【文章內(nèi)容簡介】 □ 有措施并落實（8分）自評得分：7 有措施 √ 無措施□落實好√ 落實不好□ 未落實 □ （40分）51醫(yī)院建有心理安全維護責(zé)任機制（8分）自評得分：8 有 √ 無 □ 患者心理安全責(zé)任人有職責(zé)要求，并熟悉內(nèi)容（7分）自評得分：5 有職責(zé)要求√ 無職責(zé)要求□ 熟悉能履行√ 不熟悉履行不好□52能為患者在診療全過程中提供溝通并有記錄（5分）自評得分：5 能√ 不能□有記錄 √ 記錄不全□ 無記錄□溝通有效，醫(yī)患雙方能理解配合（5分）自評得分：5 配合√ 配合不夠□ 不能配合□53醫(yī)院院內(nèi)環(huán)境無噪音及從業(yè)人員言行對患者的不良刺激（10分）自評得分：5 噪音 無□ 偶有√ 常有□ 不良刺激 無□ 偶有√ 常有□ 患者因環(huán)境或醫(yī)護人員而造成的不良情緒（5分）自評得分：4無□ 偶有√ 常有□四．主動報告醫(yī)療隱患與不良事件，鼓勵患方參與醫(yī)療安全（130分）1．建有醫(yī)療隱患、醫(yī)療不良事件報告與分析處理機制（40分）1—1醫(yī)院有醫(yī)療隱患報告制度（5分）自評得分：5 有√ 無□醫(yī)院有醫(yī)療不良事件報告制度（5分）自評得分：5 有 √ 無□12發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療隱患、醫(yī)療不良事件能做到及時報告并有記錄（15分）自評得分：15能√ 不及時□ 未報告□ 有記錄√ 記錄不全□ 無記錄□ 13能做到及時分析處理醫(yī)療隱患信息（5分）自評得分：5 能√ 不及時□ 未做到□能從醫(yī)院管理、運行機制、規(guī)章制度方面進行有針對性地改進（5分自評得分：5 能□ 改進不力□ 無改進□全年能提供2例以上典型案例（5分）自評得分：5 能√ 提供2例以下□ 不能□ 21．鼓勵主動報告醫(yī)療隱患、醫(yī)療不良事件（40分）、提出改進建議并被醫(yī)院采納和必要時給予獎勵（10分）自評得分：5有改進建議被采納 □ 尚無改進建議被采納 √已給予獎勵□ 暫未給予獎勵√212有鼓勵報告醫(yī)療不良事件的機制，并落實對主動報告責(zé)任人落實減輕或不予處罰措施（5分）自評得分：5 有機制√ 無機制□ 已落實√ 未落實□213無隱瞞重大醫(yī)療不良事件，對隱瞞不報者予以處理（10分）自評得分： 10 無√ 有□隱瞞不報已處理√ 尚未處理□22建立具有保密性能、非懲罰性醫(yī)療不良事件信息報告系統(tǒng)且運行正常（10分）自評得分：10建有報告系統(tǒng) √ 無報告系統(tǒng)□ 系統(tǒng)運行正常 √ 運行尚不正?！?3主動向省及全國非懲罰性醫(yī)療不良事件信息報告系統(tǒng)報告醫(yī)療不良事件，無漏報、瞞報（5分）自評得分：5 無漏、瞞報√ 有漏、瞞報□ （家屬）參與醫(yī)療安全（50分）31能主動邀請患者在手術(shù)、有創(chuàng)操作、特殊治療前做好溝通并有記錄（15分）自評得分：15 能√ 部分能□ 不能□32能夠做到鼓勵患者（家屬）提供有關(guān)病情的真實信息，歡迎提出意見、建議和疑問（15分）自評得分15 能夠做到√ 部分做到□ 暫未做到□33醫(yī)院能公開本院患者投訴的主管部門、投訴方式及途徑（10分）自評得分：10 已公開√ 未全公開□ 未公開□對投訴能認真對待與及時處理、反饋，并有記錄（10分）自評得分：10及時處理反饋√ 未及時處理反饋□有記錄√ 記錄不全□ 未記錄□ 自評得分：第一部分： 144分 第二部分：330分 第三部分： 348分 第四部分：125分 總計得分：947分C．申請真實性聲明本人承諾上述申請資料真實有效。法定代表人（簽字）顧銳新單位公章第二篇：患者安全目標(biāo)現(xiàn)場評估匯報材料南通市腫瘤醫(yī)院患者安全目標(biāo)現(xiàn)場評估匯報材料(2012年3月7日)南通市腫瘤醫(yī)院，是集醫(yī)、教、研于一體的三級甲等腫瘤專科醫(yī)院，由南院和北院兩部分組成，院址分別位于南通市主城區(qū)和通州區(qū)平潮鎮(zhèn)。醫(yī)院科室設(shè)置齊全，設(shè)置臨床、醫(yī)技科室15個，開放 17個病區(qū)。病理科為江蘇省臨床重點?？?，另有市級重點專科7個，包括腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放療科、腫瘤婦科、影像科、麻醉科和檢驗科。2011年末，。醫(yī)院現(xiàn)有職工1083人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員930人。編制床位720張，。2011年，我院認真組織學(xué)習(xí)《JSPHA患者安全目標(biāo)評估標(biāo)準與細則》，進一步完善、落實相關(guān)制度和關(guān)鍵性措施，以保障患者安全為核心，加強安全監(jiān)管工作力度，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)將工作情況匯報如下：22一、醫(yī)療安全方面醫(yī)院先后邀請東南大學(xué)、蘇州大學(xué)等單位的專家、教授就“構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，切實防范醫(yī)療糾紛”、“腫瘤相關(guān)血栓防治指南”、“超級細菌與抗菌素合理使用”等做專題講座；重新修訂《醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度匯編》，經(jīng)常深入臨床一線檢查醫(yī)務(wù)人員核心制度掌握和執(zhí)行情況，及時進行督促整改；開展核心制度競賽和百日醫(yī)療安全知識競賽，在全院掀起注重醫(yī)療質(zhì)量和安全的熱潮。進一步強化院科兩級負責(zé)制，對重點部門、重點時間、重點人員進行重點考核管理。通過強化交接班制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難重危病人討論制度、會診制度、術(shù)前討論制度等，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。加強“三基三嚴”訓(xùn)練考核，在省“三基”理論考試中獲全省三級?？漆t(yī)院第二名。醫(yī)院制訂了胃癌、乳腺癌、胰腺癌、原發(fā)性肺癌、原發(fā)性肝癌診療規(guī)范，對胃癌、結(jié)腸癌、宮頸癌、肺癌等10個病種實施臨床路徑管理，有效地規(guī)范了腫瘤診治，提高了醫(yī)療質(zhì)量和效率。放大會診中心優(yōu)勢，在原有多學(xué)科專家免費為病人會診的基礎(chǔ)上，規(guī)定特殊手術(shù)必須會診，定期組織對常見腫瘤進行專項聯(lián)合檢查。全年利用會診中心平臺會診病人1271人次。專家會診中心在市局召開的“三好一滿意”系列活動之“滿意在會診、滿意在醫(yī)技”現(xiàn)場交流會中得到2領(lǐng)導(dǎo)及專家的肯定，同時也被作為南通市兩大體系建設(shè)品牌向全市推薦。推行安全巡查與醫(yī)療預(yù)警報告制度，杜絕安全隱患。規(guī)定各科室嚴密關(guān)注病重病危、發(fā)生嚴重并發(fā)癥、有糾紛苗頭、二次手術(shù)、有心理障礙等情況的患者，并在第一時間填寫醫(yī)療預(yù)警報告單，上報醫(yī)務(wù)科備案。醫(yī)務(wù)科每日安排一人值班，深入病區(qū)一線，發(fā)現(xiàn)安全隱患，加強與臨床一線的溝通。每日安全巡查制度實施以來，成功對多例疑難、復(fù)雜病例、手術(shù)進行了溝通，化解了安全隱患。根據(jù)安全目標(biāo)評審細則的要求，2011年3月對我院《危急值報告制度》進行了修訂，充實了相關(guān)內(nèi)容，修訂后的制度包含了危急值的定義、報告目的、報告程序和登記制度、質(zhì)控、危機值的報告范圍，新增了心電圖、影像科的危急值，進一步保障了患者安全。目前全院臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)務(wù)部門針對危急值能夠進行及時有效的溝通，確保患者得到及時有效的治療。以升級電子病歷系統(tǒng)為契機，加強質(zhì)量安全監(jiān)控。進行時限節(jié)點質(zhì)控，如8小時內(nèi)完成首次病程錄、24小時內(nèi)完成入院錄、6小時完成搶救記錄等，有效加強運行病歷時效性；制訂并審核了近200個病歷模板，規(guī)范了病歷書寫的基本要求，提高了病歷書寫質(zhì)量，在省衛(wèi)生廳“病歷處方質(zhì)量及三合理”專項檢查中，病案甲級率達到100%；在新電子病歷系3統(tǒng)中創(chuàng)新性增加了醫(yī)療安全監(jiān)控模塊；新增手術(shù)安全監(jiān)控，對高齡、二次手術(shù)、特殊患者等進行術(shù)前監(jiān)控；新增危急值安全監(jiān)控，避免因處理延時導(dǎo)致的醫(yī)療差錯；新增抗菌素使用監(jiān)控，對抗菌素使用不合理的治療組及時干預(yù)；新增住院費用實時監(jiān)控，對不合理用藥、不合理檢查、不合理治療及時進行監(jiān)管。嚴格執(zhí)行手術(shù)病人安全核查制度，根據(jù)實踐經(jīng)驗及科內(nèi)實際制訂“麻醉手術(shù)安全檢查流程”并嚴格貫徹落實。建立并完善麻醉科每日質(zhì)控制度, 每日晨會進行質(zhì)控交班，做到無縫鏈接,麻醉科每日質(zhì)控制度在各級學(xué)術(shù)會議上作了交流并在多次省市級醫(yī)療質(zhì)量檢查中，受到專家的好評；完善麻醉前訪視病人制度，術(shù)前認真訪視每一位手術(shù)病人，特殊病人需仔細查看特殊病人審批表和會診中心會診意見單，認真評估病人的身體狀況及麻醉分級，確認可以實施麻醉及手術(shù)的，必須由麻醉醫(yī)師在排班表上簽字后，工人方可接病人入手術(shù)室。二、護理安全方面醫(yī)院健全并落實各項護理工作制度，完善患者識別、腕帶識別、關(guān)鍵流程識別、手術(shù)核查、病區(qū)藥品管理等二十六項制度，認真落實基礎(chǔ)護理，體現(xiàn)人性化服務(wù)；強化標(biāo)示管理，對手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的患者在診療時使用“腕帶”作為識別標(biāo)識，各種引流管、各類輸入導(dǎo)管標(biāo)識明確醒目，全院統(tǒng)一；加強環(huán)節(jié)管理，嚴格執(zhí)行查對制度，4特別在采血、給藥、輸液、輸血各個環(huán)節(jié)方面；加強對重點部門（手術(shù)室、供應(yīng)室、ICU、急診室等）、重點環(huán)節(jié)（術(shù)前等）、重點人員（疑難、危重病人）的護理管理。檢查手術(shù)室、急診室、ICU臺帳、流程、操作常規(guī)，完善急診與病房、手術(shù)室、ICU之間流程管理、交接規(guī)范與文書記錄，根據(jù)感染管理要求，完善手術(shù)室與供應(yīng)室工作流程，全院物品集中清洗、消毒、供應(yīng)；加強對搶救器材、物品、藥品管理，病區(qū)的特殊藥品除必須單獨存放外且有醒目的標(biāo)志。建立避光藥物、藥名相似、外觀相似、通用名相同不同廠家藥物目錄。在病區(qū)建立藥物不良反應(yīng)的報告程序；貫徹實施《護士條例》，制定護理人員分層管理指導(dǎo)意見，調(diào)查醫(yī)院開放床位與護士總數(shù)之比，制訂落實人員配備計劃，去年新增臨床護士42名。層層督查護理人員核心制度、健康教育、護理質(zhì)控落實情況；不定期抽查護士對職責(zé)知曉度，調(diào)查病人滿意度。在護理活動中將患者的治療目的、意義、護理措施、侵襲性護理操作風(fēng)險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢，注意說話方式，講究語言藝術(shù)，避免對患者產(chǎn)生不良刺激。建立鼓勵不良事件上報良性機制，認真執(zhí)行重大護理過失行為和護理事故報告制度。護理人員發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大過失行為，立即逐級報告，不得拖延，同時保全相關(guān)證據(jù)，并通過不良事件上報，改進護理工作流程，增設(shè)硬件設(shè)備。密切5注意病人心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)有自殺傾向病人，及時心理疏導(dǎo)，并與家屬及管床醫(yī)生溝通。三、感染管理方面醫(yī)院建立健全了醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度，制訂了《醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準》、《重點部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制指南》，編寫了《醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識應(yīng)知應(yīng)會手冊》、《醫(yī)院感染管理相關(guān)文件匯編》、《醫(yī)院感染管理SOP》等。使我院感染管理工作做到有法可依，有章可循。同時加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)、教育，不斷提高全員監(jiān)控意識。%、%、無菌切口感染率0%，均符合規(guī)定要求。認真貫徹并有效落實衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，分期分批采取多種形式，對全院各級各類人員進行了《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的培訓(xùn)與考核，開展“健康在您手中—規(guī)范洗手周活動”，對全院重點科室及各病區(qū)護士站、醫(yī)生辦公室、門診各診室等更換和安裝了非手觸式水龍頭，將洗手肥皂更換成洗手液、安裝了干手紙盒（除重點科室外，各科室常規(guī)使用干手紙），全院各病區(qū)走廊掛放快速手消毒劑等使手衛(wèi)生設(shè)施更加便捷、有效。工作中加強對醫(yī)務(wù)員工手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況督查考核，通過一系列措施使醫(yī)務(wù)員工手衛(wèi)生意識不斷增強、依從性不斷提高。制訂《醫(yī)務(wù)人員無菌操作規(guī)范》，醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行臨床6操作過程中嚴格遵循無菌操作規(guī)程。感染管理科定期與不定期進行醫(yī)務(wù)人員無菌操作督查，尤其加強對重點科室、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點人群的無菌操作的落實并實時反饋與定期質(zhì)量分析反饋，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)療廢物管理堅持常抓不懈，每年對全院醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療廢物收集人員進行相關(guān)知識培訓(xùn)并考試，要求全院職工根據(jù)各自職責(zé)，做好醫(yī)療廢物處置工作。醫(yī)療廢物嚴格分類、杜絕混放，達3/4滿進行有效封扎并掛放中文標(biāo)識及文字說明。每天由專職人員按規(guī)定時間、路線去各產(chǎn)生科室收集醫(yī)療廢物，產(chǎn)生科室醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清，醫(yī)療廢物暫貯地不超過2天。醫(yī)療廢物嚴格交接，產(chǎn)生地與暫存地臺帳相符，暫存地帳目與集中處置