【正文】 藥理作用 維生素 K缺乏 引起的出血： 梗阻性黃疸、膽瘺，慢性腹瀉所致出血，新生兒出血，香豆素類、敵鼠、水楊酸鈉等所致出血。 臨床應(yīng)用 由人腎細(xì)胞合成，無抗原性。 ④ 巴比妥類、苯妥英鈉 誘導(dǎo)肝藥酶 ，避孕藥因增加凝血作用可使本類藥物作用減弱。 3． 心血管手術(shù)、血液透析等抗凝 。 心絞痛的定義 心絞痛的分類 分型 其中變異型心絞痛是由冠狀動脈痙攣誘發(fā) 耗氧增加時誘發(fā) 不穩(wěn)定型心絞痛 穩(wěn)定型心絞痛 心室壁 心絞痛的病理生理 動脈粥樣硬化 冠脈痙攣 冠脈血流量 增加心肌供氧 心率、收縮力、 心室壁張力 舒張靜脈、動脈 降低心肌耗氧 舒張冠脈 治療策略 常用藥物 腎上腺素受體阻滯藥 硝酸甘油 硝酸異山梨酯 單硝酸異山梨酯 功能基團： ONO2 體內(nèi)過程 硝酸甘油（ nitroglycerin） 舌下含服 2～ 5分鐘起效，維持 10～ 30分鐘 口服 30分鐘起效 注意 舌下含服 不要吞服 硝酸甘油 舒張 較大 的靜脈和動脈 舒張 較大 的冠脈： 心外膜血管， 側(cè)枝血管 Petrakopoulou P et al. Nat Clin Pract Cardiovasc Med .2022, 2:484–9. 藥理作用 舒張 較大 的靜脈和動脈 室壁張力 ↓ 舒張靜脈 → 回心血量 ↓→ 心室容積 ↓ 舒張動脈 → 射血阻力 ↓→ 左室內(nèi)壓 ↓ 降低心肌耗氧量 增加心內(nèi)膜供血 硝酸甘油 藥理作用 —抗心絞痛機制 舒張 較大 的冠脈： 心外膜血管， 側(cè)枝血管 改善缺血區(qū)供血 藥理作用 —抗心絞痛機制 硝酸甘油 藥理作用 舒張血管 1. 降低心肌耗氧量 2. 改善缺血區(qū)供血 3. 保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞 小結(jié) 硝酸甘油 “諾貝爾患有心臟病， 醫(yī)生給他開的藥竟是 …” Alfred Nobel ? 硝酸甘油舒張血管的機制？ 1998年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎 藥理作用 舒張血管機制 硝酸酯類藥物 NO cGMP Ca2+ 血管平滑肌松弛 各型心絞痛 臨床應(yīng)用 硝酸甘油 臨床應(yīng)用 各型心絞痛的防治 速效、高效、方便、經(jīng)濟、能迅速控制發(fā)作，↑運動耐量， ↓運動時心律失常的發(fā)生 一般舌下含 ～ ，必要時５ min再給一次 臨床應(yīng)用 心衰 急性 心肌梗死 各型心絞痛 臨床應(yīng)用 硝酸甘油 臨床應(yīng)用 硝酸甘油和 β 受體阻斷藥合用抗心絞痛 心率 心室壁張力 冠脈阻力 硝酸甘油 ↑ ↓ ↓ β受體阻斷藥 ↓ ↑ ↑ ，應(yīng)予注意！ 硝酸甘油 不良反應(yīng)及注意事項 血管舒張所致 ? 皮膚潮紅、眼內(nèi)壓升高、搏動性頭痛 ? 大劑量可出現(xiàn) 直立性低血壓及暈厥 注意服藥姿勢 注意服藥劑量 對策： 間歇給藥 避免大量、無間歇地使用緩釋劑 補充 SH供體：如 N乙酰半胱氨酸 耐受性： 巰基耗竭所致 持續(xù)給藥 24~48h即可產(chǎn)生耐藥性 短效制劑一般少出現(xiàn)耐藥性，如舌下給藥2~3次 /天 2周，療效不 ↓ 不良反應(yīng)及注意事項 但： ↓ 心收力 → 容積 ↑→ 射血時間 ↑ → 耗氧 ↑ ： ↓FFA ， ↓ 耗氧 Hb解離， ↑ 供氧 ① 冠脈 β 阻斷 ， 非缺血 → 缺血區(qū) ② 心率 ↓ ，心外 → 心內(nèi) 2. β腎上腺素受體阻斷藥 藥理作用 ? 穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛 ，對兼患高血壓或心律失常者更適用 ? 心肌梗塞：縮小梗塞范圍 ? 不宜用于 變異型心絞痛（與冠狀動脈痙攣有關(guān)） +硝酸酯類： 協(xié)同作用 ? 硝酸酯類：反射性心率加快 ?β 受體阻斷藥：增大心室容積，延長射血時間 ?+維拉帕米： 嚴(yán)重的心臟抑制 臨床應(yīng)用 （作用較硝酸酯類強） ： 擴張輸送血管及小阻力血管； 增加側(cè)枝循環(huán) ： 抑制心肌收縮，減慢心率；擴張外周血管，減輕心臟負(fù)荷 3. 保護(hù)缺血心肌細(xì)胞： 防止 Ca2+ overloading ?硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓 抗心絞痛作用 3. 鈣通道阻滯藥 ? 變異型心絞痛 最有效： 硝苯地平 ? 不穩(wěn)定型心絞痛： 不用 ? 急性心梗 ：促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)，縮小梗塞面積 硝苯地平 + β 受體阻斷藥 臨床應(yīng)用 學(xué)習(xí)要點 心肌供氧和耗氧的因素和心絞痛發(fā)生的機制； 抗心絞痛藥物的作用特點、作用機制、適應(yīng)癥和應(yīng)用注意問題。 4)療效差： 肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷或活動性心肌炎患者。 3)對傳導(dǎo)和心肌電生理的影響 迷走神經(jīng)活性 ↑ ， K＋ 外流 ↑ 、 Ca2＋ 內(nèi)流 ↓ 抑制 Na+K+ATP酶 (1)心房 ERP縮短，是治療房撲轉(zhuǎn)為房顫的機制。 Na+ Ca2+ 0 0 1 2 3 4 ERP（ Na+ ） APD（ K+ ） Na+ K+ K+ 靜息膜電位 90mv 膜內(nèi) 膜外 + 快反應(yīng)細(xì)胞 vmax Cl K+ 慢反應(yīng)細(xì)胞 0 2 3 4 0 40 80 竇房結(jié) MDP 有效不應(yīng)期 （ effective refractory eriod,ERP） ? 從除極到 引起 細(xì)胞對刺激發(fā)生可擴布 AP的時間 間隔 ,代表興奮性恢復(fù)時間， 決定于 ? 膜電位需恢復(fù)到 60～ 50mV 受 自動除極速率、 MDP影響 受 膜電位水平與其所激發(fā)的 AP 0相上升最大速率(Vmax)的影響 Na+通透性 二、 心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機制 （一）沖動形成 異常 1．自律性 增高 （交感活性高、 低血鉀、高血鈣 ） 4相自 動 除極加快 Ca2＋ 、 Na+內(nèi)流增多 最大舒張電位減小 K+外流減少 異位起搏點自律性增加 （缺血、缺氧： ATP缺乏） 2．后除極與觸發(fā)活動 后除極 ( early afterdepolarization, EAD) 2或 3相 APD延長 時易發(fā)生 ( delayed afterdepolarization, DAD) 4相 內(nèi) Ca2+過多 誘發(fā) Na+短暫內(nèi)流 一個 AP中繼 0相除極后 又遇到強烈刺激 所發(fā)生的除極 。不良反應(yīng)多，常被硝普鈉代替。 、 中度高血壓 。可單用或與其他降壓藥合用，單用尚適用于 良性前列腺肥大者 特拉唑嗪 4. 中樞性抗高血壓藥 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 抑制性神經(jīng)元： α 2受體，興奮 → 外周交感神經(jīng)活性 ↓ 興奮性神經(jīng)元： β受體， 興奮 → 外周交感神經(jīng)活性 ↑ 可樂定 clonidine [藥理作用及作用機制 ] 1） 降壓 iV可樂定后，先血壓 短暫升高 后血持久下降，伴有心率減慢、心排出量減少。 3. 使緩激肽降解 ↓ [臨床應(yīng)用 ] 適用于各期高血壓 充血性心衰 [不良反應(yīng) ] 1. 低血壓 2. 久用可使血鋅 ↓ 3. 高血鉀 4. 刺激性咳嗽 (5％ 20％ ) 5. 對胎兒影響 6. 血管神經(jīng)性水腫 2） 血管緊張素 Ⅱ R(AT1R）阻斷藥 氯沙坦， losartan 與 ACEI相比 ? 選擇性更強，不影響 ACE介導(dǎo)的激肽的降解； ? 對 AngⅡ 效應(yīng)的拮抗作用更完全（非 ACE途徑生成 AngⅡ ） 腎素 血管緊張素系統(tǒng)新靶標(biāo) 降壓機制： ① 阻斷 心臟 β 受體 → 減少心輸出量； ② 阻斷 腎小球旁器 β 1受體 → 抑制腎素分泌； ③ 阻斷 突觸前膜 的 β 2受體 → 抑制其正反饋 作用， NA釋放 ↓ ； ④ 阻斷 中樞 β 受體 → 外周交感活性 ↓ ⑤ 增加前列環(huán)素（ PGI2）的合成。 1)鈣通道阻斷藥 硝苯地平等 。 50%葡萄糖 glucose 可部分從血管彌散進(jìn)入組織中，并易被代謝，故作用弱不持久。 甘露醇 mannitol（ 20%高滲液） 〔 藥理作用 〕 1. 脫水作用 迅速 ↑血漿滲透壓 →組織間的水分向血漿轉(zhuǎn)移 2. 利尿作用 腎小管腔液滲透壓 ↑ →使腎小管和集合管對水、 Na+的重吸收 ↓ 〔 應(yīng)用 〕 、 青光眼 降低顱內(nèi)壓的首選藥； 脫水可減輕腎間質(zhì)水腫；利尿可保護(hù)腎小管免于壞死。 〔 不良反應(yīng) 〕 輕，少數(shù)有頭痛、困倦、精神紊亂； 久用可致高血鉀，尤其在腎功不良時； 性激素樣副作用 ，如男子乳腺發(fā)育，婦女多毛癥等。 ： 低 血容量、 低 血鉀、 低 血鈉、 低 氯堿血癥， 高 血鈣等。 耳鳴、聽力下降或暫時性耳聾。 〔 藥理作用 〕 迅速、強大，持續(xù)時間短。 髓絆升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部 是高效利尿藥的重要作用部位 。 再吸收原尿中的 Na+ 約 35%， 依賴于管腔膜上的 。 * 降低腎血管阻力，增加腎血流量 * 促進(jìn)腎臟前列腺素合成，非甾體類抗炎藥干擾利尿作用， * 直接擴張血管床 影響血流動力學(xué)，對心衰患者能迅速增加靜脈血容量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血。腎功不全或合用其他耳毒性藥物時易發(fā)生。 尿酸血癥 痛風(fēng)者慎用。 氨苯蝶啶 阿米洛利 藥理作用相同。 〔 不良反應(yīng) 〕 少，注射過快有一過性頭痛，旋暈，視力模糊， CHF患者可增加心臟負(fù)荷，禁用 。用于腦水腫和急性肺水腫。 2)直接舒張血管藥 肼屈嗪 ， 硝普鈉 。 1)β 受體阻斷藥 普萘洛爾 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 抑制性神經(jīng)元： α 2受體，興奮 → 外周交感神經(jīng)活性 ↓ 興奮性神經(jīng)元： β受體， 興奮 → 外周交感神經(jīng)活性 ↑ 突觸前膜 α 2受體：興奮 →NA 釋放 ↓ 負(fù)反饋 β 2 受體： 興奮 →NA 釋放 ↑ 正反饋 [臨床應(yīng)用 ] 1 輕、中度高血壓 2 尤適用于伴 CO↑，腎素 ↑或心絞痛，腦血管病變者 [禁忌癥 ] 支氣管哮喘，嚴(yán)重心力衰竭，竇性心動過緩， 重度房室傳導(dǎo)阻滯。 2） 抑制胃酸分泌和胃腸蠕動 適用于兼患潰瘍病的高血壓患者。 、 心悸、頭痛、低血壓、踝部水腫