【正文】 領(lǐng)導(dǎo)小組副組長要對(duì)所分管的患者安全工作情況進(jìn)行檢查指導(dǎo)，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)、工作不力、管理混亂的，提出整改措施，對(duì)發(fā)生重大醫(yī)療差錯(cuò)事故引起醫(yī)療糾紛、重大刑事案件及治安案件、重大消防安全隱患、重大安全生產(chǎn)事故等的科室和個(gè)人，要提交領(lǐng)導(dǎo)小組研究追究有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。按照我院方案的要求，結(jié)合衛(wèi)生局下發(fā)的“醫(yī)院管理年”活動(dòng)和一級(jí)醫(yī)院患者安全工作考核標(biāo)準(zhǔn)，逐條對(duì)照，分工落實(shí)，查找薄弱環(huán)節(jié)，積極整改，推動(dòng)創(chuàng)建工作。（4）醫(yī)務(wù)科、門診、急診室等部門要加強(qiáng)與民政部門溝通，按有關(guān)規(guī)定做好對(duì)“三無人員”、流浪乞討人員中的危重病人的醫(yī)療救助工作。要建立健全適合醫(yī)院特點(diǎn)的治安防控體系，健全治安保衛(wèi)隊(duì)伍，落實(shí)各項(xiàng)防范措施，及時(shí)排查和消除各種不安定因素和安全隱患，制訂和完善防恐怖、防破壞、防災(zāi)害事故、防群體性突發(fā)事件的應(yīng)急處置預(yù)案并組織演練；加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，對(duì)重點(diǎn)安全崗位工作人員定期進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高全員安全意識(shí)和治安防范意識(shí)；加強(qiáng)硬件建設(shè)，對(duì)重點(diǎn)部門、科室、窗口、崗位的監(jiān)控、報(bào)警等防控設(shè)備、設(shè)施要重點(diǎn)投入，重視運(yùn)用現(xiàn)代通訊、計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)，提高平安醫(yī)院建設(shè)的技術(shù)水平。四是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念。聯(lián)系電話：08137211120四、主要任務(wù)和總體目標(biāo)開展患者安全工作，要堅(jiān)持與加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、醫(yī)院管理年活動(dòng)、促進(jìn)和諧社會(huì)建設(shè)相給合，著力減少和有效化解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，嚴(yán)厲打擊危害醫(yī)務(wù)人員、患者人身財(cái)產(chǎn)安全和破壞醫(yī)療秩序的行為。3．教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情、真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。九、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。第三步，在麻醉、手術(shù)開始實(shí)施前，實(shí)施暫停程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實(shí)施麻醉、手術(shù)。2．“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。7．病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。4．建立使用腕帶作為識(shí)別標(biāo)示的制度。目標(biāo)十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)及患者安全管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，是我們每一個(gè)人的共同責(zé)任，這絕不僅僅是臨床一線的醫(yī)護(hù)人員的事，而是全院每一個(gè)部門、每一個(gè)員工共同的事。每月抽取所有Ⅰ類切口手術(shù)及部分Ⅱ類切口手術(shù)病歷，根據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)抗菌藥物的選擇、初次給藥時(shí)機(jī)、預(yù)防用藥時(shí)間等進(jìn)行審核和把關(guān)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果匯總，及時(shí)反饋給各臨床科室，有效規(guī)范了圍手術(shù)期抗菌藥物的使用。了解藥品使用和管理存在的問題，并提出合理化建議。2011年6月2日接受了省廳醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理專項(xiàng)整治和《江蘇省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法》落實(shí)情況督查，得到檢查專家的好評(píng)，其中醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查得98分，列本組第一。制訂《醫(yī)務(wù)人員無菌操作規(guī)范》，醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行臨床6操作過程中嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程。護(hù)理人員發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大過失行為，立即逐級(jí)報(bào)告，不得拖延，同時(shí)保全相關(guān)證據(jù)，并通過不良事件上報(bào)，改進(jìn)護(hù)理工作流程，增設(shè)硬件設(shè)備。建立并完善麻醉科每日質(zhì)控制度, 每日晨會(huì)進(jìn)行質(zhì)控交班，做到無縫鏈接,麻醉科每日質(zhì)控制度在各級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議上作了交流并在多次省市級(jí)醫(yī)療質(zhì)量檢查中，受到專家的好評(píng)；完善麻醉前訪視病人制度，術(shù)前認(rèn)真訪視每一位手術(shù)病人，特殊病人需仔細(xì)查看特殊病人審批表和會(huì)診中心會(huì)診意見單，認(rèn)真評(píng)估病人的身體狀況及麻醉分級(jí)，確認(rèn)可以實(shí)施麻醉及手術(shù)的，必須由麻醉醫(yī)師在排班表上簽字后，工人方可接病人入手術(shù)室。規(guī)定各科室嚴(yán)密關(guān)注病重病危、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、有糾紛苗頭、二次手術(shù)、有心理障礙等情況的患者，并在第一時(shí)間填寫醫(yī)療預(yù)警報(bào)告單，上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。進(jìn)一步強(qiáng)化院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)時(shí)間、重點(diǎn)人員進(jìn)行重點(diǎn)考核管理。自評(píng)得分： 式樣統(tǒng)一√ 式樣未統(tǒng)一□ 配備齊全√ 配備不齊全□ 442杜絕注射藥物配伍禁忌的措施有力，（3分）自評(píng)得分：3 措施有力√ 措施不力□ 無措施□措施嚴(yán)格執(zhí)行并有記錄（2分）自評(píng)得分：2 嚴(yán)格執(zhí)行√ 執(zhí)行不好□ 未執(zhí)行□ 有記錄 √ 記錄不全□ 未記錄□443全院無配伍禁忌的注射藥物醫(yī)囑（或處方）（3分）自評(píng)得分：3 無√ 有□無執(zhí)行配伍禁忌事件（2分）自評(píng)得分：2 無√ 有□451能嚴(yán)格掌握輸液、輸血適應(yīng)癥（10分）自評(píng)得分：10 能√ 不能□452有輸液、輸血操作規(guī)范、安全管理制度（5分）自評(píng)得分：5 有√ 無□嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范與制度（5分）自評(píng)得分：5 能嚴(yán)格執(zhí)行 √ 執(zhí)行不嚴(yán)格□未執(zhí)行□453有輸液、輸血反應(yīng)和并發(fā)癥登記報(bào)告制度（3分）自評(píng)得分：3 有√ 無□執(zhí)行制度并有記錄（2分）自評(píng)得分：2 有記錄 √ 記錄不全 □ 454有預(yù)防和處理輸液、輸血反應(yīng)和并發(fā)癥措施（3分）自評(píng)得分：3 有√ 無□措施落實(shí)到位、處理及時(shí)、正確并有記錄（2分）自評(píng)得分：2 落實(shí) √ 未落實(shí)□ 有記錄√ 無記錄□461醫(yī)護(hù)人員能識(shí)別、界定藥物不良反應(yīng)、概念清晰（2分）自評(píng)得分：2 能識(shí)別界定 √識(shí)別界定概念欠清 □ 識(shí)別界定能力差 □有應(yīng)急處理不良反應(yīng)能力（3分）自評(píng)得分：2 有□ 不強(qiáng)√ 無□462 各病區(qū)有需重點(diǎn)觀察不良反應(yīng)藥物名錄并經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定（5分）自評(píng)得分：5有√ 無 □ 經(jīng)認(rèn)定□ 未經(jīng)認(rèn)定□463有藥物不良反應(yīng)觀察、報(bào)告制度及程序（10分）自評(píng)得分：10 有√ 無□有報(bào)告、處理記錄，記錄完整規(guī)范（10分）自評(píng)得分：10 有√ 無□ 完整規(guī)范 □ 不完整不規(guī)范 □、藥品安全信息、藥品不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)與指導(dǎo)（5分）自評(píng)得分：5 已開展√ 部分開展□ 未開展□服務(wù)與指導(dǎo)形式多樣（5分）自評(píng)得分：5 形式多樣√ 形式較單一□481臨床醫(yī)師、藥師對(duì)《江蘇省抗感染藥物使用規(guī)范》等相應(yīng)行政規(guī)章熟悉（4分）自評(píng)得分：4 熟悉 √ 較熟悉 □ 不熟悉□ 能嚴(yán)格執(zhí)行上述相關(guān)規(guī)章（4分）自評(píng)得分：4 能√ 部分能□ 不能□ 482 醫(yī)院無越權(quán)使用抗菌藥物現(xiàn)象（4分）自評(píng)得分：4 無√ 有□483 預(yù)防性用藥不超過72小時(shí)（4分）自評(píng)得分：4 不超過√ 超過□484 病原學(xué)檢測(cè)送檢率三級(jí)醫(yī)院＞80%；二級(jí)醫(yī)院＞60%（4分）自評(píng)得分：4符合√ 不符合□49醫(yī)院簡(jiǎn)易（方便）門診醫(yī)師資質(zhì)符合規(guī)定（5分）自評(píng)得分：5 符合√ 不符合□簡(jiǎn)易門診開具處方要求有文字規(guī)定并公示（5分）自評(píng)得分：5 有文字規(guī)定√ 無文字規(guī)定□ 已公示 □ 未公示 □三、嚴(yán)防意外受傷及其他醫(yī)源性損害（360分）1．防范與減少患者跌倒事件發(fā)生（80分）、兒童、孕婦、殘疾人提供《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中要求規(guī)定的相關(guān)服務(wù)（5分）自評(píng)得分：5 能提供√提供不全□未提供□有相應(yīng)防跌倒警示標(biāo)識(shí)（5分）自評(píng)得分：5 警示標(biāo)識(shí)齊全√ 警示標(biāo)識(shí)不全□ 無警示標(biāo)識(shí)□ 未造成患者跌倒（5分）自評(píng)得分：5 無患者跌倒√ 有患者跌倒□121醫(yī)院有跌倒防范制度與措施（5分）自評(píng)得分：5 有√ 無□制度與措施落實(shí)有效（5分）自評(píng)得分：5 落實(shí)有效√ 落實(shí)不好□ 未落實(shí)□122診療區(qū)地面干燥（3分）自評(píng)得分：3 干燥 √ 不干燥□診療區(qū)有防滑設(shè)施（2分）自評(píng)得分：2 有√ 不全□ 無□123病區(qū)為老人、兒童、意識(shí)障礙患者妥善安置床欄（3分）自評(píng)得分：3 有√ 不全□ 無□病區(qū)淋浴室有扶手及坐凳（2分）自評(píng)得分：2 有√ 不全□ 無□124診療區(qū)、病區(qū)按《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中要求設(shè)置防范患者跌倒警示標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌、標(biāo)簽、標(biāo)語等（5分）自評(píng)得分：5有 √ 不全 □無 □標(biāo)識(shí)按《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中要求醒目、規(guī)范、符合要求（5分）自評(píng)得分：5 符合√ 不符合□131有跌倒、墮床報(bào)告與傷情認(rèn)定制度（5分）自評(píng)得分：5 有 √ 無□有跌倒、墮床報(bào)告與傷情認(rèn)定工作程序并能執(zhí)行（5分）自評(píng)得分：5 有程序 √無程序 □執(zhí)行好 √ 執(zhí)行不好 □132有病人跌倒的處理預(yù)案和流程（5分）自評(píng)得分：5 有√ 無□執(zhí)行嚴(yán)格（5分）自評(píng)得分：5 嚴(yán)格√ 不嚴(yán)格□ 未執(zhí)行□14開放床位與出勤護(hù)士比不少于1：（15分）自評(píng)得分：15 達(dá)標(biāo)√ 未達(dá)標(biāo)□（）2．防范與減少患者壓瘡發(fā)生（60分）21醫(yī)院有壓瘡防范制度與措施（15分）自評(píng)得分：15 有√無□ 高?；颊咦o(hù)理預(yù)防措施到位，未發(fā)生壓瘡（5分）自評(píng)得分：5 到位√ 不到位□ 未發(fā)生壓瘡□ 發(fā)生壓瘡□ 22壓瘡診療護(hù)理規(guī)范與措施健全并落實(shí)（10分）自評(píng)得分：10 健全落實(shí)√ 部分落實(shí)□ 未落實(shí)□ 壓瘡診療護(hù)理符合要求（10分）自評(píng)得分：10 符合√ 不符合□23有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與病例報(bào)告制度（10分）自評(píng)得分：10 有√ 制度不全□ 無□報(bào)告方法與程序規(guī)范（10分）自評(píng)得分：10 規(guī)范 √ 不規(guī)范□ （40分）31有醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和實(shí)施規(guī)范并落實(shí)（10分）自評(píng)得分：10 有√ 不全□ 無□ 落實(shí)好√ 落實(shí)不好□ 未落實(shí)□醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施符合要求（5分）自評(píng)得分：5 符合√ 不符合□醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施配置有效、便捷（5分）自評(píng)得分：5 有效√ 效差□便捷√ 不便捷□32有醫(yī)護(hù)人員臨床“無菌”操作規(guī)范（10分）自評(píng)得分：10 有√ 無□能確保臨床操作的安全性（10分）自評(píng)得分：10 能√ 不能□（140分）41嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試 行）》等有關(guān)規(guī)章制度（5分）自評(píng)得分：5 嚴(yán)格執(zhí)行√ 執(zhí)行不嚴(yán)格□ 未執(zhí)行□醫(yī)、護(hù)、技、管理人員對(duì)與自己工作相關(guān)醫(yī)院感染管理內(nèi)容熟悉（5分）自評(píng)得分 ：5 熟悉√ 不熟悉□ 不知道□院內(nèi)感染控制達(dá)標(biāo)（10分）自評(píng)得分：10 達(dá)標(biāo) √ 未達(dá)標(biāo)□42使用合格醫(yī)用材料和醫(yī)療器材，材料器械和檢測(cè)達(dá)標(biāo)（10分）自評(píng)得分：10達(dá)標(biāo)√ 部分達(dá)標(biāo)□ 不達(dá)標(biāo)□ 按《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中要求的各類診療器械清洗消毒符合要求（10分）自評(píng)得分：10 符合√ 部分符合□ 不符合□ 43操作環(huán)境的消毒范圍、方法、時(shí)間、效果符合要求（20分）自評(píng)得分：20 符合√ 部分符合□ 不符合□ 44醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理規(guī)定和廢物處理符合要求（10分）自評(píng)得分：10 有規(guī)定√ 無規(guī)定□廢物處理符合要求√、廢物處理不符合要求□考核相關(guān)人員對(duì)相關(guān)內(nèi)容熟悉程度并嚴(yán)格執(zhí)行（10分）自評(píng)得分：10 內(nèi)容熟悉√ 內(nèi)容不熟悉□ 嚴(yán)格執(zhí)行√ 執(zhí)行不嚴(yán)格□ 未執(zhí)行□ 45醫(yī)院有感染報(bào)告制度和激勵(lì)報(bào)告的機(jī)制（5分）自評(píng)得分：5 有√ 不全□ 無□能有效監(jiān)控院內(nèi)感染的耐藥菌譜（10分）自評(píng)得分：10 能√ 不能□院內(nèi)感染漏報(bào)率461《標(biāo)準(zhǔn)