【正文】 無菌操作規(guī)程。手術室應嚴格劃分潔凈區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)。進入手術室必須更換手術室專用拖鞋、衣、褲、帽。貼身內衣不可外露。外出必須更換外出衣和外出用鞋。手術室工作人員患上呼吸道感染，面部、頸部、手部有感染者一律不準進入手術間。感染手術應在感染手術間內進行，術后及時進行清潔消毒。遇有特殊菌種171淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度如：破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術時，應盡量縮小污染范圍，術后進行嚴格消毒處理。嚴格控制參觀人數(shù)，參觀人員不可任意進入其它手術間和無菌儲物間。進手術室見習、參觀，必須經科主任、護士長同意。一切清潔工作均應濕式打掃。各手術間物體表面及地面每晨用消毒液擦拭。每臺術后手術間清掃、消毒液拖地。每周手術間徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養(yǎng)一次（包括空氣、物體表面、醫(yī)務人員手和滅菌后的物品），滅菌后物品不得檢出任何微生物。潔凈手術間按要求規(guī)定更換過濾網裝置，有記錄。高壓滅菌器：⑴工藝監(jiān)測：每鍋進行，有記錄。⑵化學監(jiān)測：每包進行。⑶生物監(jiān)測：按要求進行，有陽性對照，有記錄。⑷BD試驗：每天滅菌前進行，有記錄。所有高壓滅菌物品均用 3M 指示膠帶固定封口。紫外線監(jiān)測：⑴日常監(jiān)測：記錄使用時間、累計照射時間并簽名。⑵強度監(jiān)測：半年一次。使用中的燈管≥70uw／cm2。⑶燈管每半月用95％酒精擦拭一次，有記錄。1手術室所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴密性、滅菌條件、儲存環(huán)境等諸多因素影響：棉布包裝材料和開啟式容器：溫度 25℃以下、相對濕度為 40～60%時，有效期為七天；其它材料，嚴格按照相關規(guī)定和產品說明書執(zhí)行。1不同區(qū)域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料。1手術間各門在手術過程應當關閉，盡量減少人員的出入。1一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。1接觸病人的麻醉物品應當一人一用一消毒。1手術后的廢棄物管理應當嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定進行分類、處理。1進入手術部的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，應當對其進行檢查、清潔處理后方可進入和使用。1進入手術部潔凈區(qū)域的物品、藥品應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。無菌物品應當存放于無菌物品區(qū)域中。1潔凈手術部的凈化空調系統(tǒng)應當在手術前30分鐘開啟，手術結束后30分鐘關閉。二、供應室護理消毒隔離管理制度嚴格劃分去污區(qū)、檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)，采用由“污”到“潔”的工作流程，不交叉、不逆行。工作人員上崗時要求著裝整齊，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳環(huán)等飾物，不能留長指甲和涂指甲油。出入各工作區(qū)時必須要洗手換鞋方可進入。供應室檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)的臺面和地面每日清潔擦拭2次； 去污區(qū)的臺面和地面每日清潔消毒2次。各工作區(qū)的拖布應注明區(qū)域標記，分開使用?；厥瘴廴疚锲放c發(fā)放無菌物品應分車、分人進行。下送完畢后，回收污物車及時用消毒液擦拭，再用高壓水沖洗干凈后備用。凡有膿血的器械物品須由科室清洗后方可與供應室交換。凡傳染病人用過的物品必須先經高效消毒劑消毒后，方可與供應室進行交換。172淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度消毒液需每日更換，現(xiàn)用現(xiàn)配，并對消毒劑濃度進行檢測。預真空壓力蒸汽滅菌：⑴工藝監(jiān)測：每鍋進行，有記錄。⑵化學監(jiān)測：每包進行。指示卡放于每一待滅菌物品包的中央，指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外。⑶生物監(jiān)測：按要求進行，有陽性對照，有記錄。⑷B～D試驗：每天滅菌前進行，有記錄。環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌：⑴工藝監(jiān)測：每鍋進行，有記錄。⑵化學監(jiān)測：每包進行。指示卡放于每一待滅菌物品包的中央，指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外。⑶生物監(jiān)測：每周進行，有陽性對照，有記錄。嚴格執(zhí)行無菌物品發(fā)放制度，認真檢查無菌包的質量及名稱、滅菌日期、滅菌標記及工號。發(fā)放中如有散包、濕包、落地包均不得發(fā)出。1所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。棉布包裝滅菌包和開啟式滅菌容器：溫度25℃以下、相對濕度為40～60%時，有效期為七天；其它材料，嚴格按照相關標準和產品說明書執(zhí)行。1每月對空氣、無菌物品、臺面及工作人員的手進行細菌培養(yǎng)，結果存檔。1工作人員必須掌握正確的“手衛(wèi)生”制度與操作流程，并認真落實。三、血液透析室護理消毒隔離管理制度血液透析室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則。任何人進入透析間應更衣、換鞋。嚴格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)。各項操作必須嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作常規(guī)。設立乙肝、丙肝病毒陽性患者專用透析區(qū)、透析機。血液透析治療室每日早、中、晚（每班患者透析前后）開窗對流通風30分鐘，每日下班后紫外線照射消毒1小時。血液透析治療室一切清潔工作均應濕式打掃，地面及物體表面每日擦拭2次。血液透析治療室、水處理室每月做空氣細菌培養(yǎng)一次。每個月進行反滲水與透析液污染菌量的測定，每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。工作人員定期進行乙肝、丙肝病毒標記物檢查。四、分娩室消毒隔離制度進入產房的工作人員應更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非產房工作人員嚴禁入內。保持產房清潔、規(guī)范。產床、家具、臺面等每日用含氯消毒液（有效氯含量500mg/L）擦拭，產房每日通風3次。每次分娩后，產床、器械等要及時清潔、浸泡、消毒、滅菌；用后的垃圾分類放置；墻面，地面每2周用消毒液刷洗一次。產包開啟≥2小時如仍未生產，應重新更換并再次消毒外陰。干缸無菌持物鉗每4小時更換消毒一次。開啟的無菌物品每24小時更換消毒。鋪好的無菌盤每4小時更換消毒，并注明開啟時間。每月做空氣、物體表面、工作人員手、消毒液及無菌物品抽樣細菌培養(yǎng)，有異常及時處理。遇有急診產婦(未知生化結果的)，分娩后器械、被服等單獨消毒處理。肝炎等傳染病的產婦，應在隔離產房分娩。173淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度五、病區(qū)監(jiān)護室消毒隔離制度工作人員進入監(jiān)護室按規(guī)定著裝。清潔及污染區(qū)域劃分明確。醫(yī)務人員無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。接觸病人或操作前后都要洗手。接觸病人污染物或疑似污染時應戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴禁戴手套接觸非污染區(qū)域和用品。監(jiān)護室保持環(huán)境整潔、地面清潔，病室環(huán)境應保持通風狀態(tài)，有定期的消毒措施（空氣消毒機每日2次，每次2小時；20%過氧乙酸（A液B液混合24小時后的），8ml/m3熏蒸2小時，每月一次；遇有特殊污染時及時消毒）。每天用消毒液擦地。各室拖布分開，有標記。ICU各病室、治療室、處置室每月做空氣、物體表面、工作人員手、消毒液及無菌物品抽樣細菌培養(yǎng)，有異常及時處理。每日清潔床單位、床旁桌，一床一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。換下的臟被服不隨地亂丟，嚴禁在病室內清點被服。合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無私人物品。1專人專用物品包括下列各項：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機管道、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、聽診器、體溫計、尿桶、牙墊、止血帶、餐具。1醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須分開。1按要求定時更換呼吸機管道，及時消毒處理后備用。1氧氣濕化瓶和呼吸機濕化器內的蒸餾水每日更換1次。1吸氧、霧化裝置專人專用，每天清潔消毒。體溫表一人一支，用后及時消毒，盛放體溫表的容器每周高壓滅菌一次。1尿桶、量尿杯、吸引器瓶定期清潔消毒。1在病人轉出、死亡后及時對病人單位進行終末消毒。1定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對不同的細菌培養(yǎng)做出相應的隔離措施。六、傳染病病人消毒隔離制度傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應設預檢，疑似傳染病，應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用。傳染病人在指定的范圍內活動，不準互串病房和外出。到他科診療時，應做好消毒隔離工作，出院、轉院、轉科、死亡后應進行終末消毒。門診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣，一次一件或在病室門口正確懸掛。接觸不同病種時，應更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作時，戴雙層橡膠手套。針頭放入銳器盒中，輸液管路、敷料、患者用過物品分別放入雙層專用垃圾袋，及時密封，并有標識。174淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度手部衛(wèi)生規(guī)范與質量監(jiān)管制度在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務人員的手是造成醫(yī)院內感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，也是對病人和醫(yī)務人員雙向保護的有效手段。一、洗手的指征進入或離開病房前必須洗手。在病房中由污染區(qū)進入清潔區(qū)之前。處理清潔或無菌物品前。無菌技術操作前后。手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。接觸病人傷口前后。手與任何病人接觸（診察、護理病人之間）前后。在同一病人身上，從污染部位操作轉為清潔部位操作之間。戴手套之前，脫手套之后。戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。1使用廁所前后。二、手消毒指征為患者實施侵入性操作之前。診察、護理、治療免疫性功能低下的病人之前。接觸每一例傳染病人和多重耐藥菌株定植或感染者之后。接觸感染傷口和血液、體液之后。接觸致病微生物所污染的物品之后。雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。接觸每一例傳染性病人后應進行手消毒； 微生物檢疫人員接觸污物前應 戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應進行手消毒。三、手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理嚴格按照洗手指征的要求進行規(guī)范洗手和手消毒。使用正確的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。確保消毒劑的有效使用濃度。定期進行手的細菌學檢測。定期與不定期監(jiān)控各護理單元護理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進意見。醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度為加強全院醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作，預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務人員的職業(yè)安全，要求如下：一、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定并落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生175淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度管理制度。二、對全院職工開展全員性培訓，使所有醫(yī)務人員加強無菌觀念和預防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識及方法，保證洗手與手消毒效果。三、不同環(huán)境下工作的醫(yī)務人員，手衛(wèi)生應達到如下要求：Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應≤5cfu/cm2。Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域包括層流潔凈手術室、層流潔凈病房、普通手術室、產房、普通保護性隔離室、供應室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房等。Ⅲ類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應≤10cfu/cm2。Ⅲ類區(qū)域包括兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區(qū)、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等。2Ⅳ類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應≤15cfu/cm。Ⅳ類區(qū)域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。四、醫(yī)院手術室、產房、重癥監(jiān)護室、口腔科、婦科門診人流室等重點部門應采用非手觸式水龍頭開關，流動水洗手。洗手液和干手設施避免二次污染。五、進行外科手消毒時，禁止佩戴假指甲、戒指等飾物。六、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務人員應掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手，在頻繁接觸病人的診療過程中，當手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病人或被感染性物質污染后，應當先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。七、外科洗手后應使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當干燥、滅菌。八、一般洗手后使用一次性紙抽擦手或干手器。九、每月對全院各科醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務人員手有關時，及時進行監(jiān)測。十、醫(yī)務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和使用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。二、醫(yī)院感染管理科須認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理和臨床應用的監(jiān)督檢查職責。三、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品須證件齊全，并建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。四、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè)和經營企業(yè)相一致外，還需查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。五、醫(yī)院設置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標176淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放到臨床使用。六、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，必須及時留取樣本送檢，及時報告醫(yī)院感染管理科。七、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。八、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務院《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定處置。九、對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。預防重點部位醫(yī)院感染的制度一、呼吸機相關性肺炎嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應癥，只有在