【正文】 協(xié)助組織全院護理人員進行醫(yī)院感染預防和控制知識的培訓。 3. 監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒滅菌與隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、醫(yī) 療廢物處置以及職業(yè)暴露防護等規(guī)章制度。 4. 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力資源的調(diào)配，協(xié)助開展醫(yī)院感染的調(diào)查與控制工作。 5. 嚴格消毒供應室、手術(shù)室標準化管理。內(nèi)部布局合理，周圍環(huán)境無污染源。確保清洗、消毒、滅菌質(zhì)量和無菌醫(yī)療用品一人一用一滅菌。 （三 .） 藥事委員會和藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責： 1. 負責抗菌藥物的臨床應用管理和不良反應報告，督導醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，定期檢查臨床合理用藥情況，總結(jié)分析，通報全院抗菌藥物使用情況。 2. 開展合理用藥培訓與教育，對不合理用藥情況 提出糾正與改進建議，及時為臨床提供抗菌藥物信息。 3. 負責本單位消毒藥劑的采購、索證和驗收工作，資料齊備。定期接受院感部門的督查。 4. 指導臨床掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等。醫(yī)院自配消毒藥劑時應嚴格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準確配置，按要求登記配制濃度、配置日期、有效期等，以備查驗。 （四 .） 檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責： 1. 負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物監(jiān)測工作。 2. 開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)分析，向有關(guān)部門反饋，并向 全院公布主要致病菌及其藥敏實驗結(jié)果。 3. 按時完成本市細菌耐藥監(jiān)測中心布置的監(jiān)測任務。 4. 正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性醫(yī)療廢物。 5. 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關(guān)檢測工作。 （五 .） 設(shè)備管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責： 1. 根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械（含一次性使用無菌醫(yī)療器械）選購的審定意見對全院實行統(tǒng)一集中采購。按照國家有關(guān)規(guī)定進行采購索證、進貨質(zhì)量驗收，嚴把驗證準入和質(zhì)量關(guān)，并指定專人妥善保管，負責建立登記帳冊。接受院感部門的監(jiān)督檢查，每季度一次。 2. 臨床 使用一次性無菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應、感染或其他異常情況時，應立即停止使用，及時留取樣本送驗。設(shè)備管理部門應及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。 3. 負責對臨床使用的大型消毒藥械定期進行維護、保養(yǎng)和登記。每 36 個月一次。 （六 .） 總務后勤管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責： 1. 根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標準》有關(guān)衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，在新建、改建、擴建醫(yī)院建筑時，需與醫(yī)院感染管理科（辦公室）共同審評建筑設(shè)計方案。 2. 負責組織醫(yī)療廢物的分類收集、運送、臨時貯存與轉(zhuǎn)運交接工作。接受院感部門的督查， 每月一次。 3. 負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”。 4. 對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，做到潔污分開、物流順行通過，專車、專線運輸，避免在病房清點污單。 5. 監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》 （七 .） 臨床感染管理小組職責 要求臨床科室建立臨床感染管理小組 ,由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領(lǐng)導下履行以下： 1. 根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結(jié)合本科室醫(yī)院感染的特點，制定各項管理制度，并負責組織實施。 2. 持續(xù)開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。及時監(jiān)控各 類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 3. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時送驗病原學檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于 24 小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例報卡”上報醫(yī)院感染管理科（辦公室）；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調(diào)查，并妥善診治患者等。 4. 監(jiān)督檢查本科醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率力爭控制在 50%以下。護士應根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應，必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告。 5. 督促本科室人 員執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施，保障醫(yī)療安全。 6. 按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，符合有關(guān)標準要求。 7. 組織本科室人員積極參加預防和控制醫(yī)院感染知識的培訓，每人每年不少于 6 學時； 8. 做好對其他工作人員和病人、陪客、探視人員的衛(wèi)生學管理。 9. 為了使科室感染管理規(guī)范化、標準化，我院制作了《科室感染管理監(jiān)控手冊》，內(nèi)容包括：感染管理小組工作職責，科室感染管理小組名單，年度工作計劃，季度會議記錄，醫(yī)院感染病例登記，抗菌藥物使用登記，使用中的消毒液監(jiān)測記錄，紫外線、空氣監(jiān)測記錄，銳器傷害記錄。要求 各科室做到： 按照要求開展工作，各項內(nèi)容填寫齊全、字跡清晰。 每季度末交感染管理科，由感染管理科工作人員檢查并蓋章。 《科室感染管理監(jiān)控手冊》是科室感染管理評價的主要依據(jù)之一，望認真執(zhí)行并存檔。 （八 .） 醫(yī)院感染管理監(jiān)測醫(yī)師職責 在醫(yī)護人員醫(yī)院感染的職責的基礎(chǔ)上，履行以下職責 1. 隨時掌握本科病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生及時送病原學檢查、藥敏試驗及必要的檢查，以明確診斷，早期治療，并督促其通過 MedTrak工作站及時填寫醫(yī)院感染登記表， 24 小時之內(nèi)報感染管理科。 2. 積極預防本科內(nèi)因診治不當引起 的醫(yī)院感染，經(jīng)常督促檢查醫(yī)生的無茵操作技術(shù)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。 3. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施。 4. 在科主任領(lǐng)導下，負責監(jiān)控資料的收集積累和調(diào)研工作。 （九 .） 醫(yī)院感染管理監(jiān)測護士職責 在醫(yī)護人員醫(yī)院感染的職責的基礎(chǔ)上，履行以下職責 1. 每日監(jiān)測本科患者有無醫(yī)院感染，并將感染病例登記填表，每月三日前交到感染管理科。 2. 每月做抗菌藥物使用情況的調(diào)查 3 次，填表上報時間同第 1 條。 3. 對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進 行監(jiān)測，并采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)流行趨勢及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。 4. 發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，遵醫(yī)囑正確留取標本，及時送病原學檢查，尋找感染源和途徑，控制蔓延。 5. 對本科醫(yī)護人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 6. 督促本科室人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。 7. 做好衛(wèi)生員、配膳員、病人及家屬衛(wèi)生宣教及管理。 8. 每半年對紫外線、每月對空氣、對使用中的消毒液按規(guī)定進行監(jiān)測，并登記在監(jiān)測本上，每季最后一周上交感染管理科。 9. 供應室負責一次性無菌物品的監(jiān)測。 10. 其它科室，如檢驗科、醫(yī)工部、總務處 (污水、污物、洗衣房 )按醫(yī)院感染管理規(guī)范執(zhí)行。 （十） 醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中應履行下列職責 ： 嚴格執(zhí)行我院的醫(yī)院感染各項制度和規(guī)定： 1. 每一位醫(yī)務人員都必須 .嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，掌握個人防護技術(shù)，并在工作中按需防護，防止銳器傷。 2. 積極參加醫(yī)院感染的相關(guān)培訓，提高醫(yī)院感染意識，不斷更新相關(guān)知識。每人每年不少于 6 學時。 3. 采用盡可能減少感染的操作方法為病人提供服務。 4. 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 5. 執(zhí)行醫(yī)療護理操作規(guī)程。 6. 遵照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和本市相關(guān)規(guī)定，做到正確、合理使用 抗菌藥物。 7. 掌握醫(yī)院感染診斷標準，持續(xù)進行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應及時送檢病原學檢查及藥敏試驗，積極救治患者并如實填報。 8. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源 .感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)肋調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。并做好相應的消毒隔離工作。 9. 積極配合感染管理科進行各種醫(yī)院感染的常規(guī)監(jiān)測和調(diào)查。 10. 正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無害化處置和管理工作。 11. 做好病人及陪護人員的衛(wèi)生宣教工作。 （十一 .）醫(yī)院物業(yè)保潔員職責 1. 醫(yī)院物業(yè)管理部門和物業(yè)公司加強對保潔工作實施規(guī)范化的管理，組織保潔員進行崗前培訓時將消毒隔離基本知識及方法、醫(yī)療廢物處理等納入培訓內(nèi)容，監(jiān)督和管理保潔員在工作中嚴格執(zhí)行清潔、消毒等各項規(guī)章制度。 2. 做好個人防護，工作時戴手套、口罩、穿職業(yè)服裝。 3. 嚴格手衛(wèi)生。打掃衛(wèi)生、接觸污物血、尿、便痰及被這些物質(zhì)污染的物品后應洗手，為每個床單位做清潔衛(wèi)生之間要洗手，離開每個病房是均洗手。禁止不洗手和手套（可復用的）就開始另一個房間的清潔，一次性手套不得重復使用。求處理每個床單位后必須洗手及手 套，處理醫(yī)療廢物、污物等后必須洗手和手套。 4. 辦公室、治療室、換藥室、病房、走廊、衛(wèi)生間、等各房間的抹布及拖布嚴格區(qū)分，分別使用，拖布有明顯標記，清洗后分開懸掛干燥保存；抹布一桌一巾，一用一清洗消毒（ 250mg/l 含氯消毒劑），不得交叉重復使用，用后集中用含氯消毒劑分別浸泡消毒，再清洗甩干備用。 5. 進行清潔衛(wèi)生工作時應濕式打掃，注意不要揚起灰塵，進行清潔衛(wèi)生工作，其順序應由污染較輕的房間開始，逐步進入污染較嚴重的區(qū)域。 6. 地面或物表有血、尿、便、痰等污染時馬上進行先消毒后清潔的處理。送病理、檢驗標本，發(fā)生遺灑時馬 上先消毒后清潔（方法可用 2020mg/L 含氯消毒劑浸泡 30分鐘后再清潔），避免污染環(huán)境。 7. 每周擦拭一次紫外線消毒燈。 8. 嚴格遵守醫(yī)療廢物管理規(guī)定，痰盂、敷料桶和垃圾及時處理；生活垃圾入黑色垃圾袋；醫(yī)療垃圾入黃色垃圾袋，及時按分類清運各種醫(yī)療廢物。 9. 有呼吸道、消化道傳染性疾病時禁止進入病房工作。保持病房各處的清潔衛(wèi)生，包括每天開窗流通空氣、痰盂、污敷料桶和垃圾及時處理； 10. 做好有關(guān)清潔、消毒工作的記錄 11. 各病區(qū)護士長對保潔員工作履行監(jiān)管職責，感染管理科負責對保潔員工作進行不定期抽查。 2020 年 8 月修訂 第二部分 技術(shù)規(guī)范 一 、消毒滅菌規(guī)范 （一 .） 應當按照《消毒管理辦法》，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達到以下要求： 1. 進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平； 2. 接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平； 3. 各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。 4. 使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。 （二 .） 用過的醫(yī)療器材和物品 ，應先去污染，徹底清洗干凈。再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。 （三 .） 根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或 2％戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。 （四 .） 化學滅菌或消 毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按規(guī)定定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。 （五 .） 連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器 等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。 （六 .） 地面的清潔與消毒應達到以下要求： 1. 地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等 污染時，應即時以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》 2. 拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再涼干。 （七 .） 感染管理科每季度對消毒隔離（環(huán)境、物品、醫(yī)護人員手衛(wèi)生、消毒液等）、消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療用品、污物污水等進行檢查。監(jiān)測員記錄本感染管理科每季度檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題及時與科室溝通并提出改進措施。將醫(yī)院消毒隔離管理納入科室考核范圍。 二、 醫(yī)院感染重點部位的預防措施 各臨床科室應加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染等。 （一 .） 呼吸機 相關(guān)肺炎的預防措施 1. 氣管插管及吸痰時的無菌操作； 2. 限制插管的留置時間； 3. 采用無創(chuàng)通氣； 4. 重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換 1～ 2 次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。 5. 吸氧和霧化治療采用無菌水； 6. 采取必要的隔離防護，如醫(yī)護人員操作及護理時必須戴口罩、手套； 7. 避免使用抗酸藥和