【文章內容簡介】 主要不良反應：水腫（與利尿藥合用）、多毛 服用哪種抗高血壓藥 ？ ？ ？ 抗高血壓藥物的應用原則 長期用藥 ， 平穩(wěn) 持續(xù)降壓 終生治療 保護靶器官 根據(jù)高血壓程度選用藥物 ， 聯(lián)合用藥 輕度 A(ACEI或 ARB)B（ β 受體阻斷藥 ） /C（ CCB） D 中度 重度高血壓 高血壓危象及高血壓腦病 ， 宜靜脈給藥 ， 如 硝普鈉 ， 二氮嗪 ， 呋塞米 ， 美加明 、 阿方那特 ， 拉貝洛爾 根據(jù)合并癥選用藥物，采用個體化治療方案 合并癥 宜用 不宜用 竇性心動過速 心力衰竭 腎功不良 消化性潰瘍者 支氣管哮喘 ， 慢性阻塞性肺疾病患者 糖尿病或痛風者 β 受體阻斷藥 氫氯噻嗪、硝苯地平、ＡＣＥＩ ＡＣＥＩ、硝苯地平、甲基多巴 可樂定 利血平 β 受體阻斷藥 噻嗪類利尿藥 LOGO 第二十三章 抗心律失常藥 ? 心律失常 arrhythmias 定義：心臟搏動節(jié)律和（或）頻率的異常。 治療用藥： 緩慢型 作用于 離子通道 作用于 受體 類型 快速型 異丙腎上腺素或阿托品 一、正常心肌電生理 1. 心肌細胞膜電位 靜息膜電位 ，內負外正 — 90mV 快反應和慢反應電活動 AP 快反應細胞 ：工作肌和傳導系統(tǒng)細胞 除極 :Na+內流 慢反應細胞 ：竇房結和房室結 除極 :Ca2+內流 － 40 ~ 70 正常 AP的控制 離子通道的活動 自主神經 快反應細胞 AP 0相：鈉內流。 1相：鉀外流。 2相：鈣內流，鉀外流，少量的鈉內流。 3相：鉀外流。 4相：離子的轉運，恢復靜息態(tài)的離子狀態(tài)。 Na+ Ca2+ 0 0 1 2 3 4 ERP（ Na+ ） APD（ K+ ） Na+ K+ K+ 靜息膜電位 90mv 膜內 膜外 + 快反應細胞 vmax Cl K+ 慢反應細胞 0 2 3 4 0 40 80 竇房結 MDP 有效不應期 （ effective refractory eriod,ERP） ? 從除極到 引起 細胞對刺激發(fā)生可擴布 AP的時間 間隔 ,代表興奮性恢復時間， 決定于 ? 膜電位需恢復到 60～ 50mV 受 自動除極速率、 MDP影響 受 膜電位水平與其所激發(fā)的 AP 0相上升最大速率(Vmax)的影響 Na+通透性 二、 心律失常發(fā)生的電生理學機制 （一）沖動形成 異常 1．自律性 增高 （交感活性高、 低血鉀、高血鈣 ） 4相自 動 除極加快 Ca2＋ 、 Na+內流增多 最大舒張電位減小 K+外流減少 異位起搏點自律性增加 （缺血、缺氧： ATP缺乏） 2．后除極與觸發(fā)活動 后除極 ( early afterdepolarization, EAD) 2或 3相 APD延長 時易發(fā)生 ( delayed afterdepolarization, DAD) 4相 內 Ca2+過多 誘發(fā) Na+短暫內流 一個 AP中繼 0相除極后 又遇到強烈刺激 所發(fā)生的除極 。 A 早后除極與觸發(fā)活動 B 遲后除極與觸發(fā)活動 0 觸發(fā)活動（ triggered activity） 后除極 引起 的 異常沖動發(fā)放 （二）沖動傳導 異常 折返激動 （ reentry） 沖動經 曲折的 環(huán)行通路 折回原處 并再次激動而 反復運行的現(xiàn)象 。 1．正常 沖動傳導 ２． 單向阻滯和折返 C B A C B A 折返形成機制 (Unidirectional block and reentry) 折返激動 形成條件 環(huán)行通路 WolffParkinsonWhite syndrome 類型： 單次折返 早博 多次折返 陣發(fā)性室上性或室性心動過速 單個微折返同時發(fā)生 心房或心室撲動、顫動 抗心律失常藥基本藥理作用 （一） 降低 自律性 （二） 減少后除極與觸發(fā)活動 （三） 取消折返 改變膜反應性而改變 傳導性 改變 ERP及 APD終止及防止折返 （一）降低自律性 4相 Na+內流 （阻滯 Na+ ） 抑制慢反應細胞 4相 Ca2+內流 （阻滯 Ca2+ ） K+外流增加最大舒張電位 （ Ach） （二）減少后除極與觸發(fā)活動 鈣拮抗藥 減少細胞內鈣的蓄積 鈣拮抗藥 抑制一過性鈉內流 鈉通道阻滯藥 改變膜反應性而改變傳導性 加快傳導，取消單向阻滯 促 K+外流藥：苯妥英鈉 減慢傳導，變單向阻滯成雙向阻滯 抑 Na+內流藥：奎尼丁 改變 ERP及 APD，終止及防止折返 1． 絕對延長 ERP： 奎尼?。ǎ? Na+ ，－ K+ ） ERP ↑ ↑ /APD ↑ :同時延長 2． 相對延長 ERP： 利多卡因類（ － 2相 Na+ ，＋ K+ ） ERP ↓ /APD ↓ ↓ :同時縮短 3．使鄰近細胞不均一的 ERP趨向均一 Na+ Ca2+ 0 0 1 2 3 4 ERP（ Na+ ） APD（ K+ ） Na+ K+ K+ 靜息膜電位 90mv 膜內 膜外 + vmax Cl K+ （四）阻滯鈣通道 作用機制 及分類 二、 Ⅱ 類 —— β 受體阻斷藥 代表藥 ：普萘洛爾 三、 Ⅲ 類 —— 鉀通道阻滯藥 代表藥 ： 胺碘酮 四、 Ⅳ 類 —— 鈣拮抗藥 代表藥：維拉帕米 一、 Ⅰ 類 —— 鈉通道阻滯藥 1.ⅠA 類 適度阻滯 ：奎尼丁等 2.ⅠB 類 輕度阻滯：利多卡因 3.ⅠC 類 明顯阻滯：氟卡尼、 普羅帕酮 （一）阻滯鈉通道 （二）阻斷心臟 β受體 （三） 延長復極過程 APD及 ERP 常用抗心律失常藥 一 、 Ⅰ A類藥 ——適度阻滯鈉通道 ? 適度減少除極時 Na+內流，降低 0相 Vmax ? 抑制心肌細胞膜 K + 、 Ca2+通透性， 延長復極過程，以延長 ERP更顯著 Ⅰ A類 奎尼丁（ quinidine） 金雞納樹皮中提出的生物堿，是抗瘧藥奎寧的右旋體 藥理作用 浦肯野纖維 /工作?。ㄐ姆考。? 1．降低自律性 減少 Na+內流 2．減慢傳導速度 降低 0相 Vmax （抗膽堿作用） 3．延長不應期 減少 K+外流和 Ca 2+內流，延長 ERP 4．對植物神經的影響 抗 M膽堿受體和抗 α受體 臨床應用 ? 廣譜 ? 最重要的轉律藥 :用于 房顫、房撲 的治療 轉律前 : +強心 苷 減慢心室頻率 轉律后 : 維持竇性節(jié)律 不良反應 ? 胃腸道：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及食欲不振 ? 中樞神經系統(tǒng)：耳鳴、聽力喪失、視覺障礙、 暈厥及譫妄 ： 血管神經性水腫、血小板減少等 ： 低血壓、室顫（室內傳導阻滯） Ⅰ A類 普魯卡因胺（ procainamide） 藥理作用特點： ? 對心肌的直接作用 奎尼丁 ? 無明顯抗擔堿和阻斷 α 受體作用 ? 用于治療室性心動過速 ⅠB 類藥 —— 輕度阻滯鈉通道藥 ? 輕度阻滯鈉通道 抑制 4相 Na+內流 ? 促 K+外流 縮短復極過程，以縮短 APD更顯著 降低自律性 Ⅰ B類 利多卡因 lidocaine 注射給藥 ? 藥理作用 作用于希 浦系統(tǒng)， 抑制 Na+內流，促進 K+外流 在心肌缺血部位，可減慢傳導，變單向阻滯為雙向阻滯 相對延長 ERP，消除折返 臨床應用 ? 窄譜：室性心律失常 ? 首選藥： 急性心梗致室性心律失常 ? 強心苷、外科手術引起的室性心律失常 ? 特別適用于危急病例 （首關消除明顯，常 iv） Ⅰ B類 苯妥英鈉（ phenytoin sodium） ? 僅作用于希 浦系統(tǒng) ? 還與強心苷競爭 Na+K+ATP酶 ，對抗強心苷中毒所致遲后除極 ? 強心苷中毒所致 室性心律失常的 首選藥 Ⅰ B類 美西律（ mexiletine 慢心律） ? 與利多卡因相似 ? 口服維持利多卡因療效（生物利用度約 90％） （三） Ⅰ C類藥物 ——重度阻滯鈉通道 ? 明顯阻滯鈉通道 ? 顯著降低 0相 Vmax 減慢傳導速度明顯 ? 對復極過程影響很少 ⅠC 類 —— 普羅帕酮（ propafenone,心律平） ?明顯降低自律性，減慢傳導 奎尼丁 ?延長 APD、 ERP奎尼丁 ?阻斷 β受體 不良反應 ?胃腸道癥狀， ?引起折返 :減慢傳導 延長 ERP ?臨床應用 ?限用于危及生命的心律失常 二、 Ⅱ 類藥 —— β 腎上腺素受體阻斷藥 ? 阻斷 β受體 ? 超大劑量時有膜穩(wěn)定作用，阻 Na+內流 二、 Ⅱ 類 —— 普萘洛爾 兒茶酚胺釋放增多時，可激動心臟 β1 受體，使心肌自律性升高，傳導加快，不應期縮短，易引起快速型心律失常 藥理作用 1．降低自律性 ， 也能明顯降低兒茶酚胺所致的 遲后除極 2．減慢傳導速度： 房室結及浦肯野纖維 3. 延長不應期 對房室結 ERP有明顯的延長作用 臨床應用 與交感神經興奮有關的各種心律失常： ? 房顫、房撲及陣發(fā)性 室上性 心動過速 ? 與強心苷合用以控制心室率 ? 由焦慮、甲亢等引發(fā)的 室性 心律失常，減少心梗的心律失常的發(fā)生 不良反應 三、 III類藥 ——延長 APD的藥物 ? 阻滯鉀通道，選擇性地延長 APD，主要延長心房肌、心室肌和浦肯野纖維細胞的 APD和 ERP。 III類 ——胺碘酮（ amiodarone） 藥理作用 1．降低自律性 阻滯 Na+、 Ca2+通道及拮抗 β受體 2．減慢傳導速度 房室結、旁路和浦肯野纖維 3. 明顯延長不應期 阻滯 K+通道 4. 擴張血管，降低心臟耗氧 臨床應用 ? 各種室上性和室性心律失常 預激綜合征 （折返） 適用于 冠心病