【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 休克臥位醫(yī)生、護(hù)士B接到呼救參與搶救 護(hù)士B推搶救車至床邊、吸氧2－4L/min建立靜脈通道醫(yī)生：檢查生命體征，再次判斷，對(duì)癥處理連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏及呼吸根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物記錄搶救用藥及病情變化注意意識(shí)、心律、心率、中心靜脈壓等變化及每小時(shí)尿量保暖，做好口腔護(hù)理及護(hù)理皮膚補(bǔ)搶救醫(yī)囑，向家屬交代病情及注意事項(xiàng) 嚴(yán)密觀察病情變化，如發(fā)生心臟驟停按心肺復(fù)蘇處理補(bǔ)記護(hù)理記錄，健康教育指導(dǎo)及心理護(hù)理兩名護(hù)士核對(duì)搶救安瓿終末處理還原搶救物品、藥品失血性休克搶救程序建立1～2條靜脈通道。抽血做交叉配血試驗(yàn)，寫好領(lǐng)血證，準(zhǔn)備輸血并按醫(yī)囑準(zhǔn)備平衡液，碳酸氫鈉等。妥善安排輸入液體先后順序 在尚未配好新鮮血時(shí)輸入平衡液，1 h 內(nèi)輸液1500ml～2000ml ，～3︰1。必要時(shí)采取加壓輸液方法。配合病因治療的護(hù)理。病情觀察 ?。?）監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，注意體溫變化，同時(shí)應(yīng)觀察神志、皮膚色澤和肢體溫度，記錄尿量，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。（2）判斷病人的休克程度采取平臥位。保持呼吸道通暢，給氧6～8L/min，必要時(shí)床邊緊急氣管插管或氣管切開，給予呼吸機(jī)輔助通氣。 按醫(yī)囑輸注血管活性藥物。 防止繼發(fā)感染。密切觀察急性腎功能衰竭、呼吸窘迫綜合征、酸中毒等并發(fā)癥，施行相應(yīng)護(hù)理。1補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。1做好健康教育及心理護(hù)理。1做好搶救后物品的清理、消毒、補(bǔ)充、檢查及家屬安撫工作，急救設(shè)備還原成備用狀態(tài)。 失血性休克搶救程序圖 護(hù)士A 床邊呼叫 醫(yī)生、護(hù)士B接到呼救參與搶救建立1－2條靜脈通道 護(hù)士B：推搶救車至床邊、抽血做交叉配血試驗(yàn)醫(yī)生：檢查生命體征，再次判斷，對(duì)癥處理按醫(yī)囑準(zhǔn)備平衡液，碳酸氫鈉等，妥善安排輸液順序連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察病情記錄搶救用藥及病情變化輸血，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物補(bǔ)搶救醫(yī)囑，向家屬交代病情及注意事項(xiàng)平臥位，給氧6～8L/min配合病因治療的護(hù)理 嚴(yán)密觀察病情變化，如發(fā)生心臟驟停按心肺復(fù)蘇處理終末處理還原搶救物品、藥品兩名護(hù)士核對(duì)搶救安瓿補(bǔ)記護(hù)理記錄，健康教育指導(dǎo)及心理護(hù)理 感染性休克搶救程序1. 嚴(yán)密觀察病人的神志、生命體征2. 改善微循環(huán) 迅速建立 2條靜脈通道，給予擴(kuò)容、糾酸、抗休克、抗感染等治療。3. 療氧：3～4 L/min，注意病人的保暖。4. 保持呼吸道通暢，使用呼吸機(jī)通氣者，每30min～1h吸痰1次。5. 記錄 24 h尿量。6. 加強(qiáng)皮膚護(hù)理。7. 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。8. 做好健康教育及心理護(hù)理。9．做好搶救后物品的清理、消毒、補(bǔ)充、檢查及家屬安撫工作，急救設(shè)備還原成備用狀態(tài) 感染性休克搶救程序圖 護(hù)士A 床邊呼叫建立2條靜脈通道醫(yī)生、護(hù)士B接到呼救參與搶救 給予擴(kuò)容、糾酸、抗休克、抗感染等治療醫(yī)生：檢查生命體征，再次判斷，對(duì)癥處理護(hù)士B：推搶救車至床邊，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察病情給氧3～4L/min，保暖，保持呼吸道通暢根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用血管活性及抗感染等藥物記錄搶救用藥及病情變化記錄24h尿量，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)配合病因治療的護(hù)理補(bǔ)搶救醫(yī)囑，向家屬交代病情及注意事項(xiàng) 嚴(yán)密觀察病情變化，如發(fā)生心臟驟停按心肺復(fù)蘇處理兩名護(hù)士核對(duì)搶救安瓿終末處理還原搶救物品、藥品補(bǔ)記護(hù)理記錄，健康教育指導(dǎo)及心理護(hù)理 過敏性休克搶救程序 1. 立即停藥，就地平臥，同時(shí)呼救。2. %～1ml，小兒酌減，必要時(shí)5－10分鐘重 復(fù)1次。3. 建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑給予地塞米松5～10mg+50%葡萄糖液40ml靜脈注射；氫化考的松100～200mg+10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。4. 給氧4～6L/min，注意病人的保暖。5. 保持呼吸道通暢，有喉頭水腫呼吸受抑制時(shí)，可給予呼吸興奮劑，必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開。6. 肌內(nèi)注射抗組織胺類藥物：非那根、苯海拉明等。7. 密切觀察病情，及時(shí)測(cè)量生命體征并采取相應(yīng)的措施。8．心臟驟停時(shí)，按心肺復(fù)蘇搶救程序進(jìn)行急救。9． 做好護(hù)理記錄。10．做好健康教育指導(dǎo)，告知病人及家屬，禁止使用同類藥物。11．床頭及病歷做好藥物過敏標(biāo)記。12．做好搶救后物品的清理、消毒、補(bǔ)充、檢查及家屬安撫工作，急救設(shè)備還原成備用狀態(tài)。 過敏性休克搶救程序圖 護(hù)士A 停藥，床邊呼叫去枕平臥或休克臥位暢通氣道醫(yī)生、護(hù)士B接到呼救參與搶救 護(hù)士B：推搶救車至床邊，吸氧4－6L/min－1mg皮下注射醫(yī)生：檢查生命體征，再次判斷，對(duì)癥處理建立靜脈通道，或回抽頭皮針內(nèi)藥物，更換原輸液藥物及輸液器記錄搶救用藥及病情變化連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心電、血壓、SpO2監(jiān)測(cè)生命體征等病情變化補(bǔ)搶救醫(yī)囑，向家屬交代病情及注意事項(xiàng)根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑和抗組織胺內(nèi)藥物嚴(yán)密觀察病情變化，如發(fā)生心臟驟停按心肺復(fù)蘇處理兩名護(hù)士核對(duì)搶救安瓿終末處理還原搶救物品、藥品補(bǔ)記護(hù)理記錄，健康教育指導(dǎo)，掛藥物過敏標(biāo)記重型顱腦損傷病人護(hù)理流程患者進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，呼叫醫(yī)生，立即搶救。立即去枕平臥、頭偏健側(cè)。清除呼吸道分泌物或嘔吐物（吸痰、通知麻醉科氣管插管），保障通氣，必要時(shí)人工呼吸氣囊輔助，行機(jī)械通氣。給予氧氣吸入（高流量6～8L/min）。評(píng)估病人意識(shí)、瞳孔、生命體征情況，判斷有無顱內(nèi)壓增高及其程度。立即開放靜脈通路，若顱內(nèi)壓增高引起腦疝應(yīng)遵醫(yī)囑給予快速推注20%甘露醇125~250ml以降低顱內(nèi)壓，緊急作好特殊檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)床邊配合醫(yī)師迅速作好腦室穿刺，放出腦脊液，降低顱內(nèi)壓。連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀。繼續(xù)評(píng)估病人有無肢體功能障礙及程度、有無傷口出血、骨折情況，行清創(chuàng)縫合及夾板固定。監(jiān)測(cè)血氧飽和度。嚴(yán)密觀察病情變化，注意有無呼吸麻痹或驟停；控制血壓，維護(hù)循環(huán)功能，判斷有無休克發(fā)生；控制高熱及癲癇護(hù)理，加強(qiáng)安全防護(hù)，防止外傷；觀察嘔吐物及胃液，如有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，立即留置胃管行胃腸減壓。留置導(dǎo)尿管，并記錄出入水量從而了解脫水效果及糾正水電解質(zhì)紊亂。經(jīng)兩人核對(duì)執(zhí)行各項(xiàng)搶救醫(yī)囑，并簽字。認(rèn)真完成護(hù)理文件書寫。還原急救藥品及補(bǔ)充物品。向家屬及病人交代病情，落實(shí)健康宣教及心理護(hù)理。 重型顱腦損傷病人護(hù)理流程圖 患者進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，呼叫醫(yī)生，立即搶救↓立即清除呼吸道保障通氣，必要時(shí)人工呼吸氣囊輔助↓氧氣吸入（高流量6～8L/min）↓氧氣吸入（高流量6～8L/min）↓評(píng)估病人意識(shí)、瞳孔、生命體征情況↓立即開放靜脈通路，脫水利尿，腦疝急救↓多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，配合醫(yī)師查體，有無活動(dòng)性出血及骨折↓嚴(yán)密觀察病情變化，相關(guān)并發(fā)癥處理（呼吸驟停、休克、高熱、癲癇、應(yīng)激性潰瘍等）↓留置導(dǎo)尿管，記錄出入水量，糾正水電解質(zhì)紊亂↓核對(duì)搶救醫(yī)囑，并簽字。認(rèn)真完成護(hù)理文件書寫↓落實(shí)健康宣教及心理護(hù)理急腹癥病人護(hù)理流程1．根據(jù)病情取合適的臥位：血壓穩(wěn)定的病人，一般采用側(cè)臥位；休克病人取中凹位，頭部抬高10176?！?0176。，雙下肢抬高20176?！?0176。；有腹肌緊張的病人取半坐臥位。2．首先判斷有無威脅病人生命的因素存在：如有腹痛伴有心電圖改變、血壓下降或高血壓且脈差大、高熱、腹肌緊張等，應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理。3．對(duì)癥處理 （1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑即禁食水、禁用熱敷、禁灌腸、禁用瀉藥、禁用止痛藥；抗感染、抗休克、抗水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、抗腹脹。（2）飲食與輸液 急腹癥者在觀察與治療初期需要禁食，待腹痛病情好轉(zhuǎn)，無嘔吐、腹脹，腸蠕動(dòng)音正常后逐漸恢復(fù)飲食，糾正脫水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防止休克的發(fā)生。根據(jù)病情掌握輸液速度，對(duì)有心臟病病人、老人、兒童應(yīng)注意輸液速度，預(yù)防肺水腫和腦水腫。（3）止痛藥應(yīng)用與護(hù)理 未確診之前，應(yīng)禁用強(qiáng)止痛藥，以防止掩蓋癥狀而延誤病情，并要耐心說服病人取得合作。在明確診斷和確定治療方法后，按醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)止痛藥物，如強(qiáng)痛定、度冷丁等，但有呼吸困難和血壓低時(shí)不宜使用。(4）胃腸減壓 根據(jù)病情留置胃管，行負(fù)壓吸引，減輕腹脹和消化道液的分泌，經(jīng)常檢查吸引效果。并要做好口腔護(hù)理，預(yù)防口咽并發(fā)癥。（5）有手術(shù)指征的病人做好術(shù)前準(zhǔn)備 禁食、禁水、胃腸減壓、備皮、藥物過敏試驗(yàn)等,視病情需要抽取血生化標(biāo)本及交叉配血試驗(yàn)。（6）預(yù)防感染 合理選用抗生素預(yù)防感染。4．及時(shí)妥善安排腹痛病人輔助檢查的落實(shí)，以盡早明確診斷，并做好安全防護(hù)。5．嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情不同，15～30min觀察腹痛及腹脹情況并做好記錄，嘔吐者要記錄出入液量，并注意嘔吐物的顏色、性質(zhì)；動(dòng)態(tài)觀察輔助檢查的結(jié)果，如生化實(shí)驗(yàn)室檢查、拍片、B超等。6．心理護(hù)理與健康教育 腹痛病人可出現(xiàn)不同程度焦慮，緊張；安慰病人，鼓勵(lì)病人配合診治，同時(shí)創(chuàng)造舒適安靜的環(huán)境，減少不良刺激。 急腹癥病人護(hù)理流程圖協(xié)助病人取合適體位評(píng)估病情 伴有心電圖改變、血壓下降或高血壓且脈差大等威脅病人生命的因素存在者生命體征穩(wěn)定者安撫病人，取得合作，可用解痙藥物緩解疼痛，未確診前，應(yīng)禁用強(qiáng)止痛藥藥減少搬動(dòng)，吸氧、監(jiān)護(hù)、開放靜脈通道，囑病人禁食禁水協(xié)助及時(shí)落實(shí)輔助檢查協(xié)助床邊輔助檢查， 及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)癥處理嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察病情變化，落實(shí)防跌倒安全措施 心理護(hù)理健康教育根據(jù)病情護(hù)送病人入手術(shù)室腹部創(chuàng)傷病人護(hù)理流程1．妥善安置病人，取合適臥位，通知醫(yī)生。2．保持呼吸道通暢，吸氧保暖。絕對(duì)臥床休息，禁止隨意搬動(dòng)病人，以免加重病情。穩(wěn)定病人情緒，使之積極配合治療。3．監(jiān)測(cè)生命體征，選擇上肢靜脈開放有效靜脈通道。4．傷口分類處理（1)閉合性傷口：①協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)備做腹部穿刺的物品及協(xié)助病人擺合適體位；②如抽出不凝固血液，在注射器上貼上姓名、時(shí)間標(biāo)簽并保留；③如無不凝固血液，密切觀察血壓，檢查腹部情況，有無壓痛、反跳痛加重。(2)開放性傷口：有腹腔內(nèi)容物外漏時(shí)，用無菌生理鹽水紗布覆蓋，再用無菌圓碗保護(hù)，繃帶或腹帶包扎（外漏的腹腔內(nèi)容物禁止回納腹腔）(3)凡疑有內(nèi)臟損傷者均應(yīng)禁飲食，并作好輸血準(zhǔn)備。5．病情觀察 (1)傷后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)注意測(cè)量血壓﹑脈搏和呼吸，至少30分鐘1次。(2)每30～60分鐘檢查腹部體征，并測(cè)定體溫和血紅蛋白。傷員脈搏加快，體溫上升，腹膜刺激征更明顯時(shí)，提示空腔臟器破裂有發(fā)展；若血紅蛋白和血壓下降，脈壓變狹、脈搏加快，甚至出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷等，是腹腔內(nèi)出血的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。(3)嚴(yán)密觀察病人的尿﹑大便﹑嘔吐物的性質(zhì)和量。(4）診斷不明確時(shí)禁用嗎啡、呱替啶等止痛藥，以免掩蓋病情。 6．做好術(shù)前準(zhǔn)備 備皮，交叉配血，禁食禁水，留置胃管、尿管，補(bǔ)足血容量等。7．心理護(hù)理與健康教育 腹部創(chuàng)傷病人可出現(xiàn)不同程度焦慮，緊張；護(hù)士應(yīng)及時(shí)安慰病人及家屬，給予心理支持，做好必要的解釋工作。腹部創(chuàng)傷護(hù)理流程圖 妥善安置病人，取合適臥位，通知醫(yī)生吸氧、保持呼吸道通暢 禁止隨意搬動(dòng)病人監(jiān)測(cè)生命體征，選擇上肢靜脈開放有效靜脈通道損傷分類處理病人禁食、禁水留取血標(biāo)本交叉配血 糾正低血容量休克開放性損傷：正確處理脫出組織閉合性損傷：診斷性穿刺；檢查有無腹膜刺激征如抽出的不凝固血液，應(yīng)在注射器上標(biāo)明科室、姓名、時(shí)間如未抽出的不凝固血液，應(yīng)嚴(yán)密觀察BP、HR、Hb、脈差的變化開放性損傷和空腔臟器損傷，根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素