【文章內容簡介】 口腔 或 上呼吸道 內致病力較弱的常駐寄生菌 ，往往在某些誘因影響下，如患 傳染病 、 營養(yǎng)不良 、 惡病質 、 慢性心力衰竭 、 昏迷 、麻醉、手術后等，使機體抵抗力下降，呼吸系統(tǒng)的防御功能受損，細菌得以入侵、繁殖，發(fā)揮致病作用，引起支氣管肺炎。因此，支氣管肺炎常是某些疾病 的 并發(fā)癥 ，如所謂 麻疹 后肺炎、手術后肺炎、 吸入性肺炎 、 墜積性肺炎 等等。 【病理變化】 小葉性肺炎的病變特征是肺組織內散布一些以細支氣管為中心的化膿性炎癥病灶。常散布于兩肺各葉，尤以背側和下葉病灶較多。病灶大小不等，直徑多在 1cm 左右（相當于肺小葉范圍），形狀不規(guī)則，色暗紅或帶黃色（圖 918）。嚴重者，病灶互相融合甚 或累及全葉，形成融合性支氣管肺炎（ confluent bronchopneumonia）。鏡下，病灶中支氣管、細支氣及其周圍的肺泡腔內流滿膿性滲出物， 纖維蛋白 一般較少（圖 919）。病灶周圍肺組織充血，可有漿液滲出、肺泡過度擴張等變化。由于病變發(fā)展階段的不同，各病灶的病變表現(xiàn)和嚴重程度亦不一致。有些病灶完全化膿，支氣管和肺組織遭破壞 ，而另一些病灶內則可僅見漿液性滲出，有的還停留于細支氣管及其周圍炎階段。 圖 918 支氣管肺炎 圖中大小不等的不規(guī)則形區(qū)域即實變的支氣管肺炎病灶 圖 919 支氣管肺炎 圖中見灶狀實變的肺組織，肺泡內充滿以中性粒細胞為主的炎性滲出物；病灶中有 發(fā)炎 的細支氣管 【并發(fā)癥】 小葉性肺炎發(fā)生并發(fā)癥的危險性比大葉性肺炎大得多。可并 發(fā) 心力衰竭 、 呼吸衰竭 、膿毒敗血癥、肺膿腫及膿胸等。支氣管破壞較重且病程較長者，可導致 支氣管擴張 。 【臨床病理聯(lián)系】 因小葉性肺炎多為其他疾病的并發(fā)癥，其臨床癥狀常為 原發(fā)性疾病 所掩蓋。 由于支氣管粘膜的炎癥刺激而引起咳嗽，痰呈粘液膿性。因病變常呈灶性散布，肺實變體征一般不明顯。病變區(qū)細支管和肺泡內含有滲出物，聽診可聞濕啰音。 X 線檢查，可見 肺野 內散在不規(guī)則小片狀或斑點狀模糊陰影。本病發(fā)現(xiàn)及時，治療得當，肺內滲出物可完全吸收而痊愈。但在幼兒，年老體弱者，特別是并發(fā)于其他嚴重疾病時，預后大多不良。 （二） 病毒性肺炎 病毒性肺炎（ viral pneumonia）常常是因上呼吸道 病毒感染 向下蔓延所致?；颊叨酁閮和?，癥狀輕、重不等，但嬰幼兒和老 年患者病情較重。一般多為散發(fā)，偶可釀成流行。引起肺炎的 病毒 種類較多，常見的是 流感病毒 、還有呼吸道合胞病毒、 腺病毒 、副流感病毒、麻疹病毒 、 巨細胞病毒 等等，也 可由一種以上病毒 混合感染 并可繼發(fā)細菌感染。病毒性肺炎的病情、病變類型及其嚴重程度常有很大差別。 【病理變化】 早期或輕型病毒性肺炎表現(xiàn)為間質性肺炎 ，炎癥從支氣管、細支氣管開始，沿肺間質發(fā)展，支氣管、細支氣管壁及其周圍、 小葉 間隔以及肺泡壁等肺間質充血、水腫，有一些 淋巴細胞 和 單核細胞 浸潤 ，肺泡壁明顯增寬（ 圖 920）。肺泡腔內一般無滲出物或僅有少量漿液。病變較重者，肺泡也可受累，出現(xiàn)由漿液、少量纖維蛋白、紅細胞及巨噬細胞組成的炎性滲出物，甚至可發(fā)生組織壞死。有些病 毒性肺炎（如流感病毒肺炎，麻疹病毒肺炎、 腺病毒肺炎 等）肺泡腔內滲出較明顯， 滲出物濃縮 凝結 成一層紅染的膜樣物貼附于肺泡內表面 ，即透明膜形成。支氣管 上皮 的肺泡上皮也可 增生 ，甚至形成 多核 巨細胞 。麻疹病毒肺炎的病變特點為在間質性肺炎的基礎上，肺泡壁上有透明膜形成，并有較多的多核巨細胞（ 巨細胞肺炎 ），在增生的 上皮細胞 和多核巨細胞的胞漿內和 胞核 內可檢見病毒 包含體 。病毒包含體常呈球形，約紅細胞大小，呈嗜酸性染色，均質或細顆粒狀，其周圍常有一清晰的透明暈。其他一些病毒性肺炎也可在增生的支氣管上皮、支氣管粘液腺上皮或肺泡上皮細胞內檢見病毒包含體。如腺病毒肺炎可在增生的上皮細胞核內（圖 921）， 呼吸道合胞病毒肺炎 可在增生的上皮細胞胞漿內，巨細胞病毒肺炎也可在增生的上皮細胞核內檢見病毒包含體。檢見包含體是病理 組織學 診斷病毒性肺炎的重要依據(jù)。 圖 920 間質性肺炎 肺泡壁及細 支氣管周圍肺間質內有大量炎性細胞（主為單核細胞）浸潤。肺泡壁明顯增寬。肺泡腔內無滲出物 圖 921 腺病毒肺炎 圖中央可見腫大肺泡上皮細胞中的核內包含體 有些混合感染，如麻疹病毒合并 腺病毒感染 ，特別是又繼發(fā)細菌感染的病毒性肺炎，病變更為嚴重，肺炎病灶可呈小葉性、節(jié)段性或大葉性分布。支氣管和肺組織明顯壞死、出血，并可混雜化膿性病變，從而掩蓋了病毒性肺炎原來的病變特征。 （三） 支原體肺炎 支原體肺炎（ mycoplasmal pneumonia）是由 肺炎支原體 （ mycoplasma pneumoniae）引起的一種 間質性肺炎 。 支原體系介于細菌和病毒之間的 微生物 ，共有 30 余種，其中多種可 寄生 于人體，但不致病，僅有肺炎支原體能引起呼吸 道疾病。各種肺炎中約有 5％～ 10％乃由肺炎支原體引起。主要 經飛沫感染 ，秋、冬季節(jié)發(fā)病較多，兒童和青年 發(fā)病率 較高，通常為散發(fā)性，偶爾流行?；颊咂鸩≥^急，多有 發(fā)熱 、 頭痛 、 咽痛 及劇烈咳嗽（常為干性嗆咳）等癥狀。 胸部 檢查，可聞干、濕啰音。 X 線檢查，肺部呈段性分布的紋理增加及網織狀陰影。白細胞計數(shù) 有輕度升高，淋巴細胞和 單核細胞增多 ，痰、鼻分泌物及咽喉拭子能培養(yǎng)出肺炎支原體。 【病理變化】 肺炎支原體感染可引起整個呼吸道的炎癥。肺部病變常 僅累及一個肺葉，以下葉多見 。病變主要發(fā)生于肺間質，病灶呈段性分布，暗紅色，切面可有少量紅色泡沫狀液體溢出。 氣管 或支氣管腔內也可見粘液性滲出物。胸膜光滑。鏡下，病變區(qū)域肺泡間隔明顯增寬，有大量淋巴細胞、 漿細胞 和單核細胞浸潤，肺泡腔內無滲出物或僅有少量混有單核細胞的漿液性滲出液。小支氣管和細支氣管壁及其周圍組織也常有炎性細胞浸潤。重癥病例，上皮亦可壞死脫落，往往伴有中性粒細胞浸潤。支原體肺炎預后良好。死亡率在 ％～ 1％之間。 肺炎克雷伯桿菌肺炎 ]1 概述 肺炎 克雷白 桿菌 （ Klebsiella pneumoniae），又稱肺炎桿菌或 Friedlander 桿菌，是最早被認識可引起肺炎的革蘭陰性桿菌。半個世紀以前， 革蘭陰性桿菌肺炎 （ gramnegative bacillary pneumonia， GNBP）曾被認為是一種非常少見的疾病，很少受到臨床關注。除克雷白桿菌外，幾乎沒有關于革蘭陰性桿菌（ gramnegative bacterium， GNB）引起肺炎的報道。近二、三十年來，隨著 易感人群 的改變、 抗菌 藥物 廣泛應用與 耐藥 菌的變遷以及各種 微生物 檢測 技術的提高與普及， GNBP 已成為進入 抗生素 時代的現(xiàn)代 醫(yī)學 的一種重要疾病。 GNB 在肺炎病原所占比例已從原先的 %～ %上升到現(xiàn)在社區(qū)獲得性肺炎的 9%～ 37%和 醫(yī)院 內獲得性肺炎（ nosoial pneumonia, NP）的 70%以上。迄今對醫(yī)院內、外獲得的 GNBP 的臨床和 流行病學 特征、易感因素、病原學診斷、抗 感染 治療藥物和 方法 等領域已進行了大量研究，但是病死率仍居高不下。研究和總結 GNBP發(fā) 病機 制和診治 經驗 ，仍是今后一段時間 肺部感染 性疾病領域的重要課題。 文獻報道可引起肺炎的需氧和兼性厭氧 GNB 多達數(shù)十種，但臨床常見的主要為肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、 銅綠 假單胞菌 、不動桿菌、 大腸桿菌 、 變形桿菌 和軍團菌等數(shù)種。 Meta 分析 顯示我國醫(yī)院內肺炎 總體 發(fā)病率為 %，而肺炎桿菌占醫(yī)院內肺炎全部病原體 的 %。雖有不少前瞻性和 回顧性調查 ，但 肺炎桿菌肺炎 在社會人群中的確切發(fā)病率甚難估計，近年來，肺炎桿菌臨床 分離 率有下降趨勢 。 肺炎克雷伯桿菌肺炎 起病突然， 寒戰(zhàn) 、 高熱 、 咳嗽 、膿痰，磚紅色膠凍痰具有特征性。80%病人有 胸痛 ，主要為 炎癥 侵犯壁層 胸膜 所致 。部分病人有 消化 道 癥狀 ，如 惡心 、 嘔吐 、腹瀉 、 黃疸 等。全身衰弱，部分病人見有 上呼吸道感染 癥狀。極少數(shù)病人表現(xiàn)為慢 性病 程，也可由急性病程遷延而來。表現(xiàn)為低熱、咳嗽、 體重 減輕。體征急性病容、 呼吸困難 、發(fā)紺，少數(shù)病人可 發(fā)生 黃疸、 休克 。血培養(yǎng)陽性者預后一般欠佳。由于肺炎桿菌耐藥率較高，病死率為 20%～ 30%。肺 炎桿菌肺炎的治療包括抗感染治療和支持治療?？垢腥局委熡行c否直接影響疾病的預后。 [返回 ]2 疾病名稱 肺炎克雷伯桿菌肺炎 [返回 ]3 英文名稱 Klebsiella pneumoniae [返回 ]4 肺炎克雷伯桿菌肺炎的別名 Friedlander 桿菌肺炎 ； Klebsiellar pneumonia；肺炎桿菌肺炎； 肺炎克雷白氏桿菌肺炎 ；肺炎克雷白桿菌肺炎； 肺炎克雷伯氏桿菌肺炎 ； 克雷白桿菌屬肺炎 [返回 ]5 分類 呼吸科 感染性疾病 細菌性肺炎 [返回 ]6 ICD 號 [返回 ]7 流行病學 肺炎克雷伯桿菌肺炎的發(fā)病率國 內外 統(tǒng)計的比例有一定差異，國內主要是數(shù)家大醫(yī)院及局部地方的調查，且集中于院內獲得性肺炎。據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院 1983～ 1992 年的統(tǒng)計，肺炎克雷伯桿菌肺炎的發(fā)病率為 %，居 NP 的第 2 位。世界范圍的統(tǒng)計，肺炎克雷伯桿菌肺炎占全部肺炎 1%～ 8%，美國 20 世紀 80 年代初的發(fā)病率為 %，其中在院內獲得性肺炎中所占比例， 80 年代 前期 %，中、 后期 為 %（ NNIS 報告）。僅次于銅綠假單胞菌及 金黃色葡萄球菌肺炎 ，居 NP 的第 3 位。 社會獲得性肺炎 （ munityacquired pneumonia， CAP）的實際調查受到諸多因素的限制，缺乏統(tǒng)一的報告。肺炎克雷伯桿菌肺炎占 CAP 中革蘭陰性桿菌肺炎發(fā)病率的 16%～ 64%，現(xiàn)認為肺炎克雷白桿菌是 CAP 常見的 病原菌 之一。進入 90 年代，國外統(tǒng)計肺炎克雷伯桿菌肺炎的發(fā)生率為 7%，雖略有降低，排序也降至第 4 位，但實際發(fā)病人數(shù)與 80 年代基本持平，且耐藥株所致的所謂 “超級感染 ”（ superinfection）數(shù)量大大增加了。 近年