【文章內(nèi)容簡介】 。（1）需要吸痰時先充分氧合病人，防止吸痰時導致低氧血癥。（2）維持適當?shù)奈龎毫?。?）插入吸痰管時勿吸引。，注意任何異常變化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性質(zhì)。（4）生命體征及總體狀況?！窘Y(jié)果標準】。十、經(jīng)氣管插管/套管內(nèi)吸引（傳統(tǒng)技術(shù)）【目標】病人經(jīng)氣管插管/套管內(nèi)吸引保持氣道清潔，并使其發(fā)生并發(fā)癥的危險降至最小。【標準程序】。、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。（1）需要吸痰時先充分氧合病人，防止吸痰時導致低氧血癥。（2）選擇合適的吸痰管。（3）嚴格遵守無菌技術(shù)。（4）插入吸痰管時勿吸引。（5）維持適當?shù)奈龎毫Α＃?）每次吸痰時間不超過10~15秒。，注意任何異常變化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性質(zhì)。（4）生命體征及總體狀況?！窘Y(jié)果標準】 十一、經(jīng)氣管插管/套管內(nèi)吸引（密閉系統(tǒng)技術(shù)）【目標】病人經(jīng)經(jīng)氣管插管/套管內(nèi)吸引保持氣道清潔，并使其發(fā)生并發(fā)癥的危險將至最小。【標準程序】。、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。（1）需要吸痰時先充分氧合病人，防止吸痰時導致低氧血癥。（2）置入吸痰管至標定的刻度，然后壓住調(diào)節(jié)瓣開始吸引（適度）。（3）輕輕地完全退出吸痰管。（4）沖洗吸痰管:1）在10ml注射器內(nèi)準備沖洗液（生理鹽水）；2）連接注射器與沖洗口；3）將注射器內(nèi)液體緩慢推入沖洗口內(nèi)；同時壓往調(diào)節(jié)瓣；4）持續(xù)沖洗吸痰管至清潔為止。，注意任何異常變化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性質(zhì)。（4）生命體征及總體狀況?！窘Y(jié)果標準】。十二、無創(chuàng)機械通氣（MVM裝置）【目標】病人經(jīng)無創(chuàng)通氣支持后獲得足夠的氧氣及氧合?！緲藴食绦颉?。、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。(1)選擇合適型號的面罩，并配置好合適的BVM裝置通路。(2)確保氧供通暢開放。(3)觀察機械通氣的效果：1）BVM裝置不漏氣。2）充分吸入氣體。3）明顯的胸部運動。4）SaO2/Spo2水平提高?！窘Y(jié)果標準】 。十三、間歇正壓通氣（IPPV）病人的管理 【目標】行IPPV病人得到足夠的通氣，并發(fā)癥較少至最小?！緲藴食绦颉?、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。（1）病人的安全：1）進行吸機功能檢測。2)對潛在的氣體、氧氣及電危險采取安全防范措施。3）保持氣管插管及呼吸機管路安全在位。4)設(shè)置適當?shù)膱缶秶?。?）氣管插管的護理：1）維持病人氣道通暢。2）充分濕化。3）保持氣管插管的位置正確。4)必要時隨時檢查氣囊壓力。，呼吸模式和力度，機械通氣和氧合狀況。，注意任何異常變化如 1）通氣不足、通氣過度。2）血流動力學的不穩(wěn)定。3）持續(xù)氣道高壓。4）低潮氣量。5）精神狀態(tài)的變化。 【結(jié)果標準】。，如過度通氣/通氣不足或氣壓傷。十四、支氣管鏡檢查的配合 【目標】給病人行安全有效的支氣管鏡檢查 【標準程序】、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。（1）采用無菌技術(shù)準備支氣管鏡及附件。（2）處理分泌物時采取妥當?shù)念A(yù)防措施。（3）遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧濃度。（4）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑或采取局麻。（5）需要時使用咬合器（牙墊）。（6）在行支氣管鏡檢查時配合醫(yī)生?！窘Y(jié)果標準】 。十五、胸腔引流管置入的配合 【目標】胸管被安全置入病人的胸腔，正確接入引流系統(tǒng)?！緲藴食绦颉?、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。（1）準備好置入部位。（2）在置入過程中配合醫(yī)生操作。（3）采用無菌技術(shù)連接胸腔引流管與引流系統(tǒng)。（4）如果需要可將引流系統(tǒng)與吸引器連接。（5）用無菌敷料覆蓋住置入部位。，注意任何異常變化1）生命體征2）引流物的色與量。3）漏氣?！窘Y(jié)果標準】 。十六、胸腔閉式引流管理 【目標】經(jīng)胸腔閉式引流系統(tǒng)將病人胸腔內(nèi)的氣及（或）液體安全有效地引流出來?！緲藴食绦颉俊l(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。（1）保持引流系統(tǒng)功能正常，如果需要可遵醫(yī)囑連接吸引器。（2）確保病人體內(nèi)的引流管安全在位。（3）維持水封瓶的密閉性。，需要時給予麻藥。、記錄、?！窘Y(jié)果標準】。十七、胸腔引流管的拔除 【目標】采用無菌技術(shù)安全舒適的拔除胸腔引流管?！緲藴食绦颉俊l(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。（1）評估病人的疼痛水平，需要時可使用麻藥。（2）采用無菌技術(shù)輔助醫(yī)生拔除胸管。（3）教會病人在拔除胸管前立即呼氣后摒棄。（4）用無菌敷料封住傷口。，記錄和報告拔除部位的狀況，向病人及（或）家屬解釋出現(xiàn)情況的原因、發(fā)病過程及可能的并發(fā)癥。【結(jié)果標準】。第二節(jié)循環(huán)系統(tǒng)一、持續(xù)心電監(jiān)護 【目標】使用心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心動活動，保持早期發(fā)現(xiàn)心率和心律的變化?！緲藴食绦颉?。、心理狀態(tài)。、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。（1）必要時擦洗病人的胸部皮膚。（2）在病人的適當部位放置電極片并與心電監(jiān)護儀的到連線連接。（3）正確設(shè)置報警線。（4）使用心電監(jiān)護儀時注意對可能發(fā)生的電危險采取防范措施。（5）檢查電極片必要時重新更換。，定時或需要時記錄心律和心率。，并報告醫(yī)生?！窘Y(jié)果標準】。，如放置電極片處皮膚的 刺激及破損。二、十二導心電監(jiān)護 【目標】正確使用十二導心電監(jiān)護儀監(jiān)測病人的綜合心電活動。【標準程序】、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。（1）必要時擦洗病人的胸部皮膚。（2）正確放置電極片，并與十二導心電監(jiān)護儀連接。（3）確保皮膚與電極片的完全接觸。（4）對可能發(fā)生的點危險采取防范措施。，對危及生命的心律失常遵醫(yī)囑即刻采取措施?！窘Y(jié)果標準】。三、電復律 【目標】安全及時的給病人行電復律 【標準程序】 、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。（1）確保胃腸外給藥途徑靜脈管路的開放。（2）給鎮(zhèn)靜劑后觀察病人的呼吸狀態(tài)。（3）如果可能的話，觀察基本心電圖或十二導心電圖。（4）準備好所有心肺復蘇的藥物和設(shè)備。（5）在胸部的合適的部位上粘上導電凝膠墊。（6）確保選擇同步按鈕。（7）確保所有工作人員離開病人、病床及儀器。（8）評估病人的脈搏、總體狀況和反應(yīng)。，使病人處于適當舒適的體位?！窘Y(jié)果標準】。四、電除顫 【目標】安全及時的給病人行電除顫?！緲藴食绦颉?、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。（1）評估出現(xiàn)的室顫和無脈性心動過速。（2）平躺病人。（3）若可能，查基本心電圖。（4）準備好所有心肺復蘇的藥物和設(shè)備。（5）在胸部的合適的部位上放上導電凝膠墊（6）根據(jù)想達到的水平或使用制定好的推算方法選擇能量。（7）確保所有工作人員離開病人、病床及儀器。（8）評估病人的脈搏、總體狀況和反應(yīng)。（9）除顫后查心電圖。，即可采取措施。 【結(jié)果標準】。五、動脈血壓監(jiān)測經(jīng)動脈血壓監(jiān)測持續(xù)測得病人動脈血壓，準確的反應(yīng)了他或她的血流動力學狀況?！緲藴食绦颉?、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。（1）正確并緊密連接換能器與電纜線。（2）確保換能器與心臟在同一水平，歸零。（3）確保整個系統(tǒng)無氣泡、無扭曲。（4）使用適當?shù)臎_洗裝置維持系統(tǒng)通暢開放。（5）設(shè)立適當?shù)膱缶秶?。，注意任何異常狀況，如:1)系統(tǒng)連接不良。2）動脈循環(huán)的阻塞。3）置管部位的感染。 【結(jié)果標準】。六、中心經(jīng)脈導管的置入 【目標】安全置入病人的中心靜脈導管，正確連接壓力換能器?！緲藴食绦颉?、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。（1）正確并緊密連接換能器與電纜線。（2）確保換能器與心臟在同一水平，歸零。（3）確保整個系統(tǒng)無氣泡、無扭曲。（4）以足夠的壓力維持系統(tǒng)通暢開放。（5）設(shè)立適當?shù)膱缶秶?，注意任何異常情況，如：1）炎癥與感染的跡象與癥狀。2）出血及血腫。3）并發(fā)癥如氣胸。1）日期、時間和置入導管的部位及刻度。2）中心靜脈壓。3）置入部位的狀況如：出血?！窘Y(jié)果標準】1． 安全置入斌人的中心靜脈導管。2． 正確連接換能器與電纜線。3． 整個過程無并發(fā)癥發(fā)生。4． 準確記錄。七、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測 【目標】經(jīng)CVP監(jiān)測準確得病人中心靜脈壓力，以反映他或他的血流動力學狀況?！緲藴食绦颉?、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。（1）對于持續(xù)CVP監(jiān)測：1）正確并緊密連接換能器與電纜線。2）確保換能器與心臟在同一水平，歸零。3）確保整個系統(tǒng)無氣泡、無扭曲。4）使用適當?shù)臎_洗裝置維持系統(tǒng)通暢開放5）設(shè)立適當?shù)膱缶秶?）注意觀察異形波形。（2）非持續(xù)性CVP監(jiān)測：1）正確緊密連接液體壓力計系統(tǒng)。2）確保整個系統(tǒng)無氣泡、無扭曲。3）使零點與心臟在同一水平，測量CVP。4）觀察隨著呼吸運動壓力計內(nèi)液體的水平擺動。，注意任何異常情況，如：1）監(jiān)測系統(tǒng)的脫落、阻塞。2）導管所致膿毒血癥。3）氣體栓塞。 【結(jié)果標準】。八、中心靜脈壓導管的拔除 【目標】采用無菌技術(shù)安全舒適拔除病人的中心靜脈導管?！緲藴食绦颉?、發(fā)病過程極可能的并發(fā)癥。（1）撕開敷料，拔除導管時注意采取防范措施。（2）在拔管處施以人工壓力維持至少5分鐘或根據(jù)需要至血止為止。（3）%碘伏消毒拔管處后以繃帶或無菌紗布覆蓋。，防止出血。 【結(jié)果標準】。，及時處理。第三篇：危重病人護理常規(guī)概括：重癥監(jiān)護病房任務(wù)、設(shè)備與人員、危重病情監(jiān)測、心搏驟停與心肺腦復蘇、急性呼吸窘迫綜合征、休克、多器官功能障礙綜合征、多發(fā)性損傷急診醫(yī)護常規(guī)、水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)、環(huán)境因素及其他意外急癥重點是昏迷病人護理：（一）臥位：平臥位，頭偏向一側(cè)，防分泌物、嘔吐物誤入氣管致窒息。（二）呼吸道管理：保持呼吸道通暢，取出假牙，舌根后墜時用舌鉗拉出，及時徹底吸出呼吸道分泌物，必要時行氣管切開術(shù)。對張口呼吸病人用濕紗布蓋口部，出現(xiàn)抽搐時防舌咬傷。（三）密切觀察生命體征變化，制定護理計劃，準確記錄出入量。（四）飲食，保證營養(yǎng)及水份攝入，對不能吞咽者給予鼻飼飲食。（五）眼瞼不能閉合者，用油紗布覆蓋，防異物落入眼內(nèi)或角膜、結(jié)膜干燥。（六）皮膚護理：定時翻身拍背，促進排痰。保持床單清潔干燥防褥瘡，修剪指甲抓傷。（七）口腔護理：根據(jù)口腔PH值正確先用漱口液，2—3次/日。（八）有尿潴留者，可安置保留尿管，每日膀胱沖洗兩次；有便秘者及時處理。（九）注意保暖，使用熱水袋時水溫以50℃為宜，嚴防燙傷。還有一個重度燒傷護理： 對病員進行評估病員到達醫(yī)院后，護士應(yīng)迅速對創(chuàng)面做出全面評估，通過收集資料（包括病史詢問和體格檢查）做出護理診斷〔1〕。列出需要解決的首要問題以及致傷因子的理化性質(zhì)，主要包括燒傷面積、深度、合并傷、心理創(chuàng)傷，有無并發(fā)癥等，最重要的是面積和深度估計。［醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理］ 初期護理對病員進行評估的同時應(yīng)立即行快速有效的急診處理，即初期處理〔1〕。對病員要做出具體分析，制定搶救和護理方案，首先處理危及生命的問題，及時有次序地進行并迅速準備燒傷病房。 維護呼吸道通暢：對合并呼吸道燒傷的患者，應(yīng)準備好氧氣、氣管切開器械及搶救藥品等，保持口腔、鼻腔清潔，及時去除呼吸道分泌物。 迅速建立靜脈補液途徑：一般常用靜脈穿刺，但大面積燒傷病員的常用靜脈穿刺難度大，5例行股靜脈切開，其余早期行靜脈留置針，保證了病員快速補液的需要。 心理護理：由于意外傷害，患者缺乏心理準備，對所遭受的痛苦難以接受，且擔心留下疤痕，故患者心理負擔很重。針對這種心理狀況，我們在進行初期護理時盡量多與患者交談，溝通，并向患者介紹醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，同時讓家屬給予關(guān)懷與支持，使其有信心戰(zhàn)勝疾病。 初期創(chuàng)面的護理：正確處理創(chuàng)面是治愈燒傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。清創(chuàng)時可根據(jù)醫(yī)囑給鎮(zhèn)痛劑，以減輕疼痛。在補液和鎮(zhèn)痛的同時，對創(chuàng)面進行初步處理：剃凈創(chuàng)周毛發(fā)，剪短指（趾）甲，去除皮膚表面的污物及壞死剝離創(chuàng)面，以1：10碘伏洗稀釋液沖洗創(chuàng)面，%碘伏消毒創(chuàng)面后送病房。其中7例有下肢燒傷，采用包扎療法，應(yīng)注意保護患肢，避免清創(chuàng)時加重損傷，余均采用暴露療法。 密切觀察生命體征及尿量：準確記錄24小時出入量。設(shè)特別護理記錄單，嚴密監(jiān)測生命體征和病情變化。每1小時測脈搏、呼吸和血壓，每4小時測體溫并記錄。尿量能間接反映血容量情況，是臨床上最簡單、可靠的指標。，密切觀察尿液的色、量變化，并做好留置導尿期間的護理。 休克期的護理由于傷后72小時內(nèi)血漿樣蛋白液體滲出，可導致低血容量休克。此階段的護理重點在于防止休克，補充血容量，根據(jù)需要補給膠體、晶體和水分。護士的職責在于具體安排和調(diào)節(jié)各種補液的時間和速度，詳細觀察病情變化以協(xié)助醫(yī)生完成并及時修訂補液計劃〔1〕。按照目前我國較統(tǒng)一的補液方案，補液速度應(yīng)掌握先快后慢的原則，其中膠體和晶體各半量，最好在傷后8小時內(nèi)輸完，而水分則每8小時各輸總量的三分之一〔1〕。根據(jù)上述原則及病情需要，我們嚴格掌握液體速度和膠、晶、水分的分布，嚴密觀察生命體征、尿量、神志、精神和外周循環(huán)等變化，準確記錄出入量，根據(jù)尿量調(diào)節(jié)補液速度和補液量，給病人留置導尿，經(jīng)積極補液，使病人尿量保持在每小時50ml左右，安全度過了休克期。 感染期的護理： 感染仍是燒傷患者死亡的主要原因，為防止全身感染和敗血癥的發(fā)生，關(guān)鍵在于正確處理創(chuàng)面和護理方面。，密切觀察創(chuàng)面的滲出情況，加強對創(chuàng)面的護理，及時更換床單和敷料，注意創(chuàng)面的顏色和氣味，觀察創(chuàng)面有無紅腫，敷料有無異味、皮溫、彈性，注意有無腫脹，詢問疼痛情況。，對滲出較多的創(chuàng)面，隨時用無菌棉球輕沾，％的生理鹽水溶液。同時，為了保證創(chuàng)面干燥，我們自制了拱形烤架，用60瓦燈炮，每4個一組，分3組排放，根據(jù)創(chuàng)面情況及病人的溫度，調(diào)節(jié)高度和密度，過高達不到保溫，過低容易燙傷病人。在病人采取暴露療法的過程中，必須采取必要的消毒隔離措施，要求每24小時翻身一次，翻身時必須嚴格無菌操作，操作人員戴無菌口罩、帽子和手套。嚴密監(jiān)測生命體征變化，除合并糖尿病患者于五天后出現(xiàn)體溫上升，經(jīng)處理創(chuàng)面和及時更換抗菌素后，體溫下降外，其余均安全度過感染期。 按醫(yī)囑及時準確使用抗菌素，對病人進行嚴密隔離，嚴格限制陪護，加強病房消毒護理。空氣消毒用紫外線照射每日2次，每次40分鐘。以每升含1000mg有效氯溶液擦拭地面，每日46次。 在飲食上，給予高蛋白、高熱量含豐富維生素的流