aop患者評(píng)估與再評(píng)估制度(已修改)
2025-04-19 05:07 本頁(yè)面
【正文】 文件名稱(chēng)：患者評(píng)估與再評(píng)估制度文件編號(hào)：版本：制定單位：JCI辦公室生效日期：//頁(yè)碼：陽(yáng) 光 融 和 醫(yī) 院患者評(píng)估與再評(píng)估制度文件編號(hào)06558初審日期2016年 2月 28日制訂單位JCI辦公室批準(zhǔn)日期年 月 日文件類(lèi)別生效日期年 月 日初審人審核人批準(zhǔn)人修訂年限頁(yè)數(shù)文件制/修訂紀(jì)錄表版次日 期總頁(yè)數(shù)制/修訂說(shuō)明制定者 確保對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估，全面了解患者的基本情況、掌握患者的醫(yī)療與護(hù)理需求，制訂出適合于患者的診療護(hù)理方案，使患者得到滿(mǎn)意的服務(wù)。全院醫(yī)務(wù)人員。3. 權(quán)責(zé) 無(wú)。4. 定義患者評(píng)估：是指通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查、輔助檢查等手段，對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)條件、疾病嚴(yán)重程度等做綜合評(píng)價(jià)，以指導(dǎo)下一步對(duì)患者的診斷和治療。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、相關(guān)科室主任根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)、地區(qū)相關(guān)規(guī)范及醫(yī)院現(xiàn)狀制訂患者評(píng)估與再評(píng)估制度，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院質(zhì)量安全委員會(huì)審核批準(zhǔn)后，培訓(xùn)教育全院醫(yī)務(wù)人員。 每一位患者都要進(jìn)行初始評(píng)估與再評(píng)估。 患者評(píng)估的范圍包括：：①門(mén)診患者評(píng)估與再評(píng)估；②住院患者評(píng)估與再評(píng)估；③手術(shù)評(píng)估；④麻醉評(píng)估；⑤鎮(zhèn)靜評(píng)估與再評(píng)估；⑥麻醉恢復(fù)室評(píng)估；⑦營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與再評(píng)估；⑧疼痛評(píng)估與再評(píng)估；⑨功能評(píng)估與再評(píng)估；⑩心理評(píng)估與再評(píng)估；出院評(píng)估；瀕臨死亡的患者及家屬根據(jù)他們的個(gè)性化需求進(jìn)行評(píng)估與再評(píng)估。： 患者評(píng)估和病歷書(shū)寫(xiě)人員必須同時(shí)滿(mǎn)足以下兩個(gè)條件：①取得相關(guān)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)資格如：取得注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照；②醫(yī)院正式員工及被授權(quán)的外聘專(zhuān)家。醫(yī)護(hù)人員必須負(fù)責(zé)對(duì)在其職責(zé)范圍內(nèi)管理的患者進(jìn)行評(píng)估。 不具備上述資格的人員可以在有資格人員的監(jiān)督下對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，其所書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文件必須經(jīng)有資格人員的審核和簽名。在使用醫(yī)院信息系統(tǒng)時(shí)，有資格人員的密碼要妥善保管，所有員工工號(hào)一律設(shè)置為6位數(shù)以上密碼，并且要妥善保管ukey，ukey密碼采用數(shù)字+字母組合的方式進(jìn)行加密，保證密碼安全。 特殊崗位醫(yī)務(wù)人員評(píng)估及病歷書(shū)寫(xiě)資格說(shuō)明： 放射科、檢驗(yàn)科、超聲內(nèi)鏡科及其他輔助檢查科室取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師具備對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估的資格，達(dá)到醫(yī)院要求的資質(zhì)后有權(quán)對(duì)其檢查檢驗(yàn)的結(jié)果發(fā)出書(shū)面報(bào)告，其檢查檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單是臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估的重要依據(jù)，也是病歷中的重要內(nèi)容。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的技術(shù)員不得單獨(dú)對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估及發(fā)出檢查檢驗(yàn)報(bào)告。，確認(rèn)最緊急或重要的治療需要。：是指患者就某一疾病初次就診時(shí)的評(píng)估，分別由分診護(hù)士和門(mén)診接診醫(yī)師共同完成。、現(xiàn)病史、既往史、既往用藥、正在用藥、過(guò)敏史、生命體征、疼痛評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)篩查、心理指導(dǎo)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處理與建議、交通需求。：門(mén)診患者首次在我院掛號(hào)就診時(shí)，憑診療卡到分診臺(tái)，由門(mén)診分診護(hù)士記錄就診專(zhuān)家和日期，根據(jù)患者的病情需要對(duì)患者進(jìn)行生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、交通需求及心理指導(dǎo)并記錄，給予相關(guān)健康指導(dǎo)。：門(mén)診醫(yī)師對(duì)所有就診患者進(jìn)行主訴、現(xiàn)病史、既往史、既往用藥、正在用藥、過(guò)敏史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處理與建議等評(píng)估并記錄，根據(jù)評(píng)估結(jié)果做出初步診斷，制定治療和處理方案、隨診計(jì)劃，給予健康教育指導(dǎo)并記錄，醫(yī)師簽全名、工號(hào)、日期、時(shí)間（具體到分）。 如果患者拒絕進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)告知患者一般知情同意內(nèi)容，參照《患者知情權(quán)管理制度》執(zhí)行。（復(fù)診）：是指患者就同一疾病的再次就診時(shí)的評(píng)估。門(mén)診患者每次掛號(hào)復(fù)診、治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員都要對(duì)患者進(jìn)行再評(píng)估。再評(píng)估內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、就診科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、既往用藥、正在用藥、過(guò)敏史、生命體征、疼痛評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)篩查、康復(fù)需求、心理指導(dǎo)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、體格檢查、初次評(píng)估后的病情變化（癥狀、體征改變）、輔助檢查結(jié)果
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