【正文】 角度，臨床醫(yī)學(xué)專家要 關(guān)注具體疾病診斷與病情的相關(guān)性，這樣有利于分析病情，辨證施治，評(píng)估預(yù)后。 ： 患者的第 一診斷相同，但病情會(huì)有個(gè)體差異，如年齡、身體健康狀況、發(fā)病時(shí)限、就診時(shí)機(jī)、隨同疾病等都可能影響疾病的轉(zhuǎn)歸。 病例分型相關(guān)性分析 ：醫(yī)生習(xí)慣在接診病人時(shí)考慮患者得的是什么病 ?給病人作出診斷，并依據(jù)第一診斷的疾病將病人收入相關(guān)專科治療。 病例分型的目的： 就是要提示臨床醫(yī)生注意這個(gè) 變化，能發(fā)現(xiàn)變化就能采取必要的措 施，反之忽視變化可能會(huì)貽誤救治時(shí)機(jī)。 病例分型注意事項(xiàng) 病例分型不能與疾病分型混淆：臨床很多專科疾病都有“分型”，如創(chuàng)傷、燒傷、心臟功能、糖尿病等。在病例分型基礎(chǔ)上進(jìn)行病種病例組合是建立質(zhì)量、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)管理的關(guān)鍵。 （二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評(píng)優(yōu)選先、職稱晉升和獎(jiǎng)金掛鉤。 （二）再次評(píng)估 1．護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測(cè)量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營(yíng)養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。 （十）當(dāng)患者病情 發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實(shí)行重大操作（如血透、呼吸機(jī)輔助呼吸氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，并在病程記錄中完整記錄。 （五）住院時(shí)間≥ 30 天的患者、 15 天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。新入院患者還應(yīng)在首 次病程記錄中進(jìn)行首次患者病情評(píng)估及病例分型并有規(guī)范的記錄。 （四）評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無(wú)法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，同時(shí)醫(yī)院?jiǎn)⒂米≡翰∪耍ɑ蚣覍伲┲檎勗捰涗?，?duì)住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評(píng)估結(jié)果必須在三次談話記錄中較準(zhǔn)確的體現(xiàn)。 四、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)估： 普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在 8 小時(shí)內(nèi)完成 ,急診患者在 1 小時(shí)內(nèi)完成， ICU患者應(yīng)在 15 分鐘完成，特殊情況除外。 1患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。 1對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。 醫(yī)師對(duì)門(mén)診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門(mén)診觀察治療。 患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)?；颊卟∏樵u(píng)估管理制度 ..................................................................................................... 1 疏附縣人民醫(yī)院 患者病情評(píng)估制度 ................................................................................... 5 麻醉科病人病情評(píng)估制度 ................................................................................................10 患者病情評(píng)估管理制度 ....................................................................................................21 患者病情評(píng)估管理制度 為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開(kāi)始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部聯(lián)合制定患者評(píng)估管理制度。 醫(yī)院職能部門(mén)定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。假如門(mén)診醫(yī)生決 定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。 病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做 好必要的知情告知。及時(shí)調(diào)整治療方案。 病情評(píng)估制度 一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。 五、執(zhí)行患者病情評(píng)估人員的職責(zé) （一）在科主任（護(hù)士長(zhǎng)）指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑和病歷。 （五）積極參加患者病情評(píng)估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門(mén)的病情評(píng)估知識(shí)和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。 （三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。 （六）患者入院經(jīng)正確評(píng)估 后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。 （十一）轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對(duì)患者的病情評(píng)估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在 48 小時(shí)或 72 小時(shí)內(nèi)要對(duì)患者病情再次評(píng)估并記錄于病程記錄中。 2．在下列情況下，需對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄；評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。 （三）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦等職能部門(mén)對(duì)患者病情評(píng)估開(kāi)展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查，檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并限期整改。從醫(yī)院質(zhì)量管理的實(shí)際需要出發(fā)，借鑒國(guó)內(nèi)外同類研究的成熟理論和技術(shù)，突出病例分型的特點(diǎn)，根據(jù)醫(yī)院管理目標(biāo)，確定分類及軸心。病例分型與疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。 另一個(gè)目的就是引導(dǎo)醫(yī)生分析病情變化的原因 首先要分析病情變化有無(wú)醫(yī)源性原因，如醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)院感 染等，這些導(dǎo)致病情變化的原因，屬于質(zhì)量管理的范疇，是要認(rèn)真總結(jié) 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的；如果病情變化屬于疾病正常演變，則提示醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真總結(jié) 經(jīng)驗(yàn)，今后對(duì)類似病例要預(yù)先采取防范措施。對(duì)患者的病情判斷，憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和觀察分析，很容易作出輕、重、緩、急的判定，如果醫(yī)生判斷是急癥的病人 ，會(huì)采取緊急措施處理；如果是危重的病人，會(huì)采取搶救的措施；如果是復(fù)雜疑難的病人會(huì)很快組織會(huì)診。不分析病情因素對(duì)治療結(jié)果的影響，就無(wú)法解釋相同疾病住院日長(zhǎng)短、醫(yī)療費(fèi)高低差距很大的原因。而管理者要關(guān)注的是相同的第一診斷疾病為什么會(huì)出現(xiàn)不同的診療 結(jié)果，如同樣診斷是肺炎的病人， 為什么有的可以治愈出院，有的可能死亡。這就是管理者研究轉(zhuǎn)歸與疾病診斷和病情相關(guān)性的意義。 根據(jù)病情輕重、緩急、簡(jiǎn)單、復(fù)雜病例分 型方法： A 型 （單純普通病例）： 中青年患者居多 ,普通、 單純 、慢性病為多，病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定， 不需要緊急處理 的一般住院病人，住院日較 B 型病例長(zhǎng)，費(fèi)用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。 D 型 （復(fù)雜危重病例）：病情 危重復(fù)雜 、有生命危險(xiǎn)，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。 (4) 出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為 CD 型病例 。 (8) 手術(shù)操作：急診手 術(shù)者為 B 、 D 型，三級(jí)以上手術(shù)均為 CD 型病例。 (12) 接受輸血的為 CD 型病例凡具備以上 12 項(xiàng)指標(biāo)中任何 1 項(xiàng)條件，均劃分為 CD 型病例，對(duì)于不能分型的病例則根據(jù)診療過(guò)程決定分型。 四、 普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成 ,急診患者在 1 小時(shí)內(nèi)完成 ,ICU患者應(yīng)在 15分鐘完成 ,特殊情況除外 。 明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注明的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù) 士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。 醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。 病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、疾患、營(yíng)養(yǎng)狀況等作出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。 麻醉手術(shù)室實(shí)行患者病情評(píng)估制度，對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案。 臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀 況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，隨時(shí)請(qǐng)心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。 主治醫(yī)師簽名： 科主任簽名： 住院病人再評(píng)估表 科室 床號(hào) 姓名 性別 年齡 住院號(hào) 病情變化時(shí)評(píng)估 由普通病例轉(zhuǎn)變成危重病例：□否 □是 原因： 患者目前情況 。 □及時(shí) □不及時(shí) 原因 執(zhí)行醫(yī)囑：□及時(shí) □不及時(shí) 原因 輸血：□及時(shí) □不及時(shí) 原因 醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：□及時(shí) □不及時(shí) 原因 病情危重或發(fā) 生變化，醫(yī)患溝通：□良好 □欠佳 □沒(méi)有溝通 □無(wú)法溝通 □其它 對(duì)心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù) 。 3. 執(zhí)行患者評(píng)估工作的應(yīng)是具備在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授 權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。 7. 患者評(píng)估是指通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技 部門(mén)輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。 醫(yī)院職能部門(mén)定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。假如門(mén)診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。 病人在入院經(jīng) 評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。及時(shí)調(diào)整治療方案。 三、麻醉科麻醉前訪視與病情評(píng)估制度 依據(jù)衛(wèi)生部及醫(yī)院病情評(píng)估制度，結(jié)合麻醉科專業(yè)特點(diǎn)，制定科室麻醉前訪視與病情評(píng)估制度。麻醉前病情評(píng)估主要是病人合并癥及其對(duì)麻醉診療活動(dòng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；麻醉中評(píng)估主要是對(duì)病情演變、麻醉診療操作及手術(shù)操作等對(duì)病人生理功能影響的評(píng)估；麻醉后評(píng)估主要是對(duì)麻醉診療效 果與麻醉并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。 手術(shù)麻醉病人麻醉前病情評(píng)估以 ASA病情評(píng)估為標(biāo)準(zhǔn)， ASA Ⅲ 級(jí)及其以上者應(yīng)當(dāng)按要求適時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)；科主任根據(jù)匯報(bào)情況，經(jīng)與相關(guān)專業(yè)科室科主任溝通協(xié)商，確定麻醉前病歷討論或呈報(bào)醫(yī)務(wù)部。 所有手術(shù)麻醉與麻醉診療方案與實(shí)施均應(yīng)以病情評(píng)估結(jié)果為基礎(chǔ)確定，麻醉與診療方案須包括評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)防治措施、應(yīng)急處理流程與病情知情同意等內(nèi)容。 四、手術(shù)麻醉與麻醉診療前病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 作為一名麻醉醫(yī)生，首要職責(zé)就是保證手術(shù)病人的生命安全，同時(shí)也應(yīng)為手術(shù)的順利開(kāi)展提供必要的條件，為病人的盡快盡可能的功能康復(fù)提供高質(zhì)量的心理及生理保護(hù)。 【麻醉前評(píng)估的最終目標(biāo)】 最大限度降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。必要時(shí)就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)醫(yī)師、病人取得共識(shí)。 【麻醉前的評(píng)估的重點(diǎn)】 循環(huán)功能 (含血容量與血紅蛋白 )及呼吸功能 (含呼吸道通暢與否 )，凝血功能和肝腎功能。近期內(nèi)的體重變化。以及全面檢查了解心、肺、肝、腎、腦等生命器官的功能狀況。 ，過(guò)去史、以往手術(shù)麻醉史及治療用藥史： （ 1）個(gè)人史應(yīng)注意 是否吸煙、吸煙時(shí)程及量；有無(wú)嗜酒及使用安眠藥等，鼓勵(lì)病人術(shù)前 2～4 周減少吸煙，術(shù)前一周戒煙，以降低氣道高反應(yīng)性和圍術(shù)期肺部并發(fā)癥；嗜酒者因戒斷酒精會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重高血壓、震顫、譫妄和抽搐，并明顯增加麻醉藥用量；濫用興奮藥者可能導(dǎo)致心悸、心絞痛、消瘦和降低心律失常和驚厥的發(fā)作閾值。 ，應(yīng)特別注意： （ 1）診斷是否明確； （ 2）手術(shù)的部位、方式、時(shí)間長(zhǎng)短及是否有特殊要求； （ 3）有無(wú)異常的手術(shù)麻醉史、家族史； （ 4）特別注意病人的特殊狀態(tài)：如妊娠、月經(jīng)期、精神抑郁或焦慮等； （ 5）有無(wú)遺漏的重要病史及并存疾病 (如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癲 癇等 )。 【體格檢查】 麻醉醫(yī)師對(duì)病人的體檢應(yīng)全面，但要突出重點(diǎn)。 表 11 正常兒童體重及估計(jì)公式 年齡或月齡 體重 (kg) 初生嬰兒 177。具體評(píng)估方法見(jiàn)第四章《氣道管理技術(shù)》。 六、神經(jīng)系統(tǒng)： 意識(shí)狀態(tài)、顱神經(jīng)功能、