【正文】 ）：中青年患者居多，病種單純 、 病情較急而需緊急處理 ，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例，費(fèi)用一般低于其它型病例。 C 型 （復(fù)雜疑難病例）：中老年病人居多，病情復(fù)雜 ，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。住院時(shí)沒有生命危險(xiǎn)，不需要搶救 ，住院日長，費(fèi)用消耗較多。 D 型 （復(fù)雜危重病例）：病情 危重復(fù)雜 、有生命危險(xiǎn)，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。需要積極搶救，住院日較 C 型短，費(fèi) 用消耗多。 一般還可依據(jù)下列條件進(jìn)行簡單的分型 (1) 年齡＞ 70 歲或新生兒大多為 CD 型病例； (2) 入院診斷：心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病均為 CD 型病例。 (3) 入院時(shí)情況：入院時(shí)情況為危重急癥的均為 CD 型病例。 (4) 出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為 CD 型病例 。 (5) 入院后確診日期：確診時(shí)間＞ 7 天者為 CD 型病例。 (6) 病理診斷：惡性腫瘤改變者為 CD 型病例。 (7) 搶救：凡經(jīng)搶救者為 CD 型病例。 (8) 手術(shù)操作：急診手 術(shù)者為 B 、 D 型，三級以上手術(shù)均為 CD 型病例。 (9) 會(huì)診情況：院級會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診者為 CD 型病例。 (10) 護(hù)理等級： I 級、特級、重癥監(jiān)護(hù)、特殊護(hù)理者為 CD 型病例。 (11) 有三個(gè)以上診斷多為 CD 型病例。 (12) 接受輸血的為 CD 型病例凡具備以上 12 項(xiàng)指標(biāo)中任何 1 項(xiàng)條件，均劃分為 CD 型病例，對于不能分型的病例則根據(jù)診療過程決定分型。 疏附縣人民醫(yī)院 患者病情評估制度 （附：住院患者風(fēng)險(xiǎn)評估表） 一、 通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求 ,為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方 案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持 。 二、 患者病情評估的重點(diǎn)范圍包括：住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估 ,包括手術(shù)后評估、出院前評估等 。 三、 患者病情評估工作應(yīng)由具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱人員完成 。 四、 普通患者病情綜合評估應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成 ,急診患者在 1 小時(shí)內(nèi)完成 ,ICU患者應(yīng)在 15分鐘完成 ,特殊情況除外 。 五、 各科室根據(jù)具體情況制定 35 種疾病或項(xiàng)目的評估操作規(guī)范與程序 ,包括有詳細(xì)的評估內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)、評估時(shí)限等 。 六、 評估結(jié)果應(yīng)在病程記錄中明確記錄 ,有條件的科室可以制定專門的 評估表格記錄 。 七、 各科室制定的評估操作規(guī)范與程序報(bào)醫(yī)務(wù)科審核備案 八、 醫(yī)務(wù)科將定期檢查督導(dǎo) ,并作為一項(xiàng)重要的科室醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo) . 患者病情評估操作規(guī)范與程序 為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部聯(lián)合制定患者評估管理制度。 明確規(guī)定對患者進(jìn)行評估工作由注明的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù) 士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。 醫(yī)院制定患者評估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。 患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動(dòng)。 醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。 醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院評人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。 醫(yī)師對悶著呢病人進(jìn)行評估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按 照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。 病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進(jìn)行評估，包括病情輕重、疾患、營養(yǎng)狀況等作出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。必要時(shí)可申請會(huì)診，再集體評估。 病人在入院經(jīng)評估后， 本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。 麻醉手術(shù)室實(shí)行患者病情評估制度，對手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時(shí)調(diào)整診療方案。 手術(shù)前實(shí)行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表內(nèi)容逐項(xiàng)評估。 對于急危重癥患者實(shí)行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。 臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀 況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，隨時(shí)請心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。 所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。 患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動(dòng)。 附：住院病人風(fēng)險(xiǎn)評估表 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)： 一般資料 姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族 初步診斷 入院時(shí)間 入院方式：□步行□椅平□背入 病史采集、體檢：□經(jīng)管醫(yī)師□值班醫(yī)師□進(jìn)修醫(yī)師 聯(lián)絡(luò)人 電話 與患者關(guān)系 態(tài)度：□關(guān)心□不關(guān)心□過于關(guān)心□無人照顧 病情簡介： 過敏藥物或食物：□無 □有 手術(shù)外傷史：□無 □有 個(gè)人特殊嗜好：□無 □有 家族遺傳及傳染病史□無 □有： 大小便：□正常 □異常 意識(shí)狀態(tài)：□清楚□嗜睡 □煩躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常□全癱 □截癱 □偏癱 □其它 體格檢查： T P R BP 體重 陽性體征：□無□ 有 重要的輔助檢查：□無 □有 特殊的的陰性體征：□無 □有 風(fēng)險(xiǎn)因素評估 心腦血管：□無 □有 呼吸系統(tǒng)：□無 □有 消化系統(tǒng)；□無 □有 神經(jīng)系統(tǒng)：□無 □有 其他：□無 □有 不良后果及預(yù)后： 患者及家屬注意事項(xiàng)： 診療計(jì)劃： 評估等級：□一般 □ 病重 □ 病危 處置結(jié)果：□收治 □轉(zhuǎn)院 護(hù)理等級：□特級護(hù)理 □一級護(hù)理 □二級護(hù)理 □三級護(hù)理 收集資料時(shí)間： 提供資料者簽名： 評估醫(yī)師簽名 。 主治醫(yī)師簽名： 科主任簽名： 住院病人再評估表 科室 床號(hào) 姓名 性別 年齡 住院號(hào) 病情變化時(shí)評估 由普通病例轉(zhuǎn)變成危重病例：□否 □是 原因： 患者目前情況 。 意識(shí)狀態(tài) 。 □清楚 □嗜睡 □煩躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全癱 □截癱 □偏癱 □其它 體格檢查： T P R BP 體重 陽性體征：□無 □有 重要的輔助檢查：□無 □有 特殊的陰性體征 。 □無 □有 觀察病情：□及時(shí) □不及時(shí) 原因 危急值處理：□及時(shí) □不及時(shí) 原因 調(diào)整治療方案：□正確 □不正確 理由 上級醫(yī)師查看病人 。 □及時(shí) □不及時(shí) 原因 執(zhí)行醫(yī)囑：□及時(shí) □不及時(shí) 原因 輸血：□及時(shí) □不及時(shí) 原因 醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：□及時(shí) □不及時(shí) 原因 病情危重或發(fā) 生變化，醫(yī)患溝通：□良好 □欠佳 □沒有溝通 □無法溝通 □其它 對心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù) 。 □是 □否 原因： 會(huì)診：□否 □是 會(huì)診科室（□院內(nèi)、□院外） 轉(zhuǎn)科：□否 □是 □轉(zhuǎn)科、□轉(zhuǎn)院 評估等級：□一般 □病重 □病危 護(hù)理等級：□特級護(hù)理 □一級護(hù)理 □二級護(hù)理 □三級護(hù)理 評估醫(yī)師簽名 。 主治醫(yī)師醫(yī)師簽名： 科主任簽名： 評估時(shí)間： 出院前評估 出院時(shí)患 者情況： 意識(shí)狀態(tài)：□清楚 □嗜睡 □煩躁 □ 昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全癱 □截癱 □偏癱 □其它 體格檢查： T P R BP 體重 陽性體征：□無 □有 重要的輔助檢查：□無 □有 特殊的陰性體征：□無 □有 出入院診斷：□符合 □不符合 出院時(shí)療效判斷：□痊愈 □好轉(zhuǎn) □轉(zhuǎn)院 □自動(dòng)出院 □死亡 □其它 出院后的隨訪事宜充分和清楚地向患者或家屬交代：□是 □否 原因 評 估醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師簽名 科主人簽名 評估時(shí)間 病人病情評估流程 主管醫(yī)師在患者入院后 8 小時(shí)內(nèi)對病人情況進(jìn)行全面評估 做出正確診斷 制定治療方案并記入病程 住院期間根據(jù)病情變化隨時(shí)評估 主管醫(yī)師將評估結(jié)果告知患者并簽字 麻醉科病人病情評估制度 一、 患者評估管理制度（ 08 衛(wèi)生部 新增） 1. 通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。 2. 對患者進(jìn)行評估工作是各臨床科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。 3. 執(zhí)行患者評估工作的應(yīng)是具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授 權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。 4. 患者評估的重點(diǎn)范圍，但不限于：住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等。 5. 病人評估資料是供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作醫(yī)師、護(hù)士適宜使用，為制定診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）和會(huì)診、討論提供支持，注意患者隱私保護(hù)，病人評估記錄文件進(jìn)入住院病歷。 6. 醫(yī)院有患者評估操作規(guī)范與程序，包括有評估項(xiàng)目、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。 7. 患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技 部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動(dòng)。 二、醫(yī)院患者病情評估管理制度 為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部聯(lián)合制定患者評估管理制度 患者病情評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位 的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。 醫(yī)院制定患者評估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。 患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動(dòng)。 醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。 醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。 醫(yī)師對門診病人進(jìn)行評估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患 者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患