【正文】 、消毒、補(bǔ)充，急救藥品及設(shè)備還原成備用狀態(tài)。 ，則按醫(yī)囑充分落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、碘過敏實(shí)驗(yàn)。 ：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓和呼吸的變化。（4）落實(shí)皮膚護(hù)理,隨時(shí)擦干汗液，更換汗?jié)竦囊路c被服，防止受涼。（4）必要時(shí)留取各種標(biāo)本, 例如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等，標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢，以盡早明確病因。（2）嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏及血壓的變化；注意發(fā)熱的伴隨癥狀及其程度；注意飲水量、飲食攝入量、尿量的情況。五、落實(shí)人力 根據(jù)護(hù)士的能力和經(jīng)驗(yàn)，有針對(duì)性地安排重點(diǎn)病人的護(hù)理工作，及時(shí)檢查和評(píng)價(jià)護(hù)理效果，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)病人的交接、查對(duì)和病情觀察，并體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。4．重點(diǎn)員工：護(hù)理骨干、新護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、近期遭遇生活事件的護(hù)士。重點(diǎn)護(hù)理管理制度一．重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括以下內(nèi)容：1．重點(diǎn)環(huán)節(jié)：病人交接、病人信息的正確標(biāo)識(shí)、藥品管理、圍手術(shù)期、病人管道管理、壓瘡預(yù)防、病人跌倒、有創(chuàng)護(hù)理操作、醫(yī)護(hù)銜接。二、落實(shí)組織管理 護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織有關(guān)人員加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段的交接班管理和人員管理，根據(jù)病房的具體情況，科學(xué)合理安排人力，對(duì)重點(diǎn)時(shí)段的工作、人員、工作銜接要有明確具體的要求，并在排班中體現(xiàn)。六、控制重點(diǎn)員工 工作職責(zé)有明確具體的要求，并安排專人管理。2．緊急處理（1）建立靜脈輸液通路增加液體攝入，維持水、電解質(zhì)平衡。一般處理（1）心理護(hù)理, 向病人及家屬做好解釋和安慰工作，解除焦慮和恐懼心理。高熱病人護(hù)理流程 評(píng) 估T≥℃；皮膚潮紅、灼熱；心率加快；呼吸加強(qiáng)、加快。 ，根據(jù)醫(yī)囑合理用藥。 ：嚴(yán)密觀察再通指標(biāo)，定期復(fù)查心電圖及心梗標(biāo)志物，觀察其動(dòng)態(tài)變化 ，早期發(fā)現(xiàn)心功能不全、休克，防止病情惡化。急性心肌梗死搶救程序圖（2人搶救）氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)醫(yī) 生 檢查生命體征，行ECG檢查，對(duì)癥處理推搶救車及除顫儀至床邊，建立靜脈通路，抽血按醫(yī)囑給藥，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療及對(duì)癥處理觀察生命體征的變化并記錄用藥及治療的情況選擇合適的再灌注治療方法，找家屬談話并簽字急診PCI時(shí)，協(xié)助行術(shù)前準(zhǔn)備，護(hù)送入導(dǎo)管室再灌注治療的準(zhǔn)備采用溶栓治療時(shí)，準(zhǔn)備好溶栓藥物，按時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行清理、補(bǔ)充急救藥品物品，終末處理，心理護(hù)理及健康教育與另一護(hù)士共同核對(duì)，執(zhí)行搶救醫(yī)囑并簽字，搶救6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)搶救記錄再灌注后，嚴(yán)密觀察生命體征的變化護(hù) 士取合適臥位，呼叫醫(yī)生介入治療時(shí)，行PCI術(shù)前準(zhǔn)備補(bǔ)記搶救醫(yī)囑，向家屬交代病情及注意事項(xiàng)發(fā)生心臟驟停時(shí)，按心肺復(fù)蘇的搶救處理急性心肌梗死搶救程序圖（3人搶救）護(hù)士A氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)護(hù)士B推搶救車及除顫儀至床邊，抽血建立靜脈通道按醫(yī)囑給藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，采用溶栓治療時(shí)，按時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行再灌注治療前的準(zhǔn)備，如溶栓藥物的準(zhǔn)備，PCI術(shù)前準(zhǔn)備等觀察生命體征的變化，并記錄用藥及治療的情況嚴(yán)密觀察生命體征的變化選擇合適的再灌注治療方法，找家屬談話并簽字還原急救藥品物品，終末處理，心理護(hù)理及健康教育補(bǔ)記搶救醫(yī)囑，向家屬交代病情及注意事項(xiàng)和護(hù)士B共同核對(duì)，執(zhí)行搶救醫(yī)囑并簽字，補(bǔ)記搶救記錄發(fā)生心臟驟停時(shí)，按心肺復(fù)蘇的搶救處理急診PCI時(shí)，協(xié)助行術(shù)前準(zhǔn)備，護(hù)送入導(dǎo)管室護(hù)士A取合適臥位，呼叫醫(yī)生醫(yī)生A檢查生命體征，判斷病情，對(duì)癥處理急性左心衰病人護(hù)理流程 ，雙下肢下垂，以減少回心血量。 ，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心及解除支氣管痙攣的藥物。 、消毒、補(bǔ)充，急救藥品及設(shè)備還原成備用狀態(tài)。 立即將病人置于頭低足高45176。 迅速開放靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給予有效止血藥，垂體后葉素是大咯血時(shí)的首選藥物，使用時(shí)應(yīng)注意控制滴速，并注意觀察其不良反應(yīng)。 咯血停止后可給予富有營(yíng)養(yǎng)、富含維生素的溫涼半流質(zhì)飲食，多食蔬菜、水果，保持排便通暢。及時(shí)傾倒咯出的血液，及時(shí)更換血液污染的衣物及被服，以減少對(duì)病人的不良刺激。 咯血搶救程序護(hù)士A床邊呼救去枕平臥或休克臥位，暢通氣道，排出積血，頭偏向一側(cè)醫(yī)生、護(hù)士B接到呼救參與搶救建立兩條以上靜脈通道，快速補(bǔ)液，遵醫(yī)囑抽血送檢遵醫(yī)囑使用止血藥、首選垂體后葉素，注意控制滴速護(hù)士B推搶救車、吸引器到床邊，吸痰，給予高濃度高流量吸氧進(jìn)行體位引流，頭低足高45176。效果達(dá)不到時(shí)，必須及早應(yīng)用機(jī)械通氣。②適當(dāng)使用利尿劑，如呋噻米，加速水腫液排出，或一旦出現(xiàn)血容量過度負(fù)荷，可改善心肺功能。②增加肺泡表面活性物質(zhì)的合成。 　ARDS處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增多，一般成人供給熱量為20～40ｋcal／（Kg．d）。 ，使用藥物后如出現(xiàn)惡心、潰瘍出血、睡眠紊亂、肢體麻木、腹部不適、皮疹等應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并作好記錄。呼吸窘迫綜合征的搶救程序圖護(hù)士A床邊呼救立即協(xié)助病人取坐位或半坐位，以有利于呼吸醫(yī)生、護(hù)士B接到呼救參與搶救準(zhǔn)備好機(jī)械通氣所需的氣管插管用物、吸痰盤及呼吸機(jī)。 高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，不能進(jìn)食者應(yīng)用胃管鼻飼流質(zhì)，以保證足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。 ，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意呼吸頻率和深淺度，避免通氣過度及不良反應(yīng)，如有血壓升高，心率過速，面肌抽搐、過度興奮等表現(xiàn)，即減慢滴數(shù)或告之醫(yī)生停用。 精神安慰，消除緊張情緒，提供心理支持。：心音消失，血壓測(cè)不到，嘆息樣呼吸，隨時(shí)停止，瞳孔散大，面色蒼白或紫紺，傷口不出血。按壓部位：右手掌根部放于胸骨中下1/3交界處，并與骨長(zhǎng)軸平行，左手重疊于右手背上，雙手背伸直，垂直下壓。，判斷心臟驟停的類型，對(duì)癥處理 （1）.心室顫動(dòng)：如為細(xì)顫可先根據(jù)醫(yī)囑用鹽酸腎上腺素1mg靜脈注射，使細(xì)顫變?yōu)榇诸?，再用直流電同步除顫，選擇能量雙向波為150～200J；單向波為360J，除顫1次后立即行5個(gè)循環(huán)的CPR。7. 腦復(fù)蘇(1).降溫療法：心跳驟停5分鐘內(nèi)用冰帽及體表大血管處放置冰袋，保護(hù)大腦，使體溫降至肛溫32～33℃為宜，過低易引起室顫。，心臟復(fù)蘇后，留置尿管，記錄每小時(shí)尿量，測(cè)量尿比重。心臟驟停病人搶救流程圖護(hù)士A判斷，床邊呼救，啟動(dòng)復(fù)蘇程序，確定時(shí)間暢通氣道，胸外心臟按壓接到呼救進(jìn)入搶救室與醫(yī)生B交替按壓連接除顫、起搏儀，監(jiān)測(cè)血壓、SaO2氣管插管調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)連接吸引器連接呼吸機(jī)醫(yī)生A再次判斷對(duì)癥處理除顫、起搏嚴(yán)密觀察病情變化，補(bǔ)記護(hù)理記錄1或呼叫麻醉科2根據(jù)醫(yī)囑用藥3觀察復(fù)蘇效果記錄急救措施、用藥及病情變化醫(yī)生B接替護(hù)士A行胸外按壓護(hù)士A開放2條靜脈通道 護(hù)士B保持呼吸道通暢面罩球囊控制呼吸頭部降溫留置導(dǎo)尿判斷復(fù)蘇效果與家屬交代病情護(hù)士A、B核對(duì)搶救用藥及空安瓿 護(hù)士B終末處理補(bǔ)充急救物品及藥品護(hù)士A與B醫(yī)生一同護(hù)送病人至病房消化道出血病人護(hù)理流程 將病人安排在搶救室，根據(jù)病情加鋪中單。 急性大出血伴惡心、嘔吐時(shí)禁食，加強(qiáng)口腔護(hù)理。 密切觀察生命體征、神志及尿量的變化，準(zhǔn)確記錄出入液量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，如有頭昏、口渴、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、煩躁不安、面色蒼白等情況，及時(shí)告知醫(yī)生，盡快輸血、輸液等。 1應(yīng)用垂體后葉素止血的病人應(yīng)注意靜脈輸注速度以及有無惡心、腹痛、便意感、腹瀉、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)，加強(qiáng)巡視，防止藥物外滲。指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)識(shí)別出血征象，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。 ，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物（1）肝素療法的護(hù)理 1）滴注肝素的劑量，按醫(yī)囑根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和病人的臨床情況而定。 （2）遵醫(yī)囑給藥，止血，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。應(yīng)詳細(xì)記錄出血量。 （1）保持皮膚清潔，避免搔抓、碰撞。盡量避免肌內(nèi)注射。 ，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物。 （4）抑制胰腺分泌：應(yīng)用制酸藥物如H2受體阻滯劑甲氰咪胍等；生長(zhǎng)抑素如善寧、施他寧等抑制胰腺分泌；抑肽酶抑制胰蛋白酶合成。 （3）頻繁惡心、嘔吐、腹瀉者，注意有無水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄24h出入液量。介紹疾病相關(guān)知識(shí)；給予飲食指導(dǎo)，規(guī)律進(jìn)食，戒煙酒，避免高脂肪飲食，忌暴飲暴食，預(yù)防復(fù)發(fā)。根據(jù)醫(yī)囑用藥，必要時(shí)做好開胸探查術(shù)準(zhǔn)備。密切觀察生命體征及病情變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，呼叫醫(yī)生看病人。觀察胸腔引流液的性質(zhì)、量，對(duì)疑有胸腔內(nèi)器官損傷或進(jìn)行性出血者，立即做好開胸探查術(shù)準(zhǔn)備。氧療：2～4L/min。放置胸腔引流管，排出氣體，促使肺膨脹，觀察引流液的性質(zhì)。 氣胸病人護(hù)理流程圖安置病人監(jiān)護(hù)病房備急救藥品物品 取半臥位或休克臥位通知醫(yī)生，根據(jù)病情對(duì)癥處理，如封閉胸壁傷口給氧、心電監(jiān)護(hù)、必要時(shí)緊急床邊氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸胸膜腔穿刺排氣或胸膜腔閉式引流建立輸液通道，根據(jù)醫(yī)囑使用擴(kuò)容、抗休克等治療觀察引流液性質(zhì)，必要時(shí)做好開胸探查術(shù)準(zhǔn)備嚴(yán)密觀察生命體征、病情變化及用藥效果根據(jù)病情吸痰，四肢保護(hù)性約束，“三短九潔”填寫入院有關(guān)表格完善護(hù)理記錄、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)向病人及家屬交待病情休克病人護(hù)理流程 ，根據(jù)病情給予休克體位(抬高頭胸部約10176。)。 ，按醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物。 、消毒、補(bǔ)充、檢查，急救儀器還原成備用狀態(tài)。必要時(shí)采取加壓輸液方法。保持呼吸道通暢，給氧6～8L/min，必要時(shí)床邊緊急氣管插管或氣管切開，給予呼吸機(jī)輔助通氣。1補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。3. 療氧：3～4 L/min，注意病人的保暖。7. 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。3. 建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑給予地塞米松5～10mg+50%葡萄糖液40ml靜脈注射；氫化考的松100～200mg+10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。7. 密切觀察病情，及時(shí)測(cè)量生命體征并采取相應(yīng)的措施。11．床頭及病歷做好藥物過敏標(biāo)記。清除呼吸道分泌物或嘔吐物（吸痰、通知麻醉科氣管插管），保障通氣，必要時(shí)人工呼吸氣囊輔助，行機(jī)械通氣。連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀。留置導(dǎo)尿管，并記錄出入水量從而了解脫水效果及糾正水電解質(zhì)紊亂。向家屬及病人交代病情，落實(shí)健康宣教及心理護(hù)理。雙下肢抬高20176。3．對(duì)癥處理 （1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑即禁食水、禁用熱敷、禁灌腸、禁用瀉藥、禁用止痛藥；抗感染、抗休克、抗水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、抗腹脹。在明確診斷和確定治療方法后，按醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)止痛藥物，如強(qiáng)痛定、度冷丁等，但有呼吸困難和血壓低時(shí)不宜使用。（6）預(yù)防感染 合理選用抗生素預(yù)防感染。 急腹癥病人護(hù)理流程圖協(xié)助病人取合適體位評(píng)估病情 伴有心電圖改變、血壓下降或高血壓且脈差大等威脅病人生命的因素存在者生命體征穩(wěn)定者安撫病人，取得合作，可用解痙藥物緩解疼痛，未確診前，應(yīng)禁用強(qiáng)止痛藥藥減少搬動(dòng)，吸氧、監(jiān)護(hù)、開放靜脈通道，囑病人禁食禁水協(xié)助及時(shí)落實(shí)輔助檢查協(xié)助床邊輔助檢查， 及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)癥處理嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察病情變化，落實(shí)防跌倒安全措施 心理護(hù)理健康教育根據(jù)病情護(hù)送病人入手術(shù)室腹部創(chuàng)傷病人護(hù)理流程1．妥善安置病人，取合適臥位，通知醫(yī)生。3．監(jiān)測(cè)生命體征，選擇上肢靜脈開放有效靜脈通道。(2)每30～60分鐘檢查腹部體征，并測(cè)定體溫和血紅蛋白。 腹部創(chuàng)傷護(hù)理流程圖 妥善安置病人，取合適臥位，通知醫(yī)生吸氧、保持呼吸道通暢 禁止隨意搬動(dòng)病人監(jiān)測(cè)生命體征，選擇上肢靜脈開放有效靜脈通道損傷分類處理病人禁食、禁水留取血標(biāo)本交叉配血 糾正低血容量休克開放性損傷：正確處理脫出組織閉合性損傷：診斷性穿刺；檢查有無腹膜刺激征如抽出的不凝固血液，應(yīng)在注射器上標(biāo)明科室、姓名、時(shí)間如未抽出的不凝固血液，應(yīng)嚴(yán)密觀察BP、HR、Hb