[臨床醫(yī)學(xué)]血管導(dǎo)管和氣管導(dǎo)管感染的相關(guān)問題(編輯修改稿)
2025-02-12 04:02 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 療可疑的導(dǎo)管相關(guān)性念珠菌血癥：完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，血液系統(tǒng)惡性腫瘤，骨髓或或?qū)嵸|(zhì)臟器移植受體，股靜脈留置導(dǎo)管，全身多部位念珠菌屬定植。 IDSA Guidelines for Intravascular CatheterRelated 2022。49:145 CRBSI治療策略 ? 對(duì)于可疑導(dǎo)管相關(guān)性念珠菌血癥進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，應(yīng)使用棘白菌素類藥物，拔除導(dǎo)管后 (72 h)若真菌血癥或菌血癥仍持續(xù)存在，或者存在感染性心內(nèi)膜炎或化膿性血栓性靜脈炎，以及合并骨髓炎的患兒，抗生素療程應(yīng)為 46周。 IDSA Guidelines for Intravascular CatheterRelated 2022。49:145 CRBSI治療策略 ? 金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、真菌或分枝桿菌引起的 CRBSI，應(yīng)拔除導(dǎo)管。 ? 對(duì)于 CRBSI患者，若想保留導(dǎo)管，應(yīng)再次留取血培養(yǎng) 。 IDSA Guidelines for Intravascular CatheterRelated 2022。49:145 CRBSI治療策略 ? 發(fā)生導(dǎo)管隧道感染或輸液港膿腫時(shí)應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管，必要時(shí)切開引流。如沒有合并菌血癥或真菌血癥，抗生素療程為 710天。 ? 懷疑導(dǎo)管出口部位感染的患者，應(yīng)留取導(dǎo)管出口部位滲出液培養(yǎng)及血培養(yǎng)。 IDSA Guidelines for Intravascular CatheterRelated 2022。49:145 CRBSI治療策略 ? 對(duì)于非復(fù)雜性 CRBSI，如果拔除導(dǎo)管，抗生素療程為 57天，若保留導(dǎo)管且聯(lián)合應(yīng)用抗生素封管治療，抗生素療程為 1014天 。 ? 金黃色葡萄球菌 CRBSI患者應(yīng)拔除感染導(dǎo)管，并接受 46周的抗生素治療。 IDSA Guidelines for Intravascular CatheterRelated 2022。49:145 氣管導(dǎo)管相關(guān)感染 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 ? 啟動(dòng) MV≥24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。 ? MV最初 4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為 早發(fā)性VAP， ≥5天者為 晚發(fā)性 VAP。 氣管導(dǎo)管內(nèi)壁定植菌 ? 氣管導(dǎo)管內(nèi)壁細(xì)菌的定植可發(fā)生于插管后的 12小時(shí)內(nèi)，而以 48小時(shí) 達(dá)到高峰。 ? 在肺內(nèi)所發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌最早是和口咽部分泌物一致，其后和氣管導(dǎo)管內(nèi)壁上的定植菌一致，最后才和下呼吸道內(nèi)細(xì)菌一致。 European Respiratory Journal 1999。 13: 546–551 Journal of Clinical Microbiology 2022。 45:1588–1593 VAP致病因素和感染途徑 致病因素 ? 細(xì)菌在呼吸道和消化道的定植 ? 細(xì)菌侵入下呼吸道 感染途徑 ? 吸入上呼吸道的菌叢 ? 來自不恰當(dāng)?shù)暮粑委? ? 細(xì)菌的血行播散 氣管導(dǎo)管相關(guān)性肺炎（ ETAP） Endotracheal Tubeassociated Pneumonia （ ETAP） ETAP發(fā)病機(jī)制 ? 抑制咳嗽反射 ? 抑制纖毛清除功能 ? 損傷氣管上皮細(xì)胞 ? 為細(xì)菌從進(jìn)入下呼吸道提供直捷通路 ? 導(dǎo)管表面生物膜形成 VAP or ETAP 氣管導(dǎo)管 ? 氣管插管 –經(jīng)鼻氣管插管 –經(jīng)口氣管插管 ? 氣管套管 經(jīng)鼻氣管插管 ? 優(yōu)點(diǎn)：插管操作方便，舒適，保留時(shí)間長(zhǎng)。 ? 缺點(diǎn)：管徑小，不易引流，鼻竇炎。 經(jīng)口氣管插管 ? 優(yōu)點(diǎn)：管腔大，易于吸痰。 ? 缺點(diǎn)：不宜長(zhǎng)期使用，不便于口腔護(hù)理 ，易誤吸。 氣管套管 ? 保留時(shí)間長(zhǎng)。 ? 縱隔完整性破壞。 ? ARDS－縱隔氣腫、皮下氣腫。 ? 有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫。 死腔與生物膜 病原學(xué) ? 早發(fā)性 VAP(機(jī)械通氣 ≤4天 )：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌 (如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌 )。 ? 晚發(fā)性 VAP(機(jī)械通氣 ≥5天 )：很可能是 MDR細(xì)菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn) ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及 MRSA、MRSE等。 Am J Respir Crit Care Med, 2022； 171:388–416 ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌 江蘇醫(yī)藥 2022年 11月 33卷 11期 VAP預(yù)防措施 ? Continuous aspiration of subglottic secretins ? Silvercoated ETT ? Oral hygiene ? Peep ? Prone position ? Closed tracheal suntion systems ? Selective oropharyngeal decontamination and selective dige
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