【正文】 住院病人前十位疾病構(gòu)成（順位）1（疾病名稱）損傷及中毒 占出院總?cè)藬?shù)的 ％ 2（疾病名稱）消化系病 占出院總?cè)藬?shù)的 ％ 3（疾病名稱）呼吸系病 占出院總?cè)藬?shù)的 ％ 4（疾病名稱）妊娠病、分娩病及產(chǎn)褥期并發(fā)癥 5（疾病名稱）泌尿、生殖系病 6（疾病名稱）惡性腫瘤 7（疾病名稱）心臟病 8（疾病名稱）腦血管病 9（疾病名稱）傳染病和寄生蟲(chóng)病 10（疾病名稱）神經(jīng)系統(tǒng)和感覺(jué)器官疾病 住院病人前五位死亡原因構(gòu)成（順位）1（死亡原因）循環(huán)系統(tǒng)疾病 占死亡總?cè)藬?shù)的 ％ 2（死亡原因）惡性腫瘤 占死亡總?cè)藬?shù)的 ％ 3（死亡原因）呼吸系統(tǒng)疾病 4（死亡原因）損傷及中毒 5（死亡原因）消化系統(tǒng)疾病 A3院內(nèi)教學(xué)任務(wù)有 √ 無(wú) □ 年接受進(jìn)修人數(shù) 4 人 其中：高級(jí)職稱醫(yī)師進(jìn)修人數(shù) 1 人 中級(jí)職稱醫(yī)師進(jìn)修人數(shù) 1 人初級(jí)職稱醫(yī)師進(jìn)修人數(shù) 2 人各級(jí)技師進(jìn)修人數(shù)：高級(jí) 人 中級(jí) 人 初級(jí) 人 各級(jí)護(hù)士進(jìn)修人數(shù)：高級(jí) 人 中級(jí) 人 初級(jí) 人其他進(jìn)修人數(shù) 人年接受臨床實(shí)習(xí)人數(shù) 5 人 其中：本科生臨床實(shí)習(xí)人數(shù) 人大專生臨床實(shí)習(xí)人數(shù) 4 人 中專生臨床實(shí)習(xí)人數(shù) 1 人A4實(shí)施患者安全目標(biāo)的組織(機(jī)構(gòu))及相關(guān)數(shù)據(jù)A41組織（機(jī)構(gòu)）名稱、人數(shù)、負(fù)責(zé)人姓名及職務(wù)、相關(guān)職能：院辦 3 張建平副院長(zhǎng)總務(wù)科 2 吳衛(wèi)平科長(zhǎng)醫(yī)務(wù)科 3 季春艷 科長(zhǎng)內(nèi)科 7 郁文華 主任外科 9 翟進(jìn) 主任婦產(chǎn)科 7 嚴(yán)菊 主任門(mén)診部 1 王邵 主任麻醉科 4 梁偉民 主任護(hù)理部 1 成越 主任A42相關(guān)數(shù)據(jù)（申請(qǐng)前一年內(nèi)）A421醫(yī)療糾紛總數(shù) 3 起其中：醫(yī)療事故 1 起 有醫(yī)療缺陷 2 起A422患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)滿意度 98 ％；對(duì)院務(wù)公開(kāi)滿意度 97 ％ （請(qǐng)逐項(xiàng)在符合下述項(xiàng)目?jī)?nèi)容后面的□內(nèi)打√，并填寫(xiě)自評(píng)得分）一、最大限度減少診療操作錯(cuò)誤（160分）1．健全與完善患者識(shí)別制度（60分）11．醫(yī)院有患者識(shí)別制度并健全完善（5分）自評(píng)得分：5 醫(yī)院各科室（部門(mén)）都有患者識(shí)別制度 √ 醫(yī)院患者識(shí)別制度不健全 □ 醫(yī)院無(wú)患者識(shí)別制度 □各部門(mén)在各項(xiàng)操作前執(zhí)行識(shí)別制度（8分）自評(píng)得分：8 采血時(shí)執(zhí)行√ 部分執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ 給藥時(shí) 執(zhí)行√ 部分執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ 輸液時(shí) 執(zhí)行√ 部分執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ 輸血時(shí) 執(zhí)行√ 部分執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ 手術(shù)時(shí) 執(zhí)行√ 部分執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ 醫(yī)技檢查時(shí) 執(zhí)行√ 部分執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ 介入有創(chuàng)診療操作 執(zhí)行√ 部分執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ 識(shí)別方法符合要求（2分）自評(píng)得分：2 符合√ 部分符合□ 不符合□121．四類患者全部使用腕帶識(shí)別（7分）自評(píng)得分：6 手術(shù)患者 全部使用 √ 部分使用 □ 全未使用□ 昏迷患者 全部使用 √ 部分使用 □ 全未使用□ 神志不清患者 全部使用 √ 部分使用 □ 全未使用□ 無(wú)自主能力患者 全部使用 □ 部分使用 √ 全未使用□ 122．高危科室全部使用腕帶識(shí)別(7分)自評(píng)得分：1 重癥監(jiān)護(hù)病房 全部使用□ 部分使用□ 未使用□ 急診搶救室 全部使用□ 部分使用□ 未使用□ 手術(shù)室 全部使用√ 部分使用□ 未使用□ 新生兒病房 全部使用□ 部分使用□ 未使用□ （1分）自評(píng)得分：1 腕帶式樣統(tǒng)一 √ 未統(tǒng)一□打印格式統(tǒng)一 √ 未統(tǒng)一□ 內(nèi)容準(zhǔn)確字跡工整清晰（1分）自評(píng)得分：1 內(nèi)容準(zhǔn)確 √ 內(nèi)容不準(zhǔn)確 □ 字跡工整清晰 √ 字跡不工整清晰 □腕帶24小時(shí)貼身標(biāo)示（1分）自評(píng)得分：1 做到√ 部分做到□ 未做到 □124．腕帶材質(zhì)良好不損傷病人不過(guò)敏（1分）自評(píng)得分：1 不損傷病人不易過(guò)敏 √ 可損傷病人或易過(guò)敏 □ 腕帶防水、防酒精擦拭，字跡牢固（1分）自評(píng)得分：1 防水或酒精擦拭字跡牢固 √ 不防水或酒精擦拭字跡不牢固 □ 腕帶系扣牢固，不易丟失（1分）自評(píng)得分：1 牢固不易丟失 √ 不牢固易丟失 □ 13．手術(shù)及其他相關(guān)操作前實(shí)施者親自溝通（5分）自評(píng)得分：5 實(shí)施手術(shù)前 全部能做到√ 部分做到□ 未做到□ 介入及其他有創(chuàng)操作前 全部能做到√ 部分做到□ 未做到□ 患者及手術(shù)或操作部位有最后識(shí)別與確認(rèn)（5分）自評(píng)得分：5 全部做到√ 部分做到□ 未做到□最后識(shí)別與確認(rèn)記錄醫(yī)院有統(tǒng)一規(guī)定，并能及時(shí)記錄（5分）自評(píng)得分：5醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定 有√ 無(wú)□記錄 及時(shí) √ 不及時(shí)□未記錄 □ 、病房、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房（室）、產(chǎn)房之間，及其與相關(guān)醫(yī)技科室間等關(guān)鍵流程識(shí)別措施，做到病員交接規(guī)范，（4分）自評(píng)得分：3全部做到□ 部分做到 √ 未做到 □病員交接記錄完整（4分）自評(píng)得分：4 全部做到√ 部分做到 □ 未做到 □142 重?；颊哂袑Ｈ伺闼?、陪檢并有記錄（2分）自評(píng)得分：2 專人陪送陪檢 全部有 √ 部分有 □ 無(wú) □ 記錄 完整 √ 不完整 □ 無(wú)記錄 □嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)與有創(chuàng)高危操作安全核查制度，防止部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（40分）21．操作前資料物品齊備、患者準(zhǔn)備充分（10分）自評(píng)得分：8 全部做到□ 多數(shù)做到√ 少數(shù)做到□ 未做到□ 操作/手術(shù)者在操作、手術(shù)部位按要求作標(biāo)記（10分）自評(píng)得分：10都能做到√ 多數(shù)做到□ 少數(shù)做到□ 未做到□ 能按要求填寫(xiě)安全核查表（5分）自評(píng)得分：3 全部按要求填寫(xiě) □ 部分人按要求填寫(xiě)或填寫(xiě)內(nèi)容不全 √ 未填寫(xiě) □（5分）自評(píng)得分：5 有√ 制度不全□ 無(wú)□開(kāi)展術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，認(rèn)真填寫(xiě)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（5分）自評(píng)得分：3 全部做到√ 部分做到 □ 未做到□盡力進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范及時(shí)做好與患方溝通（5分）自評(píng)得分：3 全部做到□ 部分做到 √ 未做到□ （60分）（10分）自評(píng)得分：10 全部落實(shí) √ 部分落實(shí) □ 未落實(shí) □建立并落實(shí)有創(chuàng)診療操作準(zhǔn)入制度（10分）自評(píng)得分：10 已建立制度 √ 未建立制度 □已落實(shí) √ 部分落實(shí) □ 未落實(shí) □對(duì)開(kāi)展各類診療操作人員資質(zhì)、場(chǎng)地、設(shè)備等有明確要求并嚴(yán)格執(zhí)行（10分）自評(píng)得分：8有明確要求□ 部分有明確要求√ 無(wú)明確要求□ 能嚴(yán)格執(zhí)行√ 部分能執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ （12分）自評(píng)得分：12 有√ 不全□ 無(wú)□操作人員對(duì)常規(guī)及規(guī)程能夠熟知（8分）自評(píng)得分：8 能√ 部分能□ 不能□能按常規(guī)、規(guī)程執(zhí)行（10分）自評(píng)得分：10 能√ 部分能□ 不能□二、努力提高檢查、用藥的安全性（350分）“危急值”報(bào)告制（90分）111．臨床實(shí)驗(yàn)室制定有適合本院的“危急值”報(bào)告制度（5分）自評(píng)得分：5 有√ 無(wú)□符合《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》要求 內(nèi)容完整（5分）自評(píng)得分：5 符合√ 基本符合□不符合□112開(kāi)展項(xiàng)目及各項(xiàng)目數(shù)值范圍的確定、增減與更改符合《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》要求，有領(lǐng)導(dǎo)和部門(mén)協(xié)調(diào)會(huì)議記錄（5分）自評(píng)得分：5 有√ 不全□ 無(wú)□ 有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審定意見(jiàn)（3分）自評(píng)得分：3 有√ 不全□ 無(wú)□開(kāi)展項(xiàng)目及各項(xiàng)目數(shù)值范圍由實(shí)驗(yàn)室初定（2分）自評(píng)得分：2 是√ 不是□113“危急值”項(xiàng)目能滿足本院相關(guān)科室急、危、重癥患者臨床需求（10分）自評(píng)得分：7急診 能√ 不能□ 手術(shù) 能√ 不能□ 病區(qū) 能√ 不能□ 各類重癥監(jiān)護(hù)病房 能□ 不能□《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中要求規(guī)定項(xiàng)目全部開(kāi)展（5分）自評(píng)得分：3 全部開(kāi)展□ 未全部開(kāi)展√ 未開(kāi)展□114屬危急值報(bào)告的項(xiàng)目，實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，質(zhì)控核查制度完整（10分）自評(píng)得分：10完整√ 不完整□操作過(guò)程符合規(guī)定（5分）自評(píng)得分：5 符合√ 不符合□115有《危急值報(bào)告登記表（簿）》（5分）自評(píng)得分：5 有√ 無(wú)□確認(rèn)“危急值”后，應(yīng)立即電話通知臨床，盡快發(fā)出報(bào)告，并及時(shí)規(guī)范記錄（5分）自評(píng)得分：5規(guī)范√ 不規(guī)范□12抽查3個(gè)科室，（30分，1個(gè)科室開(kāi)展5分、符合要求5分）自評(píng)得分：25已開(kāi)展科室 3個(gè)√ 2個(gè)□ 1個(gè)□ 無(wú)□ 符合要求科室 3個(gè)□ 2個(gè)√ 1個(gè)□ 無(wú)□ （60分）21臨床及各醫(yī)技科室對(duì)患者意外情況現(xiàn)場(chǎng)自行處置及時(shí)，措施正確。2011年末。放大會(huì)診中心優(yōu)勢(shì)，在原有多學(xué)科專家免費(fèi)為病人會(huì)診的基礎(chǔ)上，規(guī)定特殊手術(shù)必須會(huì)診，定期組織對(duì)常見(jiàn)腫瘤進(jìn)行專項(xiàng)聯(lián)合檢查。目前全院臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)務(wù)部門(mén)針對(duì)危急值能夠進(jìn)行及時(shí)有效的溝通，確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的治療。在病區(qū)建立藥物不良反應(yīng)的報(bào)告程序；貫徹實(shí)施《護(hù)士條例》，制定護(hù)理人員分層管理指導(dǎo)意見(jiàn)，調(diào)查醫(yī)院開(kāi)放床位與護(hù)士總數(shù)之比，制訂落實(shí)人員配備計(jì)劃，去年新增臨床護(hù)士42名。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)、教育，不斷提高全員監(jiān)控意識(shí)。每天由專職人員按規(guī)定時(shí)間、路線去各產(chǎn)生科室收集醫(yī)療廢物，產(chǎn)生科室醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清，醫(yī)療廢物暫貯地不超過(guò)2天。加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)臨床分離細(xì)菌耐藥發(fā)生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細(xì)菌的分離率，如MRSA、VRE、ESBLs、CRE、CRAB、MDR/PDRPA及多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等，及時(shí)了解細(xì)菌耐藥菌的發(fā)生、發(fā)展趨勢(shì)，并向相關(guān)管理部門(mén)及臨床醫(yī)務(wù)人員書(shū)面反饋，以指導(dǎo)臨床合理使用抗感染藥物，2011年6月及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理6例鮑曼不動(dòng)桿菌感染，有效遏制了疫情發(fā)展。靜脈藥物配置中心配有藥物配伍禁忌相關(guān)書(shū)籍資料，程序中嵌有“合理用藥”軟件，每天專門(mén)有一名藥師負(fù)責(zé)接收醫(yī)囑、審方。定期在本科室內(nèi)開(kāi)展專題學(xué)習(xí)，探討“抗菌藥物合理使用”相關(guān)知識(shí)與理論。我們將繼續(xù)積極探索、創(chuàng)新，有計(jì)劃有重點(diǎn)地推進(jìn)各項(xiàng)利于患者安全目標(biāo)的措施，以點(diǎn)帶面，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高，為創(chuàng)建患者安全就醫(yī)環(huán)境而努力。有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范。，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù) （醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門(mén)診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄。2.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。目標(biāo)九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件（不良）事件的制度（非處罰性）與措施。1．健全與完善各科室（部門(mén)）患者身份識(shí)別制度。3．病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)放置。2．對(duì)危重癥患者進(jìn)行緊急搶救時(shí)，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。五、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。2．醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。4．醫(yī)院能將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，每年至少有兩個(gè)典型案例進(jìn)行醫(yī)院層面的醫(yī)療安全改進(jìn)分析及具體實(shí)施方案。二、開(kāi)展創(chuàng)建患者安全活動(dòng)的重要意義醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是造福人民的事業(yè)，關(guān)系廣大人民群眾的切身利益，關(guān)系千家萬(wàn)戶的幸福安康。一是各科室要把患者安全工作作為加強(qiáng)科室管理的重要內(nèi)容，認(rèn)真遵守醫(yī)療服務(wù)管理法律法規(guī)，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理，嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)院內(nèi)感染控制，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。充分發(fā)揮醫(yī)療事故防范與領(lǐng)導(dǎo)小組的職能，依法、公平、公正調(diào)處醫(yī)患投訴和糾紛。（1）院辦室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、總務(wù)科等相關(guān)職能部門(mén)密切配合，根據(jù)方案要求，明確職責(zé)，各司其職。（8）院辦室要建立預(yù)防職務(wù)犯罪的工作制度和措施，經(jīng)常組織宣傳教育活動(dòng)，有效地預(yù)防職務(wù)犯罪。開(kāi)展創(chuàng)建患者安全工作要結(jié)合醫(yī)院管理年活動(dòng)要求，按照本實(shí)施方案開(kāi)展患者