外科重癥監(jiān)護與治療(編輯修改稿)
2025-02-11 23:17 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 強調(diào)綜合治療 ? 治療原發(fā)病 ? 配合氧療、胸部護理 機械通氣的適應(yīng)癥 預(yù)防性機械通氣 治療性機械通氣 、術(shù)后恢復期、過度肥胖、嚴重感染、慢阻肺行胸腹部手術(shù)、明顯代謝紊亂者 1. 控制通氣（ CV） 2. 輔助 /控制通氣（ A/CV） 3. 間歇指令通氣（ IMV） 4. 同步間歇指令通氣 (SIMV) (PSV) (PEEP) 呼吸參數(shù)的設(shè)計 通氣模式 潮氣量 (ml/kg) 呼吸頻率 bpm 吸入氧濃度 IMV， A/CV 10~15 8~12 ~ 吸 /呼比 吸氣時間 (S) 吸氣停頓 (S) PEEP(cmH2O) 1:~ 1~2 0~ 2~5 呼吸器的撤離 ? 撤機條件 ? 病情穩(wěn)定 ? 循環(huán)功能穩(wěn)定 ? 嚴重感染得到控制 ? 無嚴重代謝紊亂 ? 無呼吸運動障礙 ? 呼吸參數(shù)達一定標準 撤機方法 ?簡單輔助通氣法 ?IMV或 PSV法 ?PSV法 撤離呼吸機指征 呼吸參數(shù) 開始撤機 拔管指征 VC(ml/kg) MIF(cmH2O) PEEP(cmH2O) PaO2(mmHg) pH RR(bpm) MV(L/min) ≥5 ≥10 ≤10 ≥60 ≥ ＜ 45 ＜ 18 ≥10~15 ≥25 ≤5 ≥60 ≥ ＜ 35 ＜ 10 二、循環(huán)支持 ? 血容量維持 ? 心功能支持 ? 血管功能調(diào)整 容量治療理由 ? 不足：攝取、生理消耗、異常丟失 ? 過多：輸入失控、代謝排泄障礙 ? 失調(diào)：細胞、蛋白、電解質(zhì)、酸堿、糖 毛細血管通透性改變機制 容量治療意義 容量治療主要制劑 ? 血漿代用品 ? 明膠 ? 淀粉 ? 右旋糖酐 ? 血液制品 ? 血漿 ? 白蛋白 ? 濃縮紅細胞 ? 全血 ? 晶體液 ? 乳酸林格液 ? 生理鹽水 ? 高滲鹽水 容量治療方法 ? 失血性休克 ? 先補適量晶體液 ? 再補足量代血漿 ? 后補適量血制品 ? 失液性休克 ? 補充晶體液為主 ? 部分給予代血漿 心功能支持 ? 理由：圍術(shù)期心臟問題很常見 ? 各類心律失常 ? 低血壓或高血壓 ? 休克 ? 心力衰竭 ? 急性心肌梗塞 ? 低心排綜合 心功能支持方法 ?心功能支持 ? 兒茶酚胺： DA、 DB、 Adr；甙類：洋地黃；非甙：米力農(nóng) ?維持合適前、后負荷 ? 容量、血管擴張藥和加壓藥 ?抗心律失常 ? 消除誘因和合理選用藥物 ?主動脈球囊反搏 ? 提高心、腦灌注、改善低心排 精確給藥 ? 微泵控制給藥 ? 精確 ? 調(diào)整方便 ? 但藥液濃度高 根據(jù)監(jiān)測結(jié)果擬定治療原則 前負荷不足 ? RAP5，或 PCWP10mmHg ?處理： ? 參照 Hct補充血容量 前負荷過高 ? PCWP25托， 肺水腫 ?處理： ? 降低前負荷 ? 正性肌力：多巴胺 ? 后負荷降低 : ? SVR1000 ? 處理原則 ? 補充血容量 (濃縮RBC) ? 血管收縮藥 ? 后負荷升高： ? SVR2022 ? 處理：擴張血管 ? 硝普鈉 ? 正性藥物 第四節(jié) 幾種常見危重癥的處理 一、急性呼吸衰竭 ? 定義： 呼吸系嚴重受損出現(xiàn)急性低氧血癥 ? 原因： 很多 ? 主要病理生理： 通氣障礙或換氣障礙 ? 主要處理： 控制原發(fā)病變；改善通氣 急性肺水腫 病例 1 ? 患者，男， 56歲，香港人。因慢性腎衰竭，于 植 ? 術(shù)前體質(zhì)狀況可，血壓略高， ECG和胸片未見明顯異常 ? 硬膜外麻醉后血壓降低到 84/45mmHg ? 快速輸液 1500ml，血壓維持在 92/49mmHg ? 開放腎血管后血壓仍偏低，再輸晶體和代血漿 1500ml ? 血管開放后尿量少，患者煩躁，分次給哌替啶 100mg，氟哌啶5mg，咪唑安定 5mg。仍不時躁動，面罩吸氧 SpO2下降到88% ? 開放后 1h，發(fā)現(xiàn)瞼結(jié)膜水腫，頭面部也腫脹，并見多量粉紅泡沫痰自口腔逸出。 ? ？？ 病例 2 ? 患者，女， 76歲，因阻塞性黃疸于 2022年 2月 7日在氣管內(nèi)全麻下行膽總管探查術(shù)，歷時 3小時，術(shù)中輸液 1500ml。術(shù)畢未完全蘇醒，潮氣量 300ml左右， SpO2在吸氧時達 96%，吸空氣為 8085%。聽診兩肺聞及細濕羅音。 ? 診斷？ （三）臨床表現(xiàn) (1)先驅(qū)癥狀 ? 恐懼、蒼白、心動過速、血壓升高、冷汗 (2)間質(zhì)性肺水腫 ? 呼吸困難、發(fā)紺、頸靜脈怒張、喘鳴、肺干、濕啰音 (3)肺泡性肺水腫 ? 嚴重呼吸困難、咳嗽，粉紅泡沫痰 ? 晚期：休克、神志模糊 ,心律失常 ?集中表現(xiàn)：低氧血癥， SpO2降低 主要發(fā)病機制 ?肺血管通透性增加： 毒素和炎性因子 ?肺毛細血管壓增高： 心源性和非心源性 ?膠體滲透壓降低： 各類低蛋白血癥 ?肺間質(zhì)壓下降： 腔負壓過大 肺泡 肺水腫發(fā)展過程 肺泡 肺毛細血管 肺毛細血管 肺毛細血管 肺間質(zhì) 肺間質(zhì) 肺間質(zhì) 胸部 x線表現(xiàn) ?早期： ?肺紋理增加 ?間質(zhì)腫： ?紋理多、邊緣模糊、 Kerley線 ?肺泡性肺水腫： ?邊緣模糊、均勻片、結(jié)節(jié)、粟狀陰影 肺水腫處理要點 ? 降低肺血管靜水壓 ? 提高血漿膠滲壓 ? 改善肺毛細血管通透性 ? 改善低氧血癥 ? 積極預(yù)防感染 ? 針對病因和病理生理關(guān)鍵環(huán)節(jié)處理 肺水腫治療 ?降低毛細血管壓 ?改善心功能 ?減少血容量 ?提高血漿膠滲壓 ?白蛋白或血漿 ?清除多余水分 ?降低通透性 ?消除誘發(fā)因素 ?皮質(zhì)醇藥物 改善低氧血癥 ?吸氧 ?鼻管或面罩給氧 ?嚴重者效差 ?消除泡沫痰 ?50%乙醇霧化吸入 ?氣管內(nèi)插管 ?清除分泌物 ?有效供氧 機械通氣 (IPPV) 適應(yīng)癥 1. 一般吸氧 PaO2仍低于 60mmHg 2. PaCO2進行性增高 3. 肺活量 15ml／ kg或最大吸氣力 20cmH2O IPPV參數(shù) Vt:10～ 12ml／ kg,頻率 12～ 14次 /分 ,峰壓 30mmHg IPPV作用 1. 增加肺泡通氣量及肺泡壓，阻止液體外濾 2. 減少呼吸做功，提高吸入氧濃度 3. 減低右房充壓和胸內(nèi)血容量 4. 加壓氣流可擊碎氣道內(nèi)泡沫 機械通氣 (PEEP) ? 應(yīng)用指征 ? IPPV(Fi02≥) PaO 2仍未改善 ? 作用 ? 開放過早關(guān)閉氣道 ,復張萎陷肺泡 ? 減少肺內(nèi)分流 ,提高順應(yīng)性和 PaO2 ? 方法 ? 呼末正壓 5～ 15cmH2O 肺水腫的轉(zhuǎn)歸 處理有效： 水腫液吸收或咳出消除 → 肺功能改善 → 康復 治療無效： 肺水腫持續(xù) → 病情惡化 → 持續(xù)低氧 → 死亡 急性呼吸窘迫綜合征 acute respiratory distress syndrome， ARDS ?特點 ?急性發(fā)生的呼吸急迫和困難 ?低氧血癥處理的難度較大
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