【正文】 理小組名單，年度工作計(jì)劃，季度會議記錄，醫(yī)院感染病例登記，抗菌藥物使用登記，使用中的消毒液監(jiān)測記錄，紫外線、空氣監(jiān)測記錄，銳器傷害記錄。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。 2. 持續(xù)開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。接受院感部門的督查， 每月一次。 3. 負(fù)責(zé)對臨床使用的大型消毒藥械定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和登記。按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購索證、進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收，嚴(yán)把驗(yàn)證準(zhǔn)入和質(zhì)量關(guān)，并指定專人妥善保管，負(fù)責(zé)建立登記帳冊。 3. 按時(shí)完成本市細(xì)菌耐藥監(jiān)測中心布置的監(jiān)測任務(wù)。 4. 指導(dǎo)臨床掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等。 （三 .） 藥事委員會和藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責(zé)： 1. 負(fù)責(zé)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理和不良反應(yīng)報(bào)告，督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，定期檢查臨床合理用藥情況，總結(jié)分析，通報(bào)全院抗菌藥物使用情況。 4. 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力資源的調(diào)配，協(xié)助開展醫(yī)院感染的調(diào)查與控制工作。 （二 .） 護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責(zé)： 1. 將醫(yī)院感染管理工作作為護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 四、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員職責(zé) （一 .） 醫(yī)務(wù)部在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責(zé)： 1. 將醫(yī)院感染管理工作作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 （四 .） 每日到臨床檢查醫(yī)院感染發(fā)病情況，每季度第一個月同時(shí)進(jìn)行回顧性調(diào)查，將醫(yī)院感染率控制在考核范圍內(nèi)。 （三 .） 對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)； （四 .） 對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制 （五 .） 措施并指導(dǎo)實(shí)施； （六 .） 對醫(yī) 院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告； （七 .） 對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)； （八 .） 對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)； （九 .） 對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)； （十 .） 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理； （十一 .） 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作； （十二 .） 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作； （十三 .） 對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核； （十四 .） 組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工 作； （十五 .） 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。 附：北京友誼醫(yī)院感染管理委員會成員名單 主 任： 名單略。 副主任： 名單略。 三、感染管理科監(jiān)測檢查制度 （一 .） 消毒隔離、消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療用品、污物污水等每季度抽查一次。 （五 .） 每年對環(huán)境、使用中的消毒液、物品等進(jìn) 行監(jiān)測并制定 12 項(xiàng)監(jiān)測重點(diǎn)，分析存在問題，制定相關(guān)措施。 2. 協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識的培訓(xùn)。對醫(yī)院感染管理工作的考評，其分值比例不低于護(hù)理質(zhì)量分值的 20%。 5. 嚴(yán)格消毒供應(yīng)室、手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)化管理。 2. 開展合理用藥培訓(xùn)與教育，對不合理用藥情況 提出糾正與改進(jìn)建議，及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息。醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配置，按要求登記配制濃度、配置日期、有效期等，以備查驗(yàn)。 4. 正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)性醫(yī)療廢物。接受院感部門的監(jiān)督檢查，每季度一次。每 36 個月一次。 3. 負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”。及時(shí)監(jiān)控各 類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 5. 督促本科室人 員執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施，保障醫(yī)療安全。要求 各科室做到： 按照要求開展工作，各項(xiàng)內(nèi)容填寫齊全、字跡清晰。 2. 積極預(yù)防本科內(nèi)因診治不當(dāng)引起 的醫(yī)院感染，經(jīng)常督促檢查醫(yī)生的無茵操作技術(shù)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。 2. 每月做抗菌藥物使用情況的調(diào)查 3 次，填表上報(bào)時(shí)間同第 1 條。 6. 督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。 10. 其它科室，如檢驗(yàn)科、醫(yī)工部、總務(wù)處 (污水、污物、洗衣房 )按醫(yī)院感染管理規(guī)范執(zhí)行。 3. 采用盡可能減少感染的操作方法為病人提供服務(wù)。 7. 掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)進(jìn)行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時(shí)送檢病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，積極救治患者并如實(shí)填報(bào)。 9. 積極配合感染管理科進(jìn)行各種醫(yī)院感染的常規(guī)監(jiān)測和調(diào)查。 2. 做好個人防護(hù)，工作時(shí)戴手套、口罩、穿職業(yè)服裝。求處理每個床單位后必須洗手及手 套，處理醫(yī)療廢物、污物等后必須洗手和手套。送病理、檢驗(yàn)標(biāo)本，發(fā)生遺灑時(shí)馬 上先消毒后清潔（方法可用 2020mg/L 含氯消毒劑浸泡 30分鐘后再清潔），避免污染環(huán)境。保持病房各處的清潔衛(wèi)生，包括每天開窗流通空氣、痰盂、污敷料桶和垃圾及時(shí)處理； 10. 做好有關(guān)清潔、消毒工作的記錄 11. 各病區(qū)護(hù)士長對保潔員工作履行監(jiān)管職責(zé)，感染管理科負(fù)責(zé)對保潔員工作進(jìn)行不定期抽查。 （二 .） 用過的醫(yī)療器材和物品 ，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按規(guī)定定期監(jiān)測。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。將醫(yī)院消毒隔離管理納入科室考核范圍。 8. 麻醉時(shí)用的所有侵入性器械必須無菌； 9. 麻醉師在進(jìn)行侵入性氣管、靜脈、硬膜外操作護(hù)理時(shí)必須戴手套和口罩，用于氣管插管的 一次性過濾器（單個病人使用）能有效預(yù)防由于通氣設(shè)備引起的微生物在病人間的傳播； 10. 術(shù)前物理治療可預(yù)防慢性呼吸道疾病患者術(shù)后肺炎的發(fā)生。 （二 .）導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防 1. 進(jìn) 行留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。 根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。 醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手后，戴無菌手套 實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)使用。 置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。 應(yīng)當(dāng)使用個人專用的收集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。 不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。 長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。 對長期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能。 3 手術(shù)前。 正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。病人必須覆蓋無菌手術(shù)巾，除手術(shù)區(qū)和需要麻醉用藥且麻醉維持的區(qū)域外，所有部位均應(yīng)覆蓋無菌手術(shù)巾。 有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。對已知攜帶血源傳播的病原體如 HIV、 HBV、 HCV 的病人手術(shù)時(shí)也建議戴雙層手套。在進(jìn)行有血液污染高度危險(xiǎn)的手術(shù)時(shí)應(yīng)穿防水手術(shù)衣或圍裙。避免不必要的走動和交談。 手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織 ，避免形成死腔。 對于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。 術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置 管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。 應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。 保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用 75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。 3. 衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。如凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌屬、不動桿菌屬等。 7. 手消毒劑：用于手部皮膚消毒，以減少手部皮膚細(xì)菌的消毒劑，如乙醇、異丙醇、氯已定、碘狀等。包括水劑、凝膠和泡沫型。 3. 加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作的指導(dǎo)與監(jiān)督，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。 . 手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門配備非手觸式水龍頭。皂液有渾濁或變色時(shí)及時(shí)更換，并清潔、消毒容器。 2. 外科手消毒設(shè)施 . 配置洗手池。 . 配備清潔劑。 . 手消毒劑的出液器應(yīng)采用非手觸式。 . 配備洗手流程及說明圖。 . 接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液 、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。 . 處理藥物或配餐前。 （五 .） 外科手消毒 1. 外科手消毒應(yīng)遵循以下原則： . 先洗 手，后消毒。清潔雙手時(shí)，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。 . 免沖洗手消毒方法。 . 洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。 手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理 1. 嚴(yán)格按照洗手指征的要求進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。 5. 定期與不定期監(jiān)控各護(hù)理單元護(hù)理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的 問題提出改進(jìn)意見。 4. 雙手互握互搓指背手背。 四、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 (一 .) 術(shù)語和定義 1. 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 :針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。 2. 空氣傳播 :帶有病原微生物的微粒子（≤ 5μ m）通過空氣氣流動導(dǎo)致的疾病傳播。包括口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù) 服等。醫(yī)手防護(hù)口罩的使用包括密合性測試、培訓(xùn)、型號的選擇、醫(yī)學(xué)處理和維護(hù)。 . 隔離衣：用于保護(hù)醫(yī)務(wù)人員避免受到血液、體液和其他感染性物質(zhì)污染，或用于保護(hù)患者避免感染的防護(hù)用品。 6. 隔離：采用各種方法、技術(shù)，防止病原體從患者及攜帶者傳播給他人的措施。 (二 .) 醫(yī)院隔離的管理要求 1. 在新建、改建與擴(kuò)建時(shí)，建筑布局應(yīng)符合醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)要求，并應(yīng)具備隔離預(yù)防的功能，區(qū)域劃分應(yīng)明確、標(biāo)識清楚。 5. 采取有效措施 ，管理感染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群。 . 中等危險(xiǎn)區(qū)域 包括普通門診、普通病房等。 根據(jù)建筑分區(qū)的要求，同一等級分區(qū)的科室宜相對集中，高危險(xiǎn)區(qū)的科室宜相對獨(dú)立，宜與普通病區(qū)和生活區(qū)分開。 . 建筑布局 應(yīng)設(shè)在醫(yī)院相對獨(dú)立的區(qū)域，分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，設(shè)立兩通道和三區(qū)之間的緩沖間。各區(qū)之間界線清楚，標(biāo)識明顯。 疑似患者應(yīng)單獨(dú)安置。設(shè)單獨(dú)入、出口和入、出院處理室。 應(yīng)配備適量非手觸式開關(guān)的流動水洗手設(shè)施。 病情較重的患者宜單人間安置。 感染疾病科門診應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。 7. 急診科（室）的建筑布局與隔離要求 建筑布局 應(yīng)設(shè)單獨(dú)出入口、預(yù)檢分診、診查室、隔離診查室、搶救室、治療室、觀察室等。 各診室內(nèi)應(yīng)配備非手觸式開關(guān)的流動水洗手設(shè)施和 /或配備速干手消毒劑。 . 一般診療活動，可佩戴紗布口罩或外科口罩；手術(shù)室工作或護(hù)理免疫功能低下患者、進(jìn)行體腔穿刺等操作時(shí)應(yīng)戴外科口罩；接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩。 c)為呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管切開、氣管插管等近距離操作，可能發(fā)生 患者血液、體液、分泌物噴濺時(shí)，應(yīng)使用全面型防護(hù)面罩。 接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時(shí)，應(yīng)戴清潔手套。隔離衣應(yīng)后開口，能 遮蓋住全部衣服和外露的皮膚。 下列情況應(yīng)穿防護(hù)服： 臨床醫(yī)務(wù)人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時(shí)。 . 應(yīng)在規(guī)定區(qū)域內(nèi)穿鞋套，離開該區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)脫掉。 . 重復(fù)使用的圍裙，每班使用后應(yīng)及時(shí)清洗與消毒。 . 被患者血液、體液污染時(shí)，應(yīng)立即更換。 . 一種疾病可能有多種傳播途徑時(shí)，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)傳播途徑的隔離與預(yù)防。 . 受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者 可安置于一室。 . 醫(yī)務(wù)人員的防護(hù) 接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)，應(yīng)戴手套；離開隔離病室前，接觸污染物品后應(yīng)摘除手套，洗手和 /或手消毒。 3. 空氣傳播疾病的隔離與預(yù)防 接觸經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、水痘等，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用空氣傳播的隔離與預(yù)防。 醫(yī)務(wù)人 員的防護(hù) 應(yīng)嚴(yán)格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護(hù)用品，離開時(shí)按要求摘脫，并正確處理使用后物品。