衛(wèi)生設(shè)施更加便捷、有效。制訂《醫(yī)務(wù)人員無菌操作規(guī)范》，醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行臨床6操作過程中嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程。醫(yī)療廢物管理堅持常抓不懈，每年對全院醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療廢物收集人員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)并考試，要求全院職工根據(jù)各自職責(zé)，做好醫(yī)療廢物處置工作。每天由專職人員按規(guī)定時間、路線去各產(chǎn)生科室收集醫(yī)療廢物，產(chǎn)生科室醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清，醫(yī)療廢物暫貯地不超過2天。醫(yī)療廢物暫存地嚴(yán)格管理，按規(guī)定每天對暫存處、運送車輛工具等進(jìn)行消毒。2011年6月2日接受了省廳醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理專項整治和《江蘇省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法》落實情況督查，得到檢查專家的好評，其中醫(yī)院感染管理專項檢查得98分，列本組第一。專職人員每天下病房進(jìn)行前瞻性調(diào)查，跟蹤隨訪檢驗報告陽性的病人尤其是多重耐藥菌感染病人、危重病人、侵7襲性操作病人、發(fā)熱病人等，及時發(fā)現(xiàn)散在感染病例，并與床位醫(yī)生溝通，采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測，實時監(jiān)測臨床分離細(xì)菌耐藥發(fā)生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細(xì)菌的分離率，如MRSA、VRE、ESBLs、CRE、CRAB、MDR/P