【正文】 監(jiān)測心率、血壓及SPO2記錄搶救用藥及病情變化，對癥處理監(jiān)測生命體征變化，觀察呼吸節(jié)律、頻率的變化以及精神神經(jīng)癥狀補搶救醫(yī)囑，向家屬交代病情及注意事項急性吸吸衰竭應(yīng)絕對臥床休息嚴密觀察病情變化，加強心理護理，飲食及皮膚護理兩名護士核對搶救藥品安瓿終末處理，還原搶救物品、藥品護士A床邊呼救心臟驟停病人的搶救流程一、評 估：意識突然喪失，大動脈搏動消失。：心音消失，血壓測不到，嘆息樣呼吸，隨時停止，瞳孔散大，面色蒼白或紫紺，傷口不出血。二、搶救護理程序（意識喪失，大動脈搏動消失），將病人去枕平臥于硬板床上，床邊呼叫或旁人協(xié)助呼叫值班醫(yī)生，保持呼吸道通暢。，如目擊下發(fā)生的心臟驟停，立即在胸骨中下1/3交界處用拳擊1～2次，高度20～25cm。：立即進行胸外按壓。按壓部位：右手掌根部放于胸骨中下1/3交界處，并與骨長軸平行，左手重疊于右手背上，雙手背伸直，垂直下壓。按壓次數(shù)100次/min。胸外按壓與人工呼吸的比例為30:2。 （給氧8～12L/min，與氣管插管同樣有效），保持有效通氣，吸痰，或氣管插管呼吸機控制通氣。，判斷心臟驟停的類型，對癥處理 （1）.心室顫動：如為細顫可先根據(jù)醫(yī)囑用鹽酸腎上腺素1mg靜脈注射，使細顫變?yōu)榇诸?，再用直流電同步除顫，選擇能量雙向波為150～200J；單向波為360J，除顫1次后立即行5個循環(huán)的CPR。(2).心室停搏或心電機械分離：首先用鹽酸腎上腺素1mg靜脈注射，無效時，2mg每3～5分重復1次，總量可達10mg。如起搏無效，繼續(xù)胸外心臟按壓。6. 迅速建立兩條有效靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑靜脈內(nèi)給藥（嚴格查對，復述2次，保留安瓿，記錄用藥）。7. 腦復蘇(1).降溫療法：心跳驟停5分鐘內(nèi)用冰帽及體表大血管處放置冰袋，保護大腦，使體溫降至肛溫32～33℃為宜，過低易引起室顫。(2).防治腦水腫：20％甘露醇250ml＋地塞米松10mg快速靜注，或速尿20～40mg靜注，以后每6小時1次，可重復使用。(3).改善腦循環(huán)，腦細胞活化劑等治療。(4).控制抽搐：安定10～20mg靜脈注射，魯米那，水合氯醛均可使用。，心臟復蘇后，留置尿管，記錄每小時尿量，測量尿比重。，根據(jù)醫(yī)囑對癥處理。，補記護理記錄。、消毒、補充、檢查及家屬安撫工作，急救設(shè)備還原成備用狀態(tài)。三、效果評價：面色、口唇由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤；自主呼吸恢復；能觸及大動脈搏動，肱動脈收縮壓≥60mmHg；瞳孔由大變?。挥醒矍蚧顒踊蚪廾瓷?、瞳孔對光反射出現(xiàn)。（1）腦死亡 對任何刺激無反應(yīng)；自主呼吸停止；腦干反射全部消失（瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射）；腦電活動消失。（2）心臟停跳至開始心肺復蘇的時間超過30min，又堅持心肺復蘇30min以上，無任何反應(yīng)，心電圖示波屏上成一條直線。心臟驟停病人搶救流程圖護士A判斷，床邊呼救，啟動復蘇程序，確定時間暢通氣道，胸外心臟按壓接到呼救進入搶救室與醫(yī)生B交替按壓連接除顫、起搏儀，監(jiān)測血壓、SaO2氣管插管調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)連接吸引器連接呼吸機醫(yī)生A再次判斷對癥處理除顫、起搏嚴密觀察病情變化，補記護理記錄1或呼叫麻醉科2根據(jù)醫(yī)囑用藥3觀察復蘇效果記錄急救措施、用藥及病情變化醫(yī)生B接替護士A行胸外按壓護士A開放2條靜脈通道 護士B保持呼吸道通暢面罩球囊控制呼吸頭部降溫留置導尿判斷復蘇效果與家屬交代病情護士A、B核對搶救用藥及空安瓿 護士B終末處理補充急救物品及藥品護士A與B醫(yī)生一同護送病人至病房消化道出血病人護理流程 將病人安排在搶救室，根據(jù)病情加鋪中單。 病人取平臥位并下肢略抬高，嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸，必要時使用負壓吸引器。做好安全防護，防止體位性低血壓引起暈厥。 遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護及氧氣吸入，備好負壓吸引器。 急性大出血伴惡心、嘔吐時禁食，加強口腔護理。少量出血無嘔吐者，遵醫(yī)囑給予無刺激、易消化、溫涼流質(zhì)，逐步過渡為半流質(zhì)，軟食，注意規(guī)律進餐。 遵醫(yī)囑準確抽取各項血標本，為輸血做好準備。 建立兩條以上的靜脈通道，盡量選擇粗、直的血管，避免在輸血、輸液的肢體監(jiān)測血壓。 密切觀察生命體征、神志及尿量的變化，準確記錄出入液量，必要時留置導尿，如有頭昏、口渴、出冷汗、脈搏細速、血壓下降、煩躁不安、面色蒼白等情況，及時告知醫(yī)生，盡快輸血、輸液等。 觀察嘔血、黑便的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，正確估計出血程度，判斷出血是否停止，排便次數(shù)多者做好肛周皮膚的護理。 動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血細胞比容、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、尿素氮等。 食管胃底靜脈破裂出血者，必要時可用三腔二囊管壓迫止血，并做好相應(yīng)護理。 1應(yīng)用垂體后葉素止血的病人應(yīng)注意靜脈輸注速度以及有無惡心、腹痛、便意感、腹瀉、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)，加強巡視，防止藥物外滲。 1肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血者使用口服藥時應(yīng)將藥物充分碾碎，防止藥物損傷曲張靜脈引起再出血。 1做好心理護理，嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物以減少對病人的不良刺激。 1做好病人的健康教育指導，生活規(guī)律、勞逸結(jié)合、避免過度勞累和精神緊張。指導病人學會識別出血征象，及時告知醫(yī)護人員。1 做好護理記 消化道出血病人護理流程彌散性血管內(nèi)出血（DIC）病人護理流程 ，取休克臥位，以利血液回流及改善呼吸。 ，消化道出血者暫禁食，昏迷者鼻飼。 3．正確采集血標本，協(xié)助實驗室檢查以判斷病情變化和治療效果。 ，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物（1）肝素療法的護理 1）滴注肝素的劑量，按醫(yī)囑根據(jù)實驗室結(jié)果和病人的臨床情況而定。首次按1mg/kg靜脈注射。若持續(xù)滴注，首次50mg，以后每24小時100200mg加葡萄糖液靜脈滴注。 2）嚴密監(jiān)測凝血時間、凝血酶原時間，每小時1次。 （2）遵醫(yī)囑給藥，止血，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。 （1）嚴密觀察病人血壓、脈搏、呼吸及意識變化，每小時1次。 （2）密切觀察皮膚及甲床色澤、溫度，每2小時1次。 （3）觀察有無DIC的出血表現(xiàn)，特別是皮膚粘膜、口腔、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道、陰道等部位的出血以及出血而不凝的現(xiàn)象。應(yīng)詳細記錄出血量。 （4）監(jiān)測血小板、凝血酶原時間、3P試驗等，若有異常，及時報告醫(yī)生。 （5）準確記錄24h出入水液量,尤其是記錄每小時尿量的變化。若有明顯少尿或無尿和/或意識障礙、抽搐、應(yīng)警惕存在腎栓塞和/或腦栓塞，及時通知醫(yī)生。 （1）保持皮膚清潔，避免搔抓、碰撞。 （2）做好口腔護理，預防感染。 （3）保持鼻腔濕潤，防止鼻出血。 （4）靜脈注射時，止血帶不宜扎得過緊，力爭一針見血，操作后用干棉球壓迫穿刺部位5min。盡量避免肌內(nèi)注射。 ，關(guān)心、鼓勵病人，增強治療信心。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）護理流程圖安置重癥病房取休克臥位，絕對臥床休息；消化道出血者暫禁食醫(yī)生檢查生命體征根據(jù)病情對癥處理吸氧，上心電監(jiān)護記錄用藥及病情變化遵醫(yī)囑使用抗凝、止血、糾酸、抗休克及維持水、電解質(zhì)平衡等藥物嚴密觀察生命體征、意識狀態(tài)、微循環(huán)變化、出血表現(xiàn)、病情變化及用藥效果做好基礎(chǔ)護理，預防并發(fā)癥心理護理，健康宣教采集血標本，監(jiān)測血小板、凝血酶原時間、3P試驗結(jié)果向病人及家屬交代病情及注意事項急性重癥胰腺炎病人護理流程 ，協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位，按摩背部，以減輕疼痛。 ，給予胃腸減壓。 ，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物。 （1）擴充血容量，抗休克。 （2）營養(yǎng)支持：糾正水、電解質(zhì)紊亂，給予腸外營養(yǎng)。 （3）解痙止痛：給予阿托品、6542等藥物松弛Oddi括約?。ń脝岱龋?。 （4）抑制胰腺分泌：應(yīng)用制酸藥物如H2受體阻滯劑甲氰咪胍等；生長抑素如善寧、施他寧等抑制胰腺分泌；抑肽酶抑制胰蛋白酶合成。 （5）防治感染：早期給予廣譜抗生素。 4. 病情觀察 （1）密切觀察生命體征及尿量的變化，防止休克、呼吸功能障礙及急性腎衰竭的發(fā)生。 （2）觀察腹痛的部位、程度及性質(zhì)。 （3）頻繁惡心、嘔吐、腹瀉者，注意有無水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，準確記錄24h出入液量。 ：標識清楚各引流管的名稱、放置部位及其作用，觀察、記錄各引流液的顏色、性狀及量。警惕術(shù)后出血、胰瘺、腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。 ：關(guān)心、鼓勵病人，增強治療信心。介紹疾病相關(guān)知識；給予飲食指導，規(guī)律進食，戒煙酒，避免高脂肪飲食，忌暴飲暴食，預防復發(fā)。急性重癥胰腺炎護理流程圖安置重癥監(jiān)護病房呼叫醫(yī)生取彎腰、屈膝側(cè)臥位 （休克者取休克臥位）醫(yī)生檢查生命體征根據(jù)病情對癥處理吸氧，上心電監(jiān)護記錄用藥及病情變化遵醫(yī)囑使用抗休克、營養(yǎng)支持、解痙止痛、抑制胰腺分泌及抗感染藥物嚴密觀察生命體征、病情變化及用藥效果做好術(shù)后引流護理及并發(fā)癥的觀察與護理心理護理，健康指導行手術(shù)引流處理禁食水，給予胃腸減壓向病人及家屬交代病情及注意事項氣胸病人護理流程（一）閉合性氣胸迅速將病人安置于病床上，取半臥位，保暖.氧療：2～4L/min。通知醫(yī)生看病人，密切觀察生命體征及病情變化，配合醫(yī)生診治，建立靜脈通道。中量或大量氣胸者，立即協(xié)助胸腔穿刺排氣，或胸腔閉式引流術(shù)。根據(jù)醫(yī)囑用藥，必要時做好開胸探查術(shù)準備。向病人及家屬做好健康教育指導及心理護理。（二）開放性氣胸將病人安置于搶救床位，采取半臥位，備好搶救用物。氧療：2～4L/min。密切觀察生命體征及病情變化，持續(xù)心電監(jiān)護，呼叫醫(yī)生看病人。協(xié)助醫(yī)生緊急封閉傷口，使開放性氣胸立即轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸。建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑用藥，如補充血容量，抗休克治療等。立即行胸膜腔閉式引流，協(xié)助醫(yī)生清創(chuàng)，縫合胸壁傷口。觀察胸腔引流液的性質(zhì)、量，對疑有胸腔內(nèi)器官損傷或進行性出血者，立即做好開胸探查術(shù)準備。向病人及家屬做好心理護理和健康教育。（三）張力性氣胸立即將病人安置于重癥監(jiān)護室搶救床位，半臥位或休克臥位。床邊備呼吸機、呼吸氣囊，微量注射泵，吸痰裝置、搶救車等。氧療：2～4L/min。迅速排氣減壓：用粗針頭穿刺患側(cè)胸膜腔鎖骨中線第二肋間處。心電監(jiān)護，觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽合度變化，若病情危急，立即行床邊氣管插管，同時呼吸氣囊輔助呼吸，調(diào)節(jié)好呼吸機處于應(yīng)用狀態(tài)。建立二條以上靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑行抗休克、補充血容量、強心、利尿等治療。放置胸腔引流管，排出氣體，促使肺膨脹，觀察引流液的性質(zhì)。張力性氣胸多伴嚴重的肺和支氣管損傷，需緊急開胸手術(shù)，做好備皮，藥物過敏試驗，備血等各項術(shù)前準備。根據(jù)病情吸痰、四肢保護性約束，落實好“三短九潔”。向病人及家屬做好心理護理和健康教育。 氣胸病人護理流程圖安置病人監(jiān)護病房備急救藥品物品 取半臥位或休克臥位通知醫(yī)生，根據(jù)病情對癥處理，如封閉胸壁傷口給氧、心電監(jiān)護、必要時緊急床邊氣管插管、呼吸機輔助呼吸胸膜腔穿刺排氣或胸膜腔閉式引流建立輸液通道，根據(jù)醫(yī)囑使用擴容、抗休克等治療觀察引流液性質(zhì)，必要時做好開胸探查術(shù)準備嚴密觀察生命體征、病情變化及用藥效果根據(jù)病情吸痰，四肢保護性約束，“三短九潔”填寫入院有關(guān)表格完善護理記錄、心理護理、健康指導向病人及家屬交待病情休克病人護理流程 ，根據(jù)病情給予休克體位(抬高頭胸部約10176?！?0176。，抬高下肢約20176。～30176。)。 ，注意意識的變化，有無皮膚濕冷、花斑、紫紺、心前區(qū)疼痛等。血壓、脈搏及呼吸每15～30min測量1次，測量脈搏時應(yīng)數(shù)30秒，當脈搏不規(guī)則時連續(xù)測1min，注意心律、心率、中心靜脈壓等變化及每小時尿量，做好記錄，及時告知醫(yī)生。 ～4L/min，必要時監(jiān)測血氣分析。 ，按醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物。 ，避免受涼，保暖以加蓋棉被為宜，不宜使用熱水袋，以防燙傷。按時翻身，做好口腔及皮膚護理，預防壓瘡。 ，做好健康教育及心理護理。 、消毒、補充、檢查，急救儀器還原成備用狀態(tài)。 心源性休克搶救程序圖 護士A 床邊呼救去枕平臥或