神經(jīng)科重癥病人的監(jiān)護(hù)(編輯修改稿)
2025-02-02 06:55 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ?血管源性腦水腫 ?間質(zhì)性腦水腫 ?滲壓性腦水腫 腦水腫的常見類型及其發(fā)生機(jī)理 Neuroscience,2022:129,851860 腦水腫的常見類型及其發(fā)生機(jī)理 腦卒中腦水腫的衍變規(guī)律 ? 一般情況下： 72小時(shí)為水腫高峰， 7～ 10天左右消退 ? 遲發(fā)性腦水腫： 2周后 CT檢查未見原發(fā)灶加重或出現(xiàn)新的出血灶而原病灶周圍水腫范圍較前擴(kuò)大者，臨床上稱其為遲發(fā)性腦水腫。 腦水腫的臨床觀察 ?患者可表現(xiàn)困倦、頭痛和嘔吐 ?凝視麻痹 4或外展麻痹 ?瞳孔的改變 10 ?周期性呼吸 1 ?視乳頭水腫 2 3 腦疝的分類和臨床觀察 ?顳葉鉤回疝 ?枕骨大孔疝 ?大腦廉下疝 ?中心疝 顳葉鉤回疝的觀察 ?典型表現(xiàn)：病灶側(cè)瞳孔擴(kuò)大 ?早期表現(xiàn)：瞳孔對光反射遲鈍 ? 顱內(nèi)壓增高的癥狀 ?運(yùn)動(dòng)障礙 ?意識(shí)改變 ?生命體征紊亂 枕骨大孔疝的觀察 ?雙側(cè)瞳孔先縮小，繼而散大，對光反應(yīng)消失，眼球固定 ?呼吸抑制，表現(xiàn)為呼吸緩慢、不規(guī)則，發(fā)展迅速可突然呼吸停止 ?血壓短暫上升后逐漸下降，脈搏變細(xì)快，最后循環(huán)衰竭 ?可出現(xiàn)雙側(cè)錐體束征，由于小腦受損，肌張力和深反射均消失 各種類型腦疝示意圖 大腦鐮下疝的發(fā)現(xiàn) 顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法 ? 顱內(nèi)壓增高三主征：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫 ? 生命體征：血壓增高、脈搏減慢、脈壓增大是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)（柯興氏反應(yīng)）。但這種反應(yīng)多見于急性顱內(nèi)壓增高，而在慢性顱內(nèi)壓增高的病人中并不明顯 ? 顱內(nèi)壓監(jiān)測：多為有創(chuàng)性，臨床開展受到一定的限制 顱內(nèi)壓增高 病人護(hù)理的特殊性 Acta Annesthesiol Scand,2022,46:929~941 觀點(diǎn)一：正確理解壓差的作用 壓差對顱內(nèi)壓的影響及其在護(hù)理中的注意事項(xiàng) ? 出入量的動(dòng)態(tài)平衡 ? 顱高壓時(shí)患者的頭位問題 ? 保持頸靜脈的通暢 ? 理想血壓問題 ? 保持微循環(huán)的重要性 觀點(diǎn)二：顱內(nèi)壓變化的體積 /壓力關(guān)系 體積壓力反應(yīng) (volumepressure response，VPR)： 當(dāng)顱內(nèi)壓增高已超過臨界點(diǎn)，釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降，若顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶畠?nèi) (臨界點(diǎn)以下 )，釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降。 體積／壓力關(guān)系曲線： 顱內(nèi)壓力與體積之間 的關(guān)系不是線性關(guān)系而是類似指數(shù)關(guān)系。 重視顱內(nèi)壓增高的臨界點(diǎn) ? 顱內(nèi)壓有一定的代償能力，當(dāng)這種代償機(jī)能消耗之后，同樣量的體積增加，即使其量少到 1 m1，也會(huì)引起顱內(nèi)壓的急劇增高。最后，只要附加任何一個(gè)其他顱內(nèi)壓增高的因素，如肺部并發(fā)癥、咳嗽、用力大便、主動(dòng)翻身等， 也會(huì)打破顱內(nèi)壓的病理性平衡， 促發(fā)腦疝形成 壓力 體積曲線對護(hù)理的思考 ? 體位：頭部和上身抬高 20～ 30度 ? 避免外物或體位壓迫頸靜脈 ? 避免采用可能掩蓋癥狀或誘導(dǎo)神經(jīng)功能惡化的措施如含糖靜脈注射液和半張液 ? 避免患者腹壓增高的一些動(dòng)作：如用力大小便、膀胱充盈（尤其是昏迷病人）、咳嗽、主動(dòng)用力的運(yùn)動(dòng)等 ? 翻身時(shí)保持頭在中立位 顱高壓病人護(hù)理注意事項(xiàng) ? 脫水劑的使用注意事項(xiàng) ◆ 125ml甘露醇要求 20min用完 ◆甘露醇不納入液體入量的計(jì)算 ◆甘露醇使用的時(shí)間間隔問題 ◆甘露醇使用安全性問題：確保液體入量和合理滲透壓（ 180～ 310mOsm/L） ◆大劑量甘露醇靜脈推注時(shí)的注意事項(xiàng) 間斷監(jiān)測內(nèi)容 ?意識(shí)水平 ?神經(jīng)功能 ?血糖 ?電解質(zhì) ?紅細(xì)胞壓積 判定項(xiàng)目 得分 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5
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