【正文】 領導小組副組長要對所分管的患者安全工作情況進行檢查指導，對薄弱環(huán)節(jié)、工作不力、管理混亂的，提出整改措施，對發(fā)生重大醫(yī)療差錯事故引起醫(yī)療糾紛、重大刑事案件及治安案件、重大消防安全隱患、重大安全生產事故等的科室和個人，要提交領導小組研究追究有關責任人的責任。按照我院方案的要求，結合衛(wèi)生局下發(fā)的“醫(yī)院管理年”活動和一級醫(yī)院患者安全工作考核標準，逐條對照，分工落實，查找薄弱環(huán)節(jié)，積極整改，推動創(chuàng)建工作。（4）醫(yī)務科、門診、急診室等部門要加強與民政部門溝通，按有關規(guī)定做好對“三無人員”、流浪乞討人員中的危重病人的醫(yī)療救助工作。要建立健全適合醫(yī)院特點的治安防控體系，健全治安保衛(wèi)隊伍，落實各項防范措施，及時排查和消除各種不安定因素和安全隱患，制訂和完善防恐怖、防破壞、防災害事故、防群體性突發(fā)事件的應急處置預案并組織演練；加強隊伍建設，對重點安全崗位工作人員定期進行學習培訓，提高全員安全意識和治安防范意識；加強硬件建設，對重點部門、科室、窗口、崗位的監(jiān)控、報警等防控設備、設施要重點投入，重視運用現代通訊、計算機信息網絡，提高平安醫(yī)院建設的技術水平。四是加強對醫(yī)務人員的醫(yī)德醫(yī)風教育，樹立“以病人為中心”的服務理念。聯(lián)系電話：08137211120四、主要任務和總體目標開展患者安全工作，要堅持與加強行業(yè)作風建設、醫(yī)院管理年活動、促進和諧社會建設相給合，著力減少和有效化解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方合法權益，嚴厲打擊危害醫(yī)務人員、患者人身財產安全和破壞醫(yī)療秩序的行為。3．教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。第三步，在麻醉、手術開始實施前，實施暫停程序，由手術者、麻醉師、手術/巡回護士執(zhí)行最后確認程序后，方可開始實施麻醉、手術。2．“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。7．病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。4．建立使用腕帶作為識別標示的制度。目標十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。醫(yī)療質量體系建設及患者安全管理是一個系統(tǒng)工程，是我們每一個人的共同責任，這絕不僅僅是臨床一線的醫(yī)護人員的事，而是全院每一個部門、每一個員工共同的事。每月抽取所有Ⅰ類切口手術及部分Ⅱ類切口手術病歷，根據《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則》，對抗菌藥物的選擇、初次給藥時機、預防用藥時間等進行審核和把關，并將點評結果匯總，及時反饋給各臨床科室，有效規(guī)范了圍手術期抗菌藥物的使用。了解藥品使用和管理存在的問題，并提出合理化建議。2011年6月2日接受了省廳醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理專項整治和《江蘇省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法》落實情況督查，得到檢查專家的好評，其中醫(yī)院感染管理專項檢查得98分，列本組第一。制訂《醫(yī)務人員無菌操作規(guī)范》，醫(yī)務人員在執(zhí)行臨床6操作過程中嚴格遵循無菌操作規(guī)程。護理人員發(fā)生或發(fā)現重大過失行為，立即逐級報告，不得拖延，同時保全相關證據，并通過不良事件上報，改進護理工作流程，增設硬件設備。建立并完善麻醉科每日質控制度, 每日晨會進行質控交班，做到無縫鏈接,麻醉科每日質控制度在各級學術會議上作了交流并在多次省市級醫(yī)療質量檢查中，受到專家的好評；完善麻醉前訪視病人制度，術前認真訪視每一位手術病人，特殊病人需仔細查看特殊病人審批表和會診中心會診意見單，認真評估病人的身體狀況及麻醉分級，確認可以實施麻醉及手術的，必須由麻醉醫(yī)師在排班表上簽字后，工人方可接病人入手術室。規(guī)定各科室嚴密關注病重病危、發(fā)生嚴重并發(fā)癥、有糾紛苗頭、二次手術、有心理障礙等情況的患者，并在第一時間填寫醫(yī)療預警報告單，上報醫(yī)務科備案。進一步強化院科兩級負責制，對重點部門、重點時間、重點人員進行重點考核管理。自評得分： 式樣統(tǒng)一√ 式樣未統(tǒng)一□ 配備齊全√ 配備不齊全□ 442杜絕注射藥物配伍禁忌的措施有力，（3分）自評得分：3 措施有力√ 措施不力□ 無措施□措施嚴格執(zhí)行并有記錄（2分）自評得分：2 嚴格執(zhí)行√ 執(zhí)行不好□ 未執(zhí)行□ 有記錄 √ 記錄不全□ 未記錄□443全院無配伍禁忌的注射藥物醫(yī)囑（或處方）（3分）自評得分：3 無√ 有□無執(zhí)行配伍禁忌事件（2分）自評得分：2 無√ 有□451能嚴格掌握輸液、輸血適應癥（10分）自評得分：10 能√ 不能□452有輸液、輸血操作規(guī)范、安全管理制度（5分）自評得分：5 有√ 無□嚴格執(zhí)行規(guī)范與制度（5分）自評得分：5 能嚴格執(zhí)行 √ 執(zhí)行不嚴格□未執(zhí)行□453有輸液、輸血反應和并發(fā)癥登記報告制度（3分）自評得分：3 有√ 無□執(zhí)行制度并有記錄（2分）自評得分：2 有記錄 √ 記錄不全 □ 454有預防和處理輸液、輸血反應和并發(fā)癥措施（3分）自評得分：3 有√ 無□措施落實到位、處理及時、正確并有記錄（2分）自評得分：2 落實 √ 未落實□ 有記錄√ 無記錄□461醫(yī)護人員能識別、界定藥物不良反應、概念清晰（2分）自評得分：2 能識別界定 √識別界定概念欠清 □ 識別界定能力差 □有應急處理不良反應能力（3分）自評得分：2 有□ 不強√ 無□462 各病區(qū)有需重點觀察不良反應藥物名錄并經有關部門認定（5分）自評得分：5有√ 無 □ 經認定□ 未經認定□463有藥物不良反應觀察、報告制度及程序（10分）自評得分：10 有√ 無□有報告、處理記錄，記錄完整規(guī)范（10分）自評得分：10 有√ 無□ 完整規(guī)范 □ 不完整不規(guī)范 □、藥品安全信息、藥品不良反應的咨詢服務與指導（5分）自評得分：5 已開展√ 部分開展□ 未開展□服務與指導形式多樣（5分）自評得分：5 形式多樣√ 形式較單一□481臨床醫(yī)師、藥師對《江蘇省抗感染藥物使用規(guī)范》等相應行政規(guī)章熟悉（4分）自評得分：4 熟悉 √ 較熟悉 □ 不熟悉□ 能嚴格執(zhí)行上述相關規(guī)章（4分）自評得分：4 能√ 部分能□ 不能□ 482 醫(yī)院無越權使用抗菌藥物現象（4分）自評得分：4 無√ 有□483 預防性用藥不超過72小時（4分）自評得分：4 不超過√ 超過□484 病原學檢測送檢率三級醫(yī)院＞80%；二級醫(yī)院＞60%（4分）自評得分：4符合√ 不符合□49醫(yī)院簡易（方便）門診醫(yī)師資質符合規(guī)定（5分）自評得分：5 符合√ 不符合□簡易門診開具處方要求有文字規(guī)定并公示（5分）自評得分：5 有文字規(guī)定√ 無文字規(guī)定□ 已公示 □ 未公示 □三、嚴防意外受傷及其他醫(yī)源性損害（360分）1．防范與減少患者跌倒事件發(fā)生（80分）、兒童、孕婦、殘疾人提供《標準與細則》中要求規(guī)定的相關服務（5分）自評得分：5 能提供√提供不全□未提供□有相應防跌倒警示標識（5分）自評得分：5 警示標識齊全√ 警示標識不全□ 無警示標識□ 未造成患者跌倒（5分）自評得分：5 無患者跌倒√ 有患者跌倒□121醫(yī)院有跌倒防范制度與措施（5分）自評得分：5 有√ 無□制度與措施落實有效（5分）自評得分：5 落實有效√ 落實不好□ 未落實□122診療區(qū)地面干燥（3分）自評得分：3 干燥 √ 不干燥□診療區(qū)有防滑設施（2分）自評得分：2 有√ 不全□ 無□123病區(qū)為老人、兒童、意識障礙患者妥善安置床欄（3分）自評得分：3 有√ 不全□ 無□病區(qū)淋浴室有扶手及坐凳（2分）自評得分：2 有√ 不全□ 無□124診療區(qū)、病區(qū)按《標準與細則》中要求設置防范患者跌倒警示標識、標牌、標簽、標語等（5分）自評得分：5有 √ 不全 □無 □標識按《標準與細則》中要求醒目、規(guī)范、符合要求（5分）自評得分：5 符合√ 不符合□131有跌倒、墮床報告與傷情認定制度（5分）自評得分：5 有 √ 無□有跌倒、墮床報告與傷情認定工作程序并能執(zhí)行（5分）自評得分：5 有程序 √無程序 □執(zhí)行好 √ 執(zhí)行不好 □132有病人跌倒的處理預案和流程（5分）自評得分：5 有√ 無□執(zhí)行嚴格（5分）自評得分：5 嚴格√ 不嚴格□ 未執(zhí)行□14開放床位與出勤護士比不少于1：（15分）自評得分：15 達標√ 未達標□（）2．防范與減少患者壓瘡發(fā)生（60分）21醫(yī)院有壓瘡防范制度與措施（15分）自評得分：15 有√無□ 高?；颊咦o理預防措施到位，未發(fā)生壓瘡（5分）自評得分：5 到位√ 不到位□ 未發(fā)生壓瘡□ 發(fā)生壓瘡□ 22壓瘡診療護理規(guī)范與措施健全并落實（10分）自評得分：10 健全落實√ 部分落實□ 未落實□ 壓瘡診療護理符合要求（10分）自評得分：10 符合√ 不符合□23有壓瘡風險評估與病例報告制度（10分）自評得分：10 有√ 制度不全□ 無□報告方法與程序規(guī)范（10分）自評得分：10 規(guī)范 √ 不規(guī)范□ （40分）31有醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和實施規(guī)范并落實（10分）自評得分：10 有√ 不全□ 無□ 落實好√ 落實不好□ 未落實□醫(yī)院手衛(wèi)生設備設施符合要求（5分）自評得分：5 符合√ 不符合□醫(yī)院手衛(wèi)生設備設施配置有效、便捷（5分）自評得分：5 有效√ 效差□便捷√ 不便捷□32有醫(yī)護人員臨床“無菌”操作規(guī)范（10分）自評得分：10 有√ 無□能確保臨床操作的安全性（10分）自評得分：10 能√ 不能□（140分）41嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試 行）》等有關規(guī)章制度（5分）自評得分：5 嚴格執(zhí)行√ 執(zhí)行不嚴格□ 未執(zhí)行□醫(yī)、護、技、管理人員對與自己工作相關醫(yī)院感染管理內容熟悉（5分）自評得分 ：5 熟悉√ 不熟悉□ 不知道□院內感染控制達標（10分）自評得分：10 達標 √ 未達標□42使用合格醫(yī)用材料和醫(yī)療器材，材料器械和檢測達標（10分）自評得分：10達標√ 部分達標□ 不達標□ 按《標準與細則》中要求的各類診療器械清洗消毒符合要求（10分）自評得分：10 符合√ 部分符合□ 不符合□ 43操作環(huán)境的消毒范圍、方法、時間、效果符合要求（20分）自評得分：20 符合√ 部分符合□ 不符合□ 44醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理規(guī)定和廢物處理符合要求（10分）自評得分：10 有規(guī)定√ 無規(guī)定□廢物處理符合要求√、廢物處理不符合要求□考核相關人員對相關內容熟悉程度并嚴格執(zhí)行（10分）自評得分：10 內容熟悉√ 內容不熟悉□ 嚴格執(zhí)行√ 執(zhí)行不嚴格□ 未執(zhí)行□ 45醫(yī)院有感染報告制度和激勵報告的機制（5分）自評得分：5 有√ 不全□ 無□能有效監(jiān)控院內感染的耐藥菌譜（10分）自評得分：10 能√ 不能□院內感染漏報率461《標準