【正文】 重點(diǎn)護(hù)理管理制度一．重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括以下內(nèi)容：1．重點(diǎn)環(huán)節(jié)：病人交接、病人信息的正確標(biāo)識(shí)、藥品管理、圍手術(shù)期、病人管道管理、壓瘡預(yù)防、病人跌倒、有創(chuàng)護(hù)理操作、醫(yī)護(hù)銜接。2．重點(diǎn)時(shí)段：晚班、夜班、連班、節(jié)假日、工作繁忙時(shí)。3．重點(diǎn)病人：穎難危重病人、新入院病人、手術(shù)病人、老年病人、接受特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人。4．重點(diǎn)員工：護(hù)理骨干、新護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、近期遭遇生活事件的護(hù)士。二、落實(shí)組織管理 護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織有關(guān)人員加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段的交接班管理和人員管理，根據(jù)病房的具體情況，科學(xué)合理安排人力，對(duì)重點(diǎn)時(shí)段的工作、人員、工作銜接要有明確具體的要求，并在排班中體現(xiàn)。三、落實(shí)制度 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理制度、護(hù)理操作規(guī)程。四、落實(shí)措施 病房針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，結(jié)合本病房的工作特點(diǎn)，提出并落實(shí)具體有效的護(hù)理管理措施，保證病人的護(hù)理安全。五、落實(shí)人力 根據(jù)護(hù)士的能力和經(jīng)驗(yàn)，有針對(duì)性地安排重點(diǎn)病人的護(hù)理工作，及時(shí)檢查和評(píng)價(jià)護(hù)理效果，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)病人的交接、查對(duì)和病情觀察，并體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。六、控制重點(diǎn)員工 工作職責(zé)有明確具體的要求，并安排專人管理。 高熱病人護(hù)理流程～41℃時(shí)，稱為高熱，對(duì)于高熱病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理和觀察。1．病情觀察和評(píng)估（1）高熱病人每4h測(cè)量體溫1次，并立即通知醫(yī)生。（2）嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏及血壓的變化；注意發(fā)熱的伴隨癥狀及其程度；注意飲水量、飲食攝入量、尿量的情況。2．緊急處理（1）建立靜脈輸液通路增加液體攝入，維持水、電解質(zhì)平衡。（2）物理降溫 給予局部冷療，將冰袋置于額部、腋下或腹股溝部；可采用乙醇擦浴、溫水擦浴或冰水灌腸等全身冷療法。（3）藥物降溫 遵醫(yī)囑給予口服解熱鎮(zhèn)痛藥；或/和雙氯酚酸鈉栓劑塞肛等，藥物降溫過(guò)程中應(yīng)觀察降溫的效果，并注意病人有無(wú)出汗、虛脫、低血壓等不良反應(yīng)。（4）必要時(shí)留取各種標(biāo)本, 例如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等，標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢，以盡早明確病因。一般處理（1）心理護(hù)理, 向病人及家屬做好解釋和安慰工作，解除焦慮和恐懼心理。（2）給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)多飲水。（3）做好口腔護(hù)理，防止口腔炎和口腔粘膜潰瘍，并使病人舒適。（4）落實(shí)皮膚護(hù)理,隨時(shí)擦干汗液，更換汗?jié)竦囊路c被服，防止受涼。高熱病人護(hù)理流程 評(píng) 估T≥℃；皮膚潮紅、灼熱；心率加快；呼吸加強(qiáng)、加快。初步判斷高熱立即通知醫(yī)生緊急處理物理降溫：冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯，酒精擦浴，溫水擦浴藥物降溫：非甾體抗炎藥，中藥治療，對(duì)因治療，糖皮質(zhì)激素增加液體攝入：靜脈補(bǔ)液必要時(shí)留取血標(biāo)本一般護(hù)理多飲開水，2500ml/d，高熱量、易消化流質(zhì)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，鼓勵(lì)多飲水口腔護(hù)理皮膚護(hù)理心理護(hù)理監(jiān) 測(cè)降溫效果生命體征及意識(shí)狀態(tài)伴隨癥狀及熱型皮膚狀況營(yíng)養(yǎng)狀況液體出入量急性心梗病人護(hù)理流程 ，絕對(duì)臥床休息，保持病房安靜，備好急救藥物和器材。 ：持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩給氧,流量4～6L/min，病情穩(wěn)定可改為1～3L/min，逐漸間歇吸氧。 ：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓和呼吸的變化。 ，根據(jù)醫(yī)囑合理用藥。 、鎮(zhèn)痛：對(duì)劇烈持續(xù)性胸痛的病人，可根據(jù)醫(yī)囑肌注杜冷丁50～100mg，必要時(shí)1～2h再注射一次，或嗎啡10mg稀釋成10ml，每次2～3 ml靜脈注射，注意呼吸功能的抑制。 ，則嚴(yán)格執(zhí)行溶栓治療給藥方案、時(shí)間，劑量精確、速度準(zhǔn)確，用藥前后注意觀察病人出血傾向。 ，則按醫(yī)囑充分落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。 ：嚴(yán)密觀察再通指標(biāo)，定期復(fù)查心電圖及心梗標(biāo)志物，觀察其動(dòng)態(tài)變化 ，早期發(fā)現(xiàn)心功能不全、休克，防止病情惡化。發(fā)生心臟驟停時(shí)，按心肺復(fù)蘇處理。 ，健康指導(dǎo)及家屬的安撫工作。 、消毒、補(bǔ)充，急救藥品及設(shè)備還原成備用狀態(tài)。急性心肌梗死搶救程序圖（2人搶救）氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)醫(yī) 生 檢查生命體征，行ECG檢查，對(duì)癥處理推搶救車及除顫儀至床邊，建立靜脈通路，抽血按醫(yī)囑給藥，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療及對(duì)癥處理觀察生命體征的變化并記錄用藥及治療的情況選擇合適的再灌注治療方法，找家屬談話并簽字急診PCI時(shí)，協(xié)助行術(shù)前準(zhǔn)備，護(hù)送入導(dǎo)管室再灌注治療的準(zhǔn)備采用溶栓治療時(shí)，準(zhǔn)備好溶栓藥物，按時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行清理、補(bǔ)充急救藥品物品，終末處理，心理護(hù)理及健康教育與另一護(hù)士共同核對(duì)，執(zhí)行搶救醫(yī)囑并簽字，搶救6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)搶救記錄再灌注后，嚴(yán)密觀察生命體征的變化護(hù) 士取合適臥位，呼叫醫(yī)生介入治療時(shí)，行PCI術(shù)前準(zhǔn)備補(bǔ)記搶救醫(yī)囑，向家屬交代病情及注意事項(xiàng)發(fā)生心臟驟停時(shí)，按心肺復(fù)蘇的搶救處理急性心肌梗死搶救程序圖（3人搶救）護(hù)士A氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)護(hù)士B推搶救車及除顫儀至床邊，抽血建立靜脈通道按醫(yī)囑給藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，采用溶栓治療時(shí)，按時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行再灌注治療前的準(zhǔn)備，如溶栓藥物的準(zhǔn)備，PCI術(shù)前準(zhǔn)備等觀察生命體征的變化，并記錄用藥及治療的情況嚴(yán)密觀察生命體征的變化選擇合適的再灌注治療方法，找家屬談話并簽字還原急救藥品物品，終末處理，心理護(hù)理及健康教育補(bǔ)記搶救醫(yī)囑，向家屬交代病情及注意事項(xiàng)和護(hù)士B共同核對(duì)，執(zhí)行搶救醫(yī)囑并簽字，補(bǔ)記搶救記錄發(fā)生心臟驟停時(shí)，按心肺復(fù)蘇的搶救處理急診PCI時(shí)，協(xié)助行術(shù)前準(zhǔn)備，護(hù)送入導(dǎo)管室護(hù)士A取合適臥位，呼叫醫(yī)生醫(yī)生A檢查生命體征，判斷病情，對(duì)癥處理急性左心衰病人護(hù)理流程 ，雙下肢下垂，以減少回心血量。 ：高流量6～8L/min、高濃度40～60%給氧，必要時(shí)面罩給氧或BIPAP呼吸機(jī)輔助呼吸。應(yīng)用50%乙醇濕化吸氧,降低泡沫的表面張力，使泡沫破裂以利通氣。 、血氧飽和度及面色、神志等病情變化。 ，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心及解除支氣管痙攣的藥物。 （1）鎮(zhèn)靜 肌內(nèi)注射杜冷丁50～100 mg或皮下注射嗎啡 5～l0 mg（呼吸衰竭者忌用）； （2）利尿 速尿40～80mg靜脈推注； （3）擴(kuò)管 應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉緩慢靜脈滴注或靜脈泵入； （4）強(qiáng)心 ～； （5）解痙 ； （6）激素 地塞米松5～10mg靜脈推注。 （1）四肢輪流結(jié)扎法：應(yīng)用血壓劑袖帶，充氣壓應(yīng)低于舒張壓10mmHg,以保證動(dòng)脈血通過(guò)而又能阻止靜脈血回流，每隔15～20min放松一肢，輪流加壓。 （2）放血療法 。 、消毒、補(bǔ)充，急救藥品及設(shè)備還原成備用狀態(tài)。 ，健康宣教及家屬的安撫工作。咯血病人護(hù)理流程 迅速排出積血，用較粗吸痰管邊進(jìn)邊吸。 ，或進(jìn)行高頻通氣。 立即將病人置于頭低足高45176。俯臥位，輕拍背部以利引流。 ，應(yīng)適量給予呼吸興奮劑，以改善缺氧。 ，并采取給氧、輸液、輸血等措施。 迅速開放靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給予有效止血藥，垂體后葉素是大咯血時(shí)的首選藥物，使用時(shí)應(yīng)注意控制滴速，并注意觀察其不良反應(yīng)。 觀察咯血的先兆癥狀及咯血的量、顏色、性質(zhì)、咯血頻次、持續(xù)時(shí)間，小量咯血應(yīng)與來(lái)自后鼻腔、咽喉的出血鑒別，咯血在100～500ml以上者，應(yīng)與上消化道出血鑒別。密切監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化。 、預(yù)防并發(fā)癥，在各種內(nèi)科治療措施無(wú)效時(shí)，可行手術(shù)治療及其它治療方法。 咯血停止后可給予富有營(yíng)養(yǎng)、富含維生素的溫涼半流質(zhì)飲食，多食蔬菜、水果，保持排便通暢。大咯血期間應(yīng)禁食、禁水，保持口腔清潔，餐后及時(shí)漱口。 關(guān)心體貼病人，解除恐懼緊張心理。保持病室安靜，減少探視。及時(shí)傾倒咯出的血液，及時(shí)更換血液污染的衣物及被服，以減少對(duì)病人的不良刺激。 ，指導(dǎo)病人生活要有規(guī)律、勞逸結(jié)合、避免過(guò)度勞累和精神緊張。教會(huì)病人識(shí)別出血征象，有出血前兆及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。 。 咯血搶救程序護(hù)士A床邊呼救去枕平臥或休克臥位，暢通氣道，排出積血，頭偏向一側(cè)醫(yī)生、護(hù)士B接到呼救參與搶救建立兩條以上靜脈通道，快速補(bǔ)液，遵醫(yī)囑抽血送檢遵醫(yī)囑使用止血藥、首選垂體后葉素，注意控制滴速護(hù)士B推搶救車、吸引器到床邊，吸痰，給予高濃度高流量吸氧進(jìn)行體位引流，頭低足高45176。俯臥位，輕拍背部以利于引流聯(lián)系血庫(kù)，盡早輸血，必要時(shí)加壓輸血嚴(yán)密觀察病情變化，心理護(hù)理，書寫搶救記錄監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化，大咯血期間應(yīng)禁食、禁水，保持口腔清潔兩名護(hù)士核對(duì)搶救藥品安瓿終末處理，還原搶救物品、藥品醫(yī)生檢查生命體征，觀察病情，進(jìn)行處理呼吸抑制給予呼吸興奮劑呼吸停止給予氣管插管輔助通氣補(bǔ)搶救醫(yī)囑，向家屬交代病情及注意事項(xiàng)及時(shí)清理污物清潔口腔皮膚保持床鋪整潔健康宣教工作醫(yī)囑執(zhí)行簽字呼吸窘迫癥病人護(hù)理流程 ，以有利于呼吸。 。一般需高濃度（＞50%）給氧，使Pao２＞60mmHg或Spo２＞90%。效果達(dá)不到時(shí)，必須及早應(yīng)用機(jī)械通氣。 ，注意觀察療效?！? ，指導(dǎo)氧療和機(jī)械通氣的的各種參數(shù)的調(diào)節(jié)，以及糾正酸堿和電解質(zhì)失衡。 　?、倜咳找后w入量應(yīng)限制在1500～2000ｍｌ。②適當(dāng)使用利尿劑，如呋噻米，加速水腫液排出，或一旦出現(xiàn)血容量過(guò)度負(fù)荷，可改善心肺功能。③一般ARDS早期不宜輸膠體液。 　可用甲潑尼龍或地塞米松。其作用是：①阻止白細(xì)胞和血小板聚集、粘附及微血栓形成。②增加肺泡表面活性物質(zhì)的合成。③穩(wěn)定溶酶體膜。④提高組織抗缺氧能力。⑤緩解支氣管痙攣及抑制后期的纖維化。 　ARDS處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增多，一般成人供給熱量為20～40ｋcal／（Kg．d）。其中蛋白質(zhì)每日應(yīng)≥1～3g／Kg；脂肪在攝入的營(yíng)養(yǎng)中應(yīng)占20%～30%，以免脂肪不足，加重蛋白質(zhì)分解；其余則為葡萄糖?？赏ㄟ^(guò)鼻飼或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)予以補(bǔ)充。 　　原發(fā)病是ARDS發(fā)生和發(fā)展的最重要病因，必須積極治療，防止進(jìn)一步損傷，如骨折的固定、休克的糾正、控制感染等。 ，使用藥物后如出現(xiàn)惡心、潰瘍出血、睡眠紊亂、肢體麻木、腹部不適、皮疹等應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并作好記錄。 ，保持病床單元的清潔整齊，勤翻身，可在床上活動(dòng)四肢。 ，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解緊張情緒。絕對(duì)臥床休息，絕對(duì)禁煙、禁酒，教會(huì)病人縮唇式呼吸、體位引流及有效的咳嗽咳痰。呼吸窘迫綜合征的搶救程序圖護(hù)士A床邊呼救立即協(xié)助病人取坐位或半坐位，以有利于呼吸醫(yī)生、護(hù)士B接到呼救參與搶救準(zhǔn)備好機(jī)械通氣所需的氣管插管用物、吸痰盤及呼吸機(jī)。建立靜脈通道，維持體液平衡，遵醫(yī)囑應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素護(hù)士B推搶救車、吸引器到床邊，給予高濃度（＞50%）吸氧。醫(yī)生檢查生命體征，觀察病情，進(jìn)行處理連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心電、血壓及SPO2記錄搶救用藥及病情變化出現(xiàn)機(jī)械通氣適應(yīng)癥時(shí)立即協(xié)助醫(yī)生行氣管插管。補(bǔ)搶救醫(yī)囑，向家屬交代病情及注意事項(xiàng)遵醫(yī)囑定時(shí)抽血做血?dú)夥治?，指?dǎo)氧療和機(jī)械通氣的的各種參數(shù)的調(diào)節(jié)嚴(yán)密觀察病情變化及用藥后的反應(yīng)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)兩名護(hù)士核對(duì)搶救藥品安瓿健康宣教工作醫(yī)囑執(zhí)行簽字保持病床單元的清潔整齊做好護(hù)理記錄終末處理，還原搶救物品、藥品呼吸衰竭病人護(hù)理流程 急性吸吸衰竭應(yīng)絕對(duì)臥床休息，慢性呼吸衰竭尚能代償時(shí)，可適當(dāng)下床活動(dòng)。 高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，不能進(jìn)食者應(yīng)用胃管鼻飼流質(zhì)，以保證足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。 （1～2L/min）、低濃度（25%～30%）持續(xù)吸氧，并觀察用氧效果。 嚴(yán)密觀察血壓、心率和氧飽和度及呼吸節(jié)律、頻率的變化以及精神神經(jīng)癥狀，如發(fā)現(xiàn)病人血壓下降、嘔吐咖啡樣液體，并有DIC表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救。 ，及時(shí)清除積痰，有呼吸道阻塞、窒息嚴(yán)重者做好氣管插管或氣管切開準(zhǔn)備。 ，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意呼吸頻率和深淺度，避免通氣過(guò)度及不良反應(yīng)，如有血壓升高，心率過(guò)速，面肌抽搐、過(guò)度興奮等表現(xiàn)，即減慢滴數(shù)或告之醫(yī)生停用。 ，注意觀察療效。 ，注意二重感染可能。 ，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。 精神安慰，消除緊張情緒，提供心理支持。 ，鼓勵(lì)病人進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉，教會(huì)病人有效咳痰技術(shù)，提高自我護(hù)理能力，加速康復(fù)，延緩肺功能惡化。 。呼吸衰竭病人搶救程序圖保持呼吸道通暢，及時(shí)清除積痰醫(yī)生、護(hù)士B接到呼救參與搶救遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑，觀察用藥后的不良反應(yīng)呼吸道阻塞、窒息嚴(yán)重者做好氣管插管用物準(zhǔn)備及備好呼吸機(jī)護(hù)士B推搶救車、吸引器到床邊，給予低濃度，低流量吸氧醫(yī)生檢查生命體征，觀察病情，進(jìn)行處理連接心電監(jiān)護(hù)儀，