【正文】 常： ? 房顫、房撲及陣發(fā)性 室上性 心動(dòng)過速 ? 與強(qiáng)心苷合用以控制心室率 ? 由焦慮、甲亢等引發(fā)的 室性 心律失常，減少心梗的心律失常的發(fā)生 不良反應(yīng) 三、 III類藥 ——延長(zhǎng) APD的藥物 ? 阻滯鉀通道，選擇性地延長(zhǎng) APD，主要延長(zhǎng)心房肌、心室肌和浦肯野纖維細(xì)胞的 APD和 ERP。 (3)房室結(jié) 傳導(dǎo)減慢，治療房顫 →細(xì)胞內(nèi) K+↓→ 最大舒張電位 ↓ →接近閾電位 →自律性 ↑ →細(xì)胞內(nèi) Ca2＋ ↑→ 后除極 (4)浦氏纖維 是強(qiáng)心苷引起室早、室速、室顫的原因之一。 5)無效 ：伴有機(jī)械性阻塞的 CHF，如：縮窄性心包炎、二尖瓣高度狹窄等。 ?帶負(fù)電荷粘多糖硫酸酯 ?分子量為 5— 30 kDa， 平均 12 kDa ?藥用肝素由豬小腸粘膜和牛肺提取 肝素 (heparin) 化學(xué)結(jié)構(gòu)與來源 肝素是帶大量陰電荷的大分子，口服不被吸收。 與肝素比較 分子量 小 抗凝血活性 t1/2 12h 對(duì) Ⅹ a 作用強(qiáng)，對(duì)其他因子作用弱 出血并發(fā)癥較少，血小板減少少見 監(jiān)測(cè) 測(cè)定 Xa 中毒解救 魚精蛋白 ? 水蛭唾液中的抗凝成分 ?強(qiáng)效 、 特異的凝血酶抑制劑 。 組織型纖溶酶原激活物 (tissuetype plasminogen activator,tPA)、 尿激酶型纖溶酶原激活物 (cuPA)有一定程度的特異性 ， 但人體應(yīng)用仍有出血并發(fā)癥 ， 半衰期又短 。 臨床應(yīng)用 同 SK，用于腦栓塞療效明顯。 臨床應(yīng)用 抗纖維蛋白溶解劑 氨甲苯酸與氨甲環(huán)酸 （ Paminomethylbenzoc Acid , PAMBA及Transamic Acid , AMCHA） 作用 ： ? 競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶激活因子 ，使纖溶酶原不能變成纖溶酶。 K1： 存在于植物中 K2： 由腸道細(xì)菌合成或得自腐敗魚粉 K3： 人工合成、亞硫酸氫鈉甲萘醌 K4： 人工合成、乙酰甲萘醌 脂溶性 水溶性 維生素 K作為羧化酶的輔酶參與凝血因子 Ⅱ 、Ⅶ 、 Ⅸ 、 Ⅹ 的合成。 對(duì) 深靜脈血栓、肺栓塞，眼底血管栓塞 均有療效。 ② 阿司匹林 等血小板抑制劑可與本類藥物發(fā)生協(xié)同作用。 2. （－） Pt聚集、降脂作用、 （－） VSMC增生 ?使血管內(nèi)皮釋放脂蛋白脂酶，水解乳糜微粒及 VLDL 1． 血栓栓塞性疾病 ，防止血栓形成與擴(kuò)大，如深靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞以及急性心肌梗塞。 [毒性反應(yīng) ] 最常見的早期中毒癥狀，注意與強(qiáng)心苷用量不足鑒別 ； 旋暈、頭痛、失眠等。 3)療效較差： 重癥貧血、甲亢等所致的 CHF。 地高辛正性肌力作用的機(jī)制 機(jī)制： 抑制 Na+K+ATP酶 → Na+Ca2+交換→ 細(xì)胞內(nèi) Ca2+ Ca2+ Ca2+ Na+ K+ Na+ digoxin Na+↑ 收縮力 2）負(fù)性頻率作用 對(duì)正常心率影響小，但對(duì)心功能不全伴心率加快者，可明顯減慢心率。 3相：鉀外流。可用于脫發(fā)的治療 二氮嗪 強(qiáng)效、速效降壓藥。 甲基多巴 methyldopa 特別適用于腎功能不良的高血壓患者 1）鈣通道阻滯藥 重要的一線抗高血壓藥 [作用 ] 阻滯 Ca2+通道 →[Ca 2+]i↓→ 小 A松弛 → 外周阻力 ↓→ 血壓 ↓ 1. 心臟：抑制 ， 保護(hù)缺血心肌 2. SM ：舒張 血管 、 支氣管 3. 抗 AS： （ ） 鈣超載 、 血管 SM增生 4. 血小板： （ ） 聚集 5. 其他：（ ）醛固酮，（ ） NA釋放 硝苯地平 用緩釋劑 。 ◆ “首劑效應(yīng) ” ： 病人首次用藥出現(xiàn) 體位性低血壓，暈厥、心悸、意識(shí)喪失，可首劑減量或睡前服用來避免 。 3） 腎素抑制藥 瑞米吉侖 氫氯噻嗪 、 吲達(dá)帕胺等 。 3)神經(jīng)節(jié)阻斷藥 美加明等 。 ? ⑤ 甘露醇： 增加血漿膠體滲透壓 ，使房水減少。 用于青光眼和腦水腫的治療。 —— 留鉀利尿藥 特點(diǎn)： 僅在體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)才發(fā)揮作用； 作用弱、顯效慢、 持續(xù)長(zhǎng)。 1)促進(jìn)集合管 K+Na+交換 →排出 Na+、 K+、 Cl ↑； 2)輕度抑制碳酸酐酶 →HCO3排出略 ↑； 3)促進(jìn)基質(zhì)膜 Na+Ca2+交換 →Ca2+重吸收 ↑ →尿 Ca2+↓； 4)促進(jìn)腎臟前列腺素合成，非甾體類抗炎藥干擾利尿作用。低鉀可增加強(qiáng)心苷的心臟毒性。 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管 再吸收原尿 Na+ 5%，通過 H+Na+交換 ， K+Na+交換（醛固酮、管腔 Na+濃度調(diào)節(jié)） Na+Cl共轉(zhuǎn)運(yùn)子 二、常用利尿藥 （一）高效能利尿藥（袢利尿藥） 呋噻米 furosemide（速尿） 依他尼酸 ethacrynic acid（利尿酸） 布美他尼 bumetanide（丁苯氧酸） 〔 體內(nèi)過程 〕 顯效快（呋噻米口服 30 min，靜注 5min），排泄快， t 189。 一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ) 尿液的形成過程： * 腎小球?yàn)V過 * 腎小管 、 集合管的重吸收 * 腎小管 、 集合管的分泌 （ Na+ H+, Na+ K+交換 ） 、氨苯蝶啶 腎小球的濾過作用 正常人 原尿量 180 L/日 ， 終尿量 1～ 2 L/日 99%原尿被腎小管再吸收 近曲小管 通過 Na+K+ATP酶和 H+Na+交換子重吸收原尿中 Na+的 65%。 在細(xì)胞內(nèi)的 K+擴(kuò)散返回管腔 ， 形成 K+的再循環(huán) ，造成管腔內(nèi)正電壓 ， 驅(qū)動(dòng) Mg2+、 Ca2+再吸收 。 最終排出大量的低滲尿，大量 Na+、 K+、 Cl 、Mg2+、 Ca2+ 隨尿排出。 消化道癥狀，白細(xì)胞、血小板 減少，過敏反應(yīng)（皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多、 間質(zhì)性腎炎等）。 高 皮疹、皮炎，偶見溶血性貧血、 血小板減少、壞死性胰腺炎 。通常與排鉀利尿 藥合用治療頑固性水腫。 ? ② 毒扁豆堿： 抑制 AchE，使 Ach不能水解，而激動(dòng)瞳孔括約肌 M受體。 Collecting potassiumretaining diuretics (Na+ K+交換等 ) 抗 高血壓 藥 antihypertensive agents ? 成人正常血壓 140mmHg（ ） /90 mmHg（ ） ? 原發(fā)性高血壓（ 90％）、繼發(fā)性高血壓 高腎素、正常腎素、低腎素 ? 病生：小動(dòng)脈痙攣收縮 → 動(dòng)脈硬化 → 管腔變窄 :閉塞，破裂 ? 高血壓是常見的心血管疾病，患病率高，引起嚴(yán)重的 心腦腎并發(fā)癥 （心衰，腦溢血腦梗塞，腎小球動(dòng)脈硬化等） 第二十二章 高血壓并發(fā)癥 影響動(dòng)脈血壓的因素 BP＝心輸出量 外周阻力 （ 小動(dòng)脈 ） 心 回心血量 ? 搏出量 小靜脈 ? 心率 腎 血壓的調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng) 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) 血管內(nèi)皮松弛因子 NO 、 PGI2 抗高血壓藥的分類 四大類 : 1)腎上腺素受體阻斷藥 ： (1)β 受體阻斷藥 普萘 洛爾 、 拉貝 洛爾 等 。 4)其他擴(kuò)血管藥 酮舍林 、 西氯他寧等 。 [應(yīng)用 ] 輕中度高血壓。 莫索尼定（ moxomidine） 第二代中樞性降壓藥選擇性 激動(dòng) I1咪唑啉受體 ，使外周交感活性 ↓ 而降壓。 2) 直接舒張血管藥（肼屈嗪、 硝普鈉 ） ? 直接擴(kuò)血管，使外周阻力 ↓ ， BP↓ ? 反射興奮交感神經(jīng)、腎素活性 ↑ 合用 β受體阻斷藥及利尿藥加以糾正 肼屈嗪 ? 直接擴(kuò)張小動(dòng)脈 ? 適于中、高度高血壓，很少單用 ? 不良反應(yīng) ：嚴(yán)重時(shí)為心肌缺血、心衰，長(zhǎng)期用有水鈉潴留，高劑量可引起 全身性紅斑狼瘡樣綜合征 硝普鈉 ? 水溶液遇光不穩(wěn)定，故需臨用前新鮮配置，避光。 治療用藥： 緩慢型 作用于 離子通道 作用于 受體 類型 快速型 異丙腎上腺素或阿托品 一、正常心肌電生理 1. 心肌細(xì)胞膜電位 靜息膜電位 ，內(nèi)負(fù)外正 — 90mV 快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng) AP 快反應(yīng)細(xì)胞 ：工作肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞 除極 :Na+內(nèi)流 慢反應(yīng)細(xì)胞 ：竇房結(jié)和房室結(jié) 除極 :Ca2+內(nèi)流 － 40 ~ 70 正常 AP的控制 離子通道的活動(dòng) 自主神經(jīng) 快反應(yīng)細(xì)胞 AP 0相：鈉內(nèi)流。 III類 ——胺碘酮（ amiodarone） 藥理作用 1．降低自律性 阻滯 Na+、 Ca2+通道及拮抗 β受體 2．減慢傳導(dǎo)速度 房室結(jié)、旁路和浦肯野纖維 3. 明顯延長(zhǎng)不應(yīng)期 阻滯 K+通道 4. 擴(kuò)張血管，降低心臟耗氧 臨床應(yīng)用 ? 各種室上性和室性心律失常 預(yù)激綜合征 （折返） 適用于 冠心病并發(fā)的心律失常 不良反應(yīng) ? 竇性心動(dòng)過緩 ? 甲亢或低下（含碘） ? 引起肝炎 ? 引起間質(zhì)性肺炎，形成肺纖維化 定期做哪 3項(xiàng)檢查？ III類 ——索他洛爾（ sotalol） 選擇性阻斷 Ikr，強(qiáng)效 β 受體阻斷藥 ? 降低自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)：阻斷 β 受體 ? 明顯延長(zhǎng) APD及 ERP：阻斷 Ikr 四、 Ⅳ 類藥 —— 鈣拮抗藥 阻滯鈣通道，抑制依賴于 Ca2+的動(dòng)作電位 Ⅳ 類 ——維拉帕米 1．自律性 竇房結(jié)和房室結(jié) 2．傳導(dǎo)速度 3. 不應(yīng)期 延長(zhǎng)慢反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位的ERP，延長(zhǎng)其恢復(fù)開放所需時(shí)間 4. 擴(kuò)張動(dòng)脈 ，抑制心肌收縮力 臨床應(yīng)用 ? 首選 藥物：靜注治療房室結(jié)折返所致的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 尤其是伴高血壓、冠心病者 藥物相互作用 ? 不與 β 受體阻斷藥 合用 ? 與 地高辛 合用增加其血藥濃度 快速型心律失常的藥物選用 快速型心律失常的藥物選用 1．房早或竇性心動(dòng)過速： 2．房顫或房撲： 3．慢性房顫控制心室頻率 4．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速： 5．室早： 6．陣發(fā)性室性心動(dòng)過速： 7．室顫： β受體阻斷藥 或維拉帕米 轉(zhuǎn)律用奎尼丁 ，預(yù)防復(fù)發(fā)可加用或單用 胺碘酮 用 強(qiáng)心苷 或加用 維拉帕米 或 β受體阻斷藥，同時(shí)加用抗凝血藥 維拉帕米 美西律 ， 伴急性心梗首選 利多卡因 ， 強(qiáng)心苷中毒用 苯妥英鈉 利多卡因 利多卡因 、普魯卡因胺 治療充血性心力衰竭