【正文】 第一篇：患者安全目標(biāo)評(píng)估申請(qǐng)書南通市患者安全目標(biāo)評(píng)估申請(qǐng)書醫(yī)院名稱 海門市第四人民醫(yī)院醫(yī)院類別 綜合性醫(yī)院醫(yī)院性質(zhì) 差額事業(yè)單位 醫(yī)院等級(jí) 二級(jí)乙等 法定代表人 顧銳新 聯(lián)系人：姓名 嚴(yán)鋒職務(wù) 醫(yī)務(wù)科干事電話 *** 郵政編碼 226141 電子信箱 yanlaodao@ 申請(qǐng)日期 2011年02月28日南通市衛(wèi)生局A．基 本 情 況A1床位、建筑、人員與工作量A11編制總床位數(shù) 140 張 實(shí)際開放總床位數(shù) 100 張 A12占地面積 M2 建筑總面積 M2門診建筑面積 M2 住院建筑面積 5740 M2 每床建筑面積 M2 病房每床凈使用面積 M2 A13人員編制數(shù) 156 人 現(xiàn)有職工（含非在編）總數(shù) 166人衛(wèi)技人員數(shù) 145 人 占職工總數(shù) ％ 行政（管理）人員數(shù) 10 人 占職工總數(shù) 6 ％ 工勤人員數(shù) 11 人 占職工總數(shù) ％ 床位與衛(wèi)技人員比1： ： 正主任醫(yī)師數(shù) 1 人 分別與各級(jí)醫(yī)師比 1： ： ： 正、副主任護(hù)師數(shù) 1 人 分別與各級(jí)護(hù)理人員比 1： ： ： 工程技術(shù)人員數(shù) 5 人 高、中、初級(jí)職稱比 1：1 ：1 ： A14醫(yī)院服務(wù)（地域）范圍及人口數(shù)日門診人次（申請(qǐng)前一年內(nèi)）：最多 /日 最少 /日 全年門診總?cè)舜螖?shù) 35000 日平均門診人次 /日 年出院人次 3000 出院者平均住院日 5 天 實(shí)際開放床位使用率 ％ 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) /年 A2臨床科室設(shè)置與就診病人主要疾病構(gòu)成A21臨床科室設(shè)置 內(nèi)科 有√ 無 □ 床位數(shù) 66 張 占總床位數(shù) ％ 外科 有√ 無 □ 床位數(shù) 33 張 占總床位數(shù) ％ 婦產(chǎn)科 有√ 無 □ 床位數(shù) 33 張 占總床位數(shù) ％ 兒科 有□ 無√ 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) ％ 眼科 有√ 無 □ 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) ％ 耳鼻咽喉科 有√ 無 □ 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) ％ 口腔科 有√ 無 □ 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) ％ 中醫(yī)科 有√ 無 □ 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) ％ 感染性疾病科 有□ 無√ 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) ％ 急診科 有√ 無 □ 觀察床位數(shù) 1 張 占總床位數(shù) ％ 監(jiān)護(hù)病房（室）ICU 有□ 無√ 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) ％ CCU 有□ 無√ 麻醉科 有√ 無 □ 醫(yī)技科室檢驗(yàn)科 有√ 無 □ 臨檢 有√ 無 □ 生化 有√ 無 □ 血清 有√ 無 □ 細(xì)菌 有□ 無 √ 免疫 有√ 無 □ 血庫(kù) 有□ 無 √ 輸血科 有√ 無 □ 病理科 有√ 無 □ 藥劑科 有√ 無 □ 西藥房 有√ 無 □ 中藥房 有√ 無 □ 制劑室 有√ 無 □ 手術(shù)室 有√ 無 □消毒供應(yīng)室（中心）有√ 無 □ 超聲波檢查室 有√ 無 □功能檢查室（心電圖、腦電圖、肺功能）有√ 無 □ 內(nèi)窺鏡檢查室（胃鏡、腸鏡、纖支鏡）有√ 無 □ 放射科（CT、X診斷、磁共振等）有√ 無 □ 其他科室營(yíng)養(yǎng)室 有□ 無 √ 病案室 有√ 無 □ 預(yù)防保健科 有□ 無 √ 健康體檢科（中心）有□ 無 √ 其他（請(qǐng)?zhí)顚懢唧w名稱）＿＿＿＿重點(diǎn)?？疲ㄕ?qǐng)?zhí)顚懠?jí)別與專業(yè)名稱）海門市重點(diǎn)?？?骨科A22主要疾病構(gòu)成 急診病人前十位疾病構(gòu)成（順位）1（疾病名稱）創(chuàng)傷 占急診總?cè)藬?shù)的 ％ 2（疾病名稱）頭頸損傷占急診總?cè)藬?shù)的 ％3（疾病名稱）腦梗塞 占急診總?cè)藬?shù)的 ％ 4（疾病名稱）頭暈 5（疾病名稱）呼吸道感染 6（疾病名稱）腦出血 7（疾病名稱）心絞痛 8（疾病名稱）心律失常 9（疾病名稱）心肌梗死 10（疾病名稱）高血壓病 住院病人前十位疾病構(gòu)成（順位）1（疾病名稱）損傷及中毒 占出院總?cè)藬?shù)的 ％ 2（疾病名稱）消化系病 占出院總?cè)藬?shù)的 ％ 3（疾病名稱）呼吸系病 占出院總?cè)藬?shù)的 ％ 4（疾病名稱）妊娠病、分娩病及產(chǎn)褥期并發(fā)癥 5（疾病名稱）泌尿、生殖系病 6（疾病名稱）惡性腫瘤 7（疾病名稱）心臟病 8（疾病名稱）腦血管病 9（疾病名稱）傳染病和寄生蟲病 10（疾病名稱）神經(jīng)系統(tǒng)和感覺器官疾病 住院病人前五位死亡原因構(gòu)成（順位）1（死亡原因）循環(huán)系統(tǒng)疾病 占死亡總?cè)藬?shù)的 ％ 2（死亡原因）惡性腫瘤 占死亡總?cè)藬?shù)的 ％ 3（死亡原因）呼吸系統(tǒng)疾病 4（死亡原因）損傷及中毒 5（死亡原因）消化系統(tǒng)疾病 A3院內(nèi)教學(xué)任務(wù)有 √ 無 □ 年接受進(jìn)修人數(shù) 4 人 其中：高級(jí)職稱醫(yī)師進(jìn)修人數(shù) 1 人 中級(jí)職稱醫(yī)師進(jìn)修人數(shù) 1 人初級(jí)職稱醫(yī)師進(jìn)修人數(shù) 2 人各級(jí)技師進(jìn)修人數(shù)：高級(jí) 人 中級(jí) 人 初級(jí) 人 各級(jí)護(hù)士進(jìn)修人數(shù)：高級(jí) 人 中級(jí) 人 初級(jí) 人其他進(jìn)修人數(shù) 人年接受臨床實(shí)習(xí)人數(shù) 5 人 其中：本科生臨床實(shí)習(xí)人數(shù) 人大專生臨床實(shí)習(xí)人數(shù) 4 人 中專生臨床實(shí)習(xí)人數(shù) 1 人A4實(shí)施患者安全目標(biāo)的組織(機(jī)構(gòu))及相關(guān)數(shù)據(jù)A41組織（機(jī)構(gòu)）名稱、人數(shù)、負(fù)責(zé)人姓名及職務(wù)、相關(guān)職能：院辦 3 張建平副院長(zhǎng)總務(wù)科 2 吳衛(wèi)平科長(zhǎng)醫(yī)務(wù)科 3 季春艷 科長(zhǎng)內(nèi)科 7 郁文華 主任外科 9 翟進(jìn) 主任婦產(chǎn)科 7 嚴(yán)菊 主任門診部 1 王邵 主任麻醉科 4 梁偉民 主任護(hù)理部 1 成越 主任A42相關(guān)數(shù)據(jù)（申請(qǐng)前一年內(nèi)）A421醫(yī)療糾紛總數(shù) 3 起其中：醫(yī)療事故 1 起 有醫(yī)療缺陷 2 起A422患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)滿意度 98 ％；對(duì)院務(wù)公開滿意度 97 ％ （請(qǐng)逐項(xiàng)在符合下述項(xiàng)目?jī)?nèi)容后面的□內(nèi)打√，并填寫自評(píng)得分）一、最大限度減少診療操作錯(cuò)誤（160分）1．健全與完善患者識(shí)別制度（60分）11．醫(yī)院有患者識(shí)別制度并健全完善（5分）自評(píng)得分：5 醫(yī)院各科室（部門）都有患者識(shí)別制度 √ 醫(yī)院患者識(shí)別制度不健全 □ 醫(yī)院無患者識(shí)別制度 □各部門在各項(xiàng)操作前執(zhí)行識(shí)別制度（8分）自評(píng)得分：8 采血時(shí)執(zhí)行√ 部分執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ 給藥時(shí) 執(zhí)行√ 部分執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ 輸液時(shí) 執(zhí)行√ 部分執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ 輸血時(shí) 執(zhí)行√ 部分執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ 手術(shù)時(shí) 執(zhí)行√ 部分執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ 醫(yī)技檢查時(shí) 執(zhí)行√ 部分執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ 介入有創(chuàng)診療操作 執(zhí)行√ 部分執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ 識(shí)別方法符合要求（2分）自評(píng)得分：2 符合√ 部分符合□ 不符合□121．四類患者全部使用腕帶識(shí)別（7分）自評(píng)得分：6 手術(shù)患者 全部使用 √ 部分使用 □ 全未使用□ 昏迷患者 全部使用 √ 部分使用 □ 全未使用□ 神志不清患者 全部使用 √ 部分使用 □ 全未使用□ 無自主能力患者 全部使用 □ 部分使用 √ 全未使用□ 122．高危科室全部使用腕帶識(shí)別(7分)自評(píng)得分：1 重癥監(jiān)護(hù)病房 全部使用□ 部分使用□ 未使用□ 急診搶救室 全部使用□ 部分使用□ 未使用□ 手術(shù)室 全部使用√ 部分使用□ 未使用□ 新生兒病房 全部使用□ 部分使用□ 未使用□ （1分）自評(píng)得分：1 腕帶式樣統(tǒng)一 √ 未統(tǒng)一□打印格式統(tǒng)一 √ 未統(tǒng)一□ 內(nèi)容準(zhǔn)確字跡工整清晰（1分）自評(píng)得分：1 內(nèi)容準(zhǔn)確 √ 內(nèi)容不準(zhǔn)確 □ 字跡工整清晰 √ 字跡不工整清晰 □腕帶24小時(shí)貼身標(biāo)示（1分）自評(píng)得分：1 做到√ 部分做到□ 未做到 □124．腕帶材質(zhì)良好不損傷病人不過敏（1分）自評(píng)得分：1 不損傷病人不易過敏 √ 可損傷病人或易過敏 □ 腕帶防水、防酒精擦拭，字跡牢固（1分）自評(píng)得分：1 防水或酒精擦拭字跡牢固 √ 不防水或酒精擦拭字跡不牢固 □ 腕帶系扣牢固，不易丟失（1分）自評(píng)得分：1 牢固不易丟失 √ 不牢固易丟失 □ 13．手術(shù)及其他相關(guān)操作前實(shí)施者親自溝通（5分）自評(píng)得分：5 實(shí)施手術(shù)前 全部能做到√ 部分做到□ 未做到□ 介入及其他有創(chuàng)操作前 全部能做到√ 部分做到□ 未做到□ 患者及手術(shù)或操作部位有最后識(shí)別與確認(rèn)（5分）自評(píng)得分：5 全部做到√ 部分做到□ 未做到□最后識(shí)別與確認(rèn)記錄醫(yī)院有統(tǒng)一規(guī)定，并能及時(shí)記錄（5分）自評(píng)得分：5醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定 有√ 無□記錄 及時(shí) √ 不及時(shí)□未記錄 □ 、病房、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房（室）、產(chǎn)房之間，及其與相關(guān)醫(yī)技科室間等關(guān)鍵流程識(shí)別措施，做到病員交接規(guī)范，（4分）自評(píng)得分：3全部做到□ 部分做到 √ 未做到 □病員交接記錄完整（4分）自評(píng)得分：4 全部做到√ 部分做到 □ 未做到 □142 重?；颊哂袑Ｈ伺闼?、陪檢并有記錄（2分）自評(píng)得分：2 專人陪送陪檢 全部有 √ 部分有 □ 無 □ 記錄 完整 √ 不完整 □ 無記錄 □嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)與有創(chuàng)高危操作安全核查制度，防止部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（40分）21．操作前資料物品齊備、患者準(zhǔn)備充分（10分）自評(píng)得分：8 全部做到□ 多數(shù)做到√ 少數(shù)做到□ 未做到□ 操作/手術(shù)者在操作、手術(shù)部位按要求作標(biāo)記（10分）自評(píng)得分：10都能做到√ 多數(shù)做到□ 少數(shù)做到□ 未做到□ 能按要求填寫安全核查表（5分）自評(píng)得分：3 全部按要求填寫 □ 部分人按要求填寫或填寫內(nèi)容不全 √ 未填寫 □（5分）自評(píng)得分：5 有√ 制度不全□ 無□開展術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，認(rèn)真填寫手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（5分）自評(píng)得分：3 全部做到√ 部分做到 □ 未做到□盡力進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范及時(shí)做好與患方溝通（5分）自評(píng)得分：3 全部做到□ 部分做到 √ 未做到□ （60分）（10分）自評(píng)得分：10 全部落實(shí) √ 部分落實(shí) □ 未落實(shí) □建立并落實(shí)有創(chuàng)診療操作準(zhǔn)入制度（10分）自評(píng)得分：10 已建立制度 √ 未建立制度 □已落實(shí) √ 部分落實(shí) □ 未落實(shí) □對(duì)開展各類診療操作人員資質(zhì)、場(chǎng)地、設(shè)備等有明確要求并嚴(yán)格執(zhí)行（10分）自評(píng)得分：8有明確要求□ 部分有明確要求√ 無明確要求□ 能嚴(yán)格執(zhí)行√ 部分能執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ （12分）自評(píng)得分：12 有√ 不全□ 無□操作人員對(duì)常規(guī)及規(guī)程能夠熟知（8分）自評(píng)得分：8 能√ 部分能□ 不能□能按常規(guī)、規(guī)程執(zhí)行（10分）自評(píng)得分：10 能√ 部分能□ 不能□二、努力提高檢查、用藥的安全性（350分）“危急值”報(bào)告制（90分）111．臨床實(shí)驗(yàn)室制定有適合本院的“危急值”報(bào)告制度（5分）自評(píng)得分：5 有√ 無□符合《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》要求 內(nèi)容完整（5分）自評(píng)得分：5 符合√ 基本符合□不符合□112開展項(xiàng)目及各項(xiàng)目數(shù)值范圍的確定、增減與更改符合《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》要求，有領(lǐng)導(dǎo)和部門協(xié)調(diào)會(huì)議記錄（5分）自評(píng)得分：5 有√ 不全□ 無□ 有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審定意見（3分）自評(píng)得分：3 有√ 不全□ 無□開展項(xiàng)目及各項(xiàng)目數(shù)值范圍由實(shí)驗(yàn)室初定（2分）自評(píng)得分：2 是√ 不是□113“危急值”項(xiàng)目能滿足本院相關(guān)科室急、危、重癥患者臨床需求（10分）自評(píng)得分：7急診 能√ 不能□ 手術(shù) 能√ 不能□ 病區(qū) 能√ 不能□ 各類重癥監(jiān)護(hù)病房 能□ 不能□《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中要求規(guī)定項(xiàng)目全部開展（5分）自評(píng)得分：3 全部開展□ 未全部開展√ 未開展□114屬危急值報(bào)告的項(xiàng)目，實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，質(zhì)控核查制度完整（10分）自評(píng)得分：10完整√ 不完整□操作過程符合規(guī)定（5分）自評(píng)得分：5 符合√ 不符合□115有《危急值報(bào)告登記表（簿）》（5分）自評(píng)得分：5 有√ 無□確認(rèn)“危急值”后，應(yīng)立即電話通知臨床，盡快發(fā)出報(bào)告，并及時(shí)規(guī)范記錄（5分）自評(píng)得分：5規(guī)范√ 不規(guī)范□12抽查3個(gè)