【正文】 患者病情評估管理制度 ..................................................................................................... 1 疏附縣人民醫(yī)院 患者病情評估制度 ................................................................................... 5 麻醉科病人病情評估制度 ................................................................................................10 患者病情評估管理制度 ....................................................................................................21 患者病情評估管理制度 為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部聯(lián)合制定患者評估管理制度。 明確規(guī)定對患者進(jìn)行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。 醫(yī)院制定患者評估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記 錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。 患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動(dòng)。 醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。 醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。 醫(yī)師對門診病人進(jìn)行評估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決 定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。 病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進(jìn)行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。必要時(shí)可申請會(huì)診，再集體評估。 病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做 好必要的知情告知。 麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評估制度，對手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時(shí)調(diào)整診療方案。 1手術(shù)前實(shí)行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表內(nèi)容逐項(xiàng)評估。 1對于急危重癥患者實(shí)行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。 1臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄 。 1所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。 1患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動(dòng)。 病情評估制度 一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對患者進(jìn)行病情評估。 二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。 三、患者病情評估的重點(diǎn)范圍 包括：所有住院患者評估， 手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等。 四、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對患者的評估： 普通患者病情綜合評估應(yīng)在 8 小時(shí)內(nèi)完成 ,急診患者在 1 小時(shí)內(nèi)完成， ICU患者應(yīng)在 15 分鐘完成，特殊情況除外。 五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé) （一）在科主任（護(hù)士長）指導(dǎo)下，對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。 （二）隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對患者進(jìn)行病情評估。 （三）在對患者進(jìn)行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù) 患者隱私。 （四）評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，同時(shí)醫(yī)院啟用住院病人（或家屬）知情談話記錄，對住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評估結(jié)果必須在三次談話記錄中較準(zhǔn)確的體現(xiàn)。 （五）積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量。 六、醫(yī)師對患者病情評估 （一）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、 體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。 （二）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次 病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在首 次病程記錄中進(jìn)行首次患者病情評估及病例分型并有規(guī)范的記錄。 （三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度》進(jìn)行術(shù)前評估。 （四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師請示，科應(yīng)組織再次評估。必要時(shí)申請全院會(huì)診，進(jìn)行集體評估。 （五）住院時(shí)間≥ 30 天的患者、 15 天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進(jìn)行病情評估，重點(diǎn)針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評估。 （六）患者入院經(jīng)正確評估 后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。 （七）對出院患者要進(jìn)行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。 （八）入院 48 小時(shí)主治醫(yī)師查房和 72 小時(shí)副主任醫(yī) 師（或主任醫(yī)師）查房時(shí)要對患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，并將病情評估結(jié)果記錄于病程記錄中，記錄必須要標(biāo)明 “病情評估 ”字樣 . （九）患者入院第 8 天，必須由上級醫(yī)師再次對患者病情評估，并在查房病程記錄中進(jìn)行記錄。 （十）當(dāng)患者病情 發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實(shí)行重大操作（如血透、呼吸機(jī)輔助呼吸氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進(jìn)行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。 （十一）轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在 48 小時(shí)或 72 小時(shí)內(nèi)要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。 七、護(hù)理對患者的病情評估 （一）初次評估： 1．責(zé)任護(hù)士在患者入院后 2 小時(shí)內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力 和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。 2．鼓勵(lì)患者 /家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。 （二）再次評估 1．護(hù)士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。 2．在下列情況下，需對患者及時(shí)評估及記錄；評估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患 者對藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜 /麻醉前后。 八、教育監(jiān)督考核機(jī)制 （一）對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每年組織 12 次患者病情評估培訓(xùn)和教育，提高評估工作質(zhì)量。 （二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎(jiǎng)金掛鉤。 （三）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦等職能部門對患者病情評估開展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并限期整改。 （四）對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成 惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。 病例分型是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ) 為什么要進(jìn)行病例分型？ 病例分型是醫(yī)院以病例為質(zhì)量單元進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)的基礎(chǔ)。在病例分型基礎(chǔ)上進(jìn)行病種病例組合是建立質(zhì)量、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)管理的關(guān)鍵。從醫(yī)院質(zhì)量管理的實(shí)際需要出發(fā)，借鑒國內(nèi)外同類研究的成熟理論和技術(shù)，突出病例分型的特點(diǎn)，根據(jù)醫(yī)院管理目標(biāo)，確定分類及軸心。 病例分型體現(xiàn)了病種復(fù)雜程度與病情嚴(yán)重度：病種病例的復(fù)雜性與病情的嚴(yán)重度（呈正相關(guān)）是影響醫(yī)療效果和衛(wèi)生資源消耗的重要因素。因此，我們在進(jìn)行病情評估前 ,首先應(yīng)進(jìn)行病例分型，依據(jù)病例分型的特點(diǎn)，才可以初步判斷 病情的輕重緩急及病情的復(fù)雜危重程度。 病例分型注意事項(xiàng) 病例分型不能與疾病分型混淆：臨床很多?？萍膊《加小胺中汀保鐒?chuàng)傷、燒傷、心臟功能、糖尿病等。病例分型與疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。 疾病分型屬于生物醫(yī)學(xué)范疇；病例分型的目的是規(guī)范醫(yī)療行為、合理評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用成本，屬于管理科學(xué)范疇。 關(guān)于病情變化問題： 分型以病人住院時(shí)的病情為準(zhǔn)，因此住院期間病例分型可能隨之變 化。 病例分型的目的： 就是要提示臨床醫(yī)生注意這個(gè) 變化，能發(fā)現(xiàn)變化就能采取必要的措 施，反之忽視變化可能會(huì)貽誤救治時(shí)機(jī)。 另一個(gè)目的就是引導(dǎo)醫(yī)生分析病情變化的原因 首先要分析病情變化有無醫(yī)源性原因，如醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)院感 染等，這些導(dǎo)致病情變化的原因，屬于質(zhì)量管理的范疇，是要認(rèn)真總結(jié) 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的；如果病情變化屬于疾病正常演變，則提示醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真總結(jié) 經(jīng)驗(yàn)，今后對類似病例要預(yù)先采取防范措施。 “病情”的解釋評估是臨床醫(yī)生每天在病人身邊巡診、觀察的主要工作內(nèi)容。不斷規(guī)范醫(yī)生對病情的判斷，有利于對醫(yī)療行為作出正確的抉擇。 病例分型相關(guān)性分析 ：醫(yī)生習(xí)慣在接診病人時(shí)考慮患者得的是什么病 ?給病人作出診斷，并依據(jù)第一診斷的疾病將病人收入相關(guān)?？浦委?。對患者的病情判斷，憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和觀察分析，很容易作出輕、重、緩、急的判定，如果醫(yī)生判斷是急癥的病人 ，會(huì)采取緊急措施處理；如果是危重的病人，會(huì)采取搶救的措施；如果是復(fù)雜疑難的病人會(huì)很快組織會(huì)診。這就是醫(yī)生判斷病情和醫(yī)療行為的相關(guān)作用。醫(yī)生對病情判斷失誤，往往貽誤診療時(shí)機(jī)，也是造成醫(yī)療糾紛的主要原因。 ： 患者的第 一診斷相同，但病情會(huì)有個(gè)體差異，如年齡、身體健康狀況、發(fā)病時(shí)限、就診時(shí)機(jī)、隨同疾病等都可能影響疾病的轉(zhuǎn)歸。不分析病情因素對治療結(jié)果的影響，就無法解釋相同疾病住院日長短、醫(yī)療費(fèi)高低差距很大的原因。如果將病人病情和第一診斷疾病結(jié)合起來綜合分析、評價(jià)治療結(jié)果和醫(yī)療費(fèi)用，更趨科學(xué)合理，也有說服力。 。從醫(yī)學(xué)角度，臨床醫(yī)學(xué)專家要 關(guān)注具體疾病診斷與病情的相關(guān)性，這樣有利于分析病情，辨證施治，評估預(yù)后。而管理者要關(guān)注的是相同的第一診斷疾病為什么會(huì)出現(xiàn)不同的診療 結(jié)果，如同樣診斷是肺炎的病人， 為什么有的可以治愈出院，有的可能死亡。哪些結(jié)果與診斷和病情相關(guān)，哪些結(jié)果與診斷和病情不相關(guān)。臨床有的病例死亡，屬于病情危重救治無效的正常死亡，有的屬于醫(yī)療失誤所致非正常死亡。凡與診斷和病情相關(guān)的轉(zhuǎn)歸屬于自然的正常的，否則就要從診療行為和其它方面分析原因。這就是管理者研究轉(zhuǎn)歸與疾病診斷和病情相關(guān)性的意義。 綜上所述，為便于醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員理解、掌握和記憶病例分型的方法，我們將分型原則簡化為 : 四句口訣：“單純病例 AB 型，復(fù)雜病例 CD 型；急需處理是 B型，需要搶救 是 D 型” 。 各類醫(yī)務(wù)人員在理解掌握的基礎(chǔ)上，很容易掌握這項(xiàng)管理技術(shù)，以促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平的提高。 病例分型的方法 我們依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療為特征，將病例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危重病例四個(gè)類型。 根據(jù)病情輕重、緩急、簡單、復(fù)雜病例分 型方法： A 型 （單純普通病例）： 中青年患者居多 ,普通、 單純 、慢性病為多，病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定， 不需要緊急處理 的一般住院病人，住院日較 B 型病例長，費(fèi)用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。 B 型 （單純急癥病例