【正文】 到√ 部分做到□ 未做到□ 介入及其他有創(chuàng)操作前 全部能做到√ 部分做到□ 未做到□ 患者及手術或操作部位有最后識別與確認（5分）自評得分：5 全部做到√ 部分做到□ 未做到□最后識別與確認記錄醫(yī)院有統(tǒng)一規(guī)定，并能及時記錄（5分）自評得分：5醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定 有√ 無□記錄 及時 √ 不及時□未記錄 □ 、病房、手術室、各類重癥監(jiān)護病房（室）、產(chǎn)房之間，及其與相關醫(yī)技科室間等關鍵流程識別措施，做到病員交接規(guī)范，（4分）自評得分：3全部做到□ 部分做到 √ 未做到 □病員交接記錄完整（4分）自評得分：4 全部做到√ 部分做到 □ 未做到 □142 重危患者有專人陪送、陪檢并有記錄（2分）自評得分：2 專人陪送陪檢 全部有 √ 部分有 □ 無 □ 記錄 完整 √ 不完整 □ 無記錄 □嚴格執(zhí)行手術與有創(chuàng)高危操作安全核查制度，防止部位及術式發(fā)生錯誤（40分）21．操作前資料物品齊備、患者準備充分（10分）自評得分：8 全部做到□ 多數(shù)做到√ 少數(shù)做到□ 未做到□ 操作/手術者在操作、手術部位按要求作標記（10分）自評得分：10都能做到√ 多數(shù)做到□ 少數(shù)做到□ 未做到□ 能按要求填寫安全核查表（5分）自評得分：3 全部按要求填寫 □ 部分人按要求填寫或填寫內(nèi)容不全 √ 未填寫 □（5分）自評得分：5 有√ 制度不全□ 無□開展術前風險評估，認真填寫手術風險評估表（5分）自評得分：3 全部做到√ 部分做到 □ 未做到□盡力進行風險防范及時做好與患方溝通（5分）自評得分：3 全部做到□ 部分做到 √ 未做到□ （60分）（10分）自評得分：10 全部落實 √ 部分落實 □ 未落實 □建立并落實有創(chuàng)診療操作準入制度（10分）自評得分：10 已建立制度 √ 未建立制度 □已落實 √ 部分落實 □ 未落實 □對開展各類診療操作人員資質(zhì)、場地、設備等有明確要求并嚴格執(zhí)行（10分）自評得分：8有明確要求□ 部分有明確要求√ 無明確要求□ 能嚴格執(zhí)行√ 部分能執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ （12分）自評得分：12 有√ 不全□ 無□操作人員對常規(guī)及規(guī)程能夠熟知（8分）自評得分：8 能√ 部分能□ 不能□能按常規(guī)、規(guī)程執(zhí)行（10分）自評得分：10 能√ 部分能□ 不能□二、努力提高檢查、用藥的安全性（350分）“危急值”報告制（90分）111．臨床實驗室制定有適合本院的“危急值”報告制度（5分）自評得分：5 有√ 無□符合《標準與細則》要求 內(nèi)容完整（5分）自評得分：5 符合√ 基本符合□不符合□112開展項目及各項目數(shù)值范圍的確定、增減與更改符合《標準與細則》要求，有領導和部門協(xié)調(diào)會議記錄（5分）自評得分：5 有√ 不全□ 無□ 有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審定意見（3分）自評得分：3 有√ 不全□ 無□開展項目及各項目數(shù)值范圍由實驗室初定（2分）自評得分：2 是√ 不是□113“危急值”項目能滿足本院相關科室急、危、重癥患者臨床需求（10分）自評得分：7急診 能√ 不能□ 手術 能√ 不能□ 病區(qū) 能√ 不能□ 各類重癥監(jiān)護病房 能□ 不能□《標準與細則》中要求規(guī)定項目全部開展（5分）自評得分：3 全部開展□ 未全部開展√ 未開展□114屬危急值報告的項目，實行嚴格的質(zhì)量控制，質(zhì)控核查制度完整（10分）自評得分：10完整√ 不完整□操作過程符合規(guī)定（5分）自評得分：5 符合√ 不符合□115有《危急值報告登記表（簿）》（5分）自評得分：5 有√ 無□確認“危急值”后，應立即電話通知臨床，盡快發(fā)出報告，并及時規(guī)范記錄（5分）自評得分：5規(guī)范√ 不規(guī)范□12抽查3個科室，（30分，1個科室開展5分、符合要求5分）自評得分：25已開展科室 3個√ 2個□ 1個□ 無□ 符合要求科室 3個□ 2個√ 1個□ 無□ （60分）21臨床及各醫(yī)技科室對患者意外情況現(xiàn)場自行處置及時，措施正確。自評得分： 式樣統(tǒng)一√ 式樣未統(tǒng)一□ 配備齊全√ 配備不齊全□ 442杜絕注射藥物配伍禁忌的措施有力，（3分）自評得分：3 措施有力√ 措施不力□ 無措施□措施嚴格執(zhí)行并有記錄（2分）自評得分：2 嚴格執(zhí)行√ 執(zhí)行不好□ 未執(zhí)行□ 有記錄 √ 記錄不全□ 未記錄□443全院無配伍禁忌的注射藥物醫(yī)囑（或處方）（3分）自評得分：3 無√ 有□無執(zhí)行配伍禁忌事件（2分）自評得分：2 無√ 有□451能嚴格掌握輸液、輸血適應癥（10分）自評得分：10 能√ 不能□452有輸液、輸血操作規(guī)范、安全管理制度（5分）自評得分：5 有√ 無□嚴格執(zhí)行規(guī)范與制度（5分）自評得分：5 能嚴格執(zhí)行 √ 執(zhí)行不嚴格□未執(zhí)行□453有輸液、輸血反應和并發(fā)癥登記報告制度（3分）自評得分：3 有√ 無□執(zhí)行制度并有記錄（2分）自評得分：2 有記錄 √ 記錄不全 □ 454有預防和處理輸液、輸血反應和并發(fā)癥措施（3分）自評得分：3 有√ 無□措施落實到位、處理及時、正確并有記錄（2分）自評得分：2 落實 √ 未落實□ 有記錄√ 無記錄□461醫(yī)護人員能識別、界定藥物不良反應、概念清晰（2分）自評得分：2 能識別界定 √識別界定概念欠清 □ 識別界定能力差 □有應急處理不良反應能力（3分）自評得分：2 有□ 不強√ 無□462 各病區(qū)有需重點觀察不良反應藥物名錄并經(jīng)有關部門認定（5分）自評得分：5有√ 無 □ 經(jīng)認定□ 未經(jīng)認定□463有藥物不良反應觀察、報告制度及程序（10分）自評得分：10 有√ 無□有報告、處理記錄，記錄完整規(guī)范（10分）自評得分：10 有√ 無□ 完整規(guī)范 □ 不完整不規(guī)范 □、藥品安全信息、藥品不良反應的咨詢服務與指導（5分）自評得分：5 已開展√ 部分開展□ 未開展□服務與指導形式多樣（5分）自評得分：5 形式多樣√ 形式較單一□481臨床醫(yī)師、藥師對《江蘇省抗感染藥物使用規(guī)范》等相應行政規(guī)章熟悉（4分）自評得分：4 熟悉 √ 較熟悉 □ 不熟悉□ 能嚴格執(zhí)行上述相關規(guī)章（4分）自評得分：4 能√ 部分能□ 不能□ 482 醫(yī)院無越權使用抗菌藥物現(xiàn)象（4分）自評得分：4 無√ 有□483 預防性用藥不超過72小時（4分）自評得分：4 不超過√ 超過□484 病原學檢測送檢率三級醫(yī)院＞80%；二級醫(yī)院＞60%（4分）自評得分：4符合√ 不符合□49醫(yī)院簡易（方便）門診醫(yī)師資質(zhì)符合規(guī)定（5分）自評得分：5 符合√ 不符合□簡易門診開具處方要求有文字規(guī)定并公示（5分）自評得分：5 有文字規(guī)定√ 無文字規(guī)定□ 已公示 □ 未公示 □三、嚴防意外受傷及其他醫(yī)源性損害（360分）1．防范與減少患者跌倒事件發(fā)生（80分）、兒童、孕婦、殘疾人提供《標準與細則》中要求規(guī)定的相關服務（5分）自評得分：5 能提供√提供不全□未提供□有相應防跌倒警示標識（5分）自評得分：5 警示標識齊全√ 警示標識不全□ 無警示標識□ 未造成患者跌倒（5分）自評得分：5 無患者跌倒√ 有患者跌倒□121醫(yī)院有跌倒防范制度與措施（5分）自評得分：5 有√ 無□制度與措施落實有效（5分）自評得分：5 落實有效√ 落實不好□ 未落實□122診療區(qū)地面干燥（3分）自評得分：3 干燥 √ 不干燥□診療區(qū)有防滑設施（2分）自評得分：2 有√ 不全□ 無□123病區(qū)為老人、兒童、意識障礙患者妥善安置床欄（3分）自評得分：3 有√ 不全□ 無□病區(qū)淋浴室有扶手及坐凳（2分）自評得分：2 有√ 不全□ 無□124診療區(qū)、病區(qū)按《標準與細則》中要求設置防范患者跌倒警示標識、標牌、標簽、標語等（5分）自評得分：5有 √ 不全 □無 □標識按《標準與細則》中要求醒目、規(guī)范、符合要求（5分）自評得分：5 符合√ 不符合□131有跌倒、墮床報告與傷情認定制度（5分）自評得分：5 有 √ 無□有跌倒、墮床報告與傷情認定工作程序并能執(zhí)行（5分）自評得分：5 有程序 √無程序 □執(zhí)行好 √ 執(zhí)行不好 □132有病人跌倒的處理預案和流程（5分）自評得分：5 有√ 無□執(zhí)行嚴格（5分）自評得分：5 嚴格√ 不嚴格□ 未執(zhí)行□14開放床位與出勤護士比不少于1：（15分）自評得分：15 達標√ 未達標□（）2．防范與減少患者壓瘡發(fā)生（60分）21醫(yī)院有壓瘡防范制度與措施（15分）自評得分：15 有√無□ 高?；颊咦o理預防措施到位，未發(fā)生壓瘡（5分）自評得分：5 到位√ 不到位□ 未發(fā)生壓瘡□ 發(fā)生壓瘡□ 22壓瘡診療護理規(guī)范與措施健全并落實（10分）自評得分：10 健全落實√ 部分落實□ 未落實□ 壓瘡診療護理符合要求（10分）自評得分：10 符合√ 不符合□23有壓瘡風險評估與病例報告制度（10分）自評得分：10 有√ 制度不全□ 無□報告方法與程序規(guī)范（10分）自評得分：10 規(guī)范 √ 不規(guī)范□ （40分）31有醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和實施規(guī)范并落實（10分）自評得分：10 有√ 不全□ 無□ 落實好√ 落實不好□ 未落實□醫(yī)院手衛(wèi)生設備設施符合要求（5分）自評得分：5 符合√ 不符合□醫(yī)院手衛(wèi)生設備設施配置有效、便捷（5分）自評得分：5 有效√ 效差□便捷√ 不便捷□32有醫(yī)護人員臨床“無菌”操作規(guī)范（10分）自評得分：10 有√ 無□能確保臨床操作的安全性（10分）自評得分：10 能√ 不能□（140分）41嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試 行）》等有關規(guī)章制度（5分）自評得分：5 嚴格執(zhí)行√ 執(zhí)行不嚴格□ 未執(zhí)行□醫(yī)、護、技、管理人員對與自己工作相關醫(yī)院感染管理內(nèi)容熟悉（5分）自評得分 ：5 熟悉√ 不熟悉□ 不知道□院內(nèi)感染控制達標（10分）自評得分：10 達標 √ 未達標□42使用合格醫(yī)用材料和醫(yī)療器材，材料器械和檢測達標（10分）自評得分：10達標√ 部分達標□ 不達標□ 按《標準與細則》中要求的各類診療器械清洗消毒符合要求（10分）自評得分：10 符合√ 部分符合□ 不符合□ 43操作環(huán)境的消毒范圍、方法、時間、效果符合要求（20分）自評得分：20 符合√ 部分符合□ 不符合□ 44醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理規(guī)定和廢物處理符合要求（10分）自評得分：10 有規(guī)定√ 無規(guī)定□廢物處理符合要求√、廢物處理不符合要求□考核相關人員對相關內(nèi)容熟悉程度并嚴格執(zhí)行（10分）自評得分：10 內(nèi)容熟悉√ 內(nèi)容不熟悉□ 嚴格執(zhí)行√ 執(zhí)行不嚴格□ 未執(zhí)行□ 45醫(yī)院有感染報告制度和激勵報告的機制（5分）自評得分：5 有√ 不全□ 無□能有效監(jiān)控院內(nèi)感染的耐藥菌譜（10分）自評得分：10 能√ 不能□院內(nèi)感染漏報率461《標準與細則》中所述各種意外事件的防范制度健全規(guī)范（7分）自評得分：4 健全規(guī)范 □ 不健全不規(guī)范√ 防范措施落實、警示標識醒目（8分）自評得分：8 落實√ 不落實□ 醒目√ 不醒目□462有處理意外事件的應急預案并能及時有效啟動（6分）自評得分：6 有預案√ 無預案□能及時有效啟動√ 啟動不及時□ 相關人員對預案熟悉（