【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 Ⅱ 型呼衰 ~ 小 結(jié) ? IPFI指真菌引起的支氣管肺部真菌感染，即真菌對(duì)氣管、支氣管和肺部的侵犯，引起氣道黏膜炎癥和肺部炎癥肉芽腫 ? 其診斷分為 4個(gè)部分：宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué) ? 診斷 IPFI分 3個(gè)級(jí)別，即確診、臨床診斷及擬診 ? 雖然臨床診斷取得一定進(jìn)展，但是仍然較困難；故經(jīng)驗(yàn)性治療比較重要 ? 危險(xiǎn)因素包括宿主因素、免疫抑制相關(guān)因素、住院相關(guān)因素 ? 危險(xiǎn)因素分層標(biāo)準(zhǔn)或策略對(duì)早期經(jīng)驗(yàn)性治療有一定指導(dǎo)意義 ? IFI及 IPFI的流行病學(xué) ? IPFI的定義及診斷 ? IPFI的危險(xiǎn)因素 ? IPFI的治療 ? 卡泊芬凈在治療 IPFI中的地位 IPFI臨床處理程序 中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì) . 侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則 (草案 ) [J ]. 中華內(nèi)科雜志 , 2022, 45 (8) : 697701. 急性、重癥 按擬診治療或按 臨床診斷治療 臨床和胸部影像學(xué)征象 疑似 IPFI 高危因素 有效 無(wú)效 療效評(píng)價(jià) 繼續(xù)治療 調(diào)整治療 低或無(wú)危險(xiǎn)因素 亞急性或慢性、輕中癥 有創(chuàng)性診斷技術(shù) 組織學(xué) +微生物學(xué)診斷 按確診治療 抗原、 DNA檢測(cè) 真 菌 監(jiān) 測(cè) 常用抗真菌藥物 類型 常用藥物 作用機(jī)制 作用特點(diǎn) 多烯類 兩性霉素 B 直接作用于細(xì)胞膜固醇，增加其通透性 抗菌譜廣，但不良反應(yīng)多且嚴(yán)重 唑類 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、雷夫康唑 阻斷細(xì)胞色素 P450 介導(dǎo)的 14α固醇脫甲基酶作用，抑制真菌細(xì)胞膜麥角固醇的生物合成 抗菌譜在不同藥物間差別大，如氟康唑抗真菌譜窄，伊曲康唑有較廣的抗菌譜，但是存在藥物相互作用，口服生物利用度低 5氟尿嘧啶 5氟尿嘧啶 作為偽成分抑制核酸代謝 抗菌譜廣，但不良反應(yīng)多且嚴(yán)重 棘白霉素 卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈 不可逆性阻斷 β1 、 3D葡聚糖合酶，影響真菌細(xì)胞壁合成 機(jī)制獨(dú)特，抗菌譜較廣，需靜脈給藥 段菊屏 , 李春輝 . 侵襲性真菌感染診斷與治療進(jìn)展 . 中國(guó)感染控制雜志， 2022， 6（ 5）： 359364 Christopher Kibbler. Building Successful Strategies to Manage Invasive Fungal Infections. 17th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases and 25th International Congress of Chemotherapy . IPFI防治策略 1. 一般預(yù)防：有宿主因素尤其是造血干細(xì)胞移植患者，防止曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入是 預(yù)防 IPFI的重要 環(huán)節(jié)。除非出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行病例， 不主張使用抗真菌藥物預(yù)防 2. 擬診治療：即經(jīng)驗(yàn)性治療。 應(yīng)綜合考慮廣譜、有效、安全和效價(jià)比等因素選擇抗真菌藥 物。 IDSA指南推薦卡泊芬凈等用于高危的持續(xù)（ ≥ 10天）中性粒細(xì)胞減少患者（即使廣譜抗生素治療后仍持續(xù)發(fā)熱） IA的經(jīng)驗(yàn)性治療。 2022年即將發(fā)表的 IDSA指南推薦棘白霉素類（如卡泊芬凈）為念珠菌血癥經(jīng)驗(yàn)性治療的首選 3. 臨床診斷治療：即先發(fā)治療。對(duì)臨床診斷患者進(jìn)行先發(fā)治療 4. 靶向治療：即確診治療。對(duì)確診患者針對(duì)真菌種類進(jìn)行特異性抗真菌治療。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學(xué)特點(diǎn)、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素 中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì) . 侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則 (草案 ) [J ]. 中華內(nèi)科雜志 , 2022, 45 (8) : 697701. Thomas J. Walsh, et al. Clinical Infectious Diseases 2022。 46:32760 2022 IDSA Guidelines for Invasive candidiasis. D. H. Dockrell. Salvage therapy for invasive aspergillosis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2022) 61, Suppl. 1, i41i44 IC的治療 策略 念珠菌（血培養(yǎng)） 非粒細(xì)胞減少 粒細(xì)胞減少 重癥膿毒血癥 膿毒血癥性休克 無(wú)唑類預(yù)防用藥 唑類預(yù)防用藥 卡泊芬凈 多烯類 卡泊芬凈 氟康唑 ：近平滑 卡泊芬凈：光滑 卡泊芬凈 多烯類 ECIL， 2022； ICAAC 2022 （ 2022 IDSA Guidelines） IC的治療藥物選擇 中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì) . 侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則 (草案 ) [J ]. 中華內(nèi)科雜志 , 2022, 45 (8) : 697701. 菌種 中國(guó)侵襲性肺部真菌感染工作組推薦藥物 白念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素 B、 卡泊芬凈 光滑念珠菌 兩性霉素 B、伏立康唑、 卡泊芬凈 、伊曲康唑 、氟康唑 近平滑念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、 卡泊芬凈、 兩性毒素 B、伏立康唑 熱帶念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、 卡泊芬凈、 兩性霉素 B、伏立康唑 克柔念珠菌 卡泊芬凈 、伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素 B 季也蒙念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、 卡泊芬凈 、伏立康唑 葡萄牙念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、 卡泊芬凈、 伏立康唑 2022 IDSA指南推薦念珠菌病的治療 診斷 首選治療 替代治療 療程 念珠菌血癥 粒細(xì)胞減少 卡泊芬凈 AmB Flu 800 mg/d 末次陽(yáng)性血培養(yǎng)和癥狀、體征消退后 14天 AmB Flu 400 ~ 800 mg/d 非粒細(xì)胞減少 卡泊芬凈 Flu 6 mg/kg/d 末次陽(yáng)性血培養(yǎng)和癥狀、體征消退，及嗜中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常后 14天 AmB或 LAmB 慢性播散性念珠菌病 AmB或 LAmB 卡泊芬凈 Flu 6 mg/kg/d 3 ~ 6個(gè)月，或經(jīng)放射學(xué)確認(rèn)損傷鈣化 Clinical Infectious Diseases 2022。 38:161–89 2022 IDSA指南推薦 IC治療 (即將發(fā)表） ? 對(duì)于非中性粒細(xì)胞減少 患者， 推薦棘白素類 （如卡泊芬凈） 和氟康唑?yàn)榇_診 /可疑 IC經(jīng)驗(yàn)性治療或初始治療的首選；對(duì)于中性粒細(xì)胞減少患者，推薦 棘白霉素類（如卡泊芬凈）為初始治療藥物 。 ? 下列情況推薦使用棘白霉素類 （如卡泊芬凈） ： ? 中重度 疾病，或 ? 近期接受過唑類預(yù)防或治療 ? 分離菌株為光滑念珠菌或克柔念珠菌 ? 下列情況推薦使用氟康唑 ? 疾病輕微，和 ? 近期 未曾使用過唑類藥物 John H. Rex. 2022 IDSA Candidiasis Guidelines 2022 國(guó)內(nèi)專家共識(shí) — 念珠菌肺炎 念珠菌肺炎種類 推薦藥物 原發(fā)型 病情穩(wěn)定者 Flu IV Flu口服 病情不穩(wěn)定者 Flu+5FC 伊曲康唑 耐氟康唑非白念菌感染 AmB（除外季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌） 棘白菌素類，伏立康唑 繼發(fā)型 病情穩(wěn)定者 首選： Flu 400 mg/d IV 曾接受較多唑類預(yù)防性用藥的患者： 卡泊芬凈或米卡芬凈， AmB或 LAmB 病情不穩(wěn)定者 AmB或 LAmB+/5FC Flu口服 Flu+ AmB或 LAmB 5~6天 Flu口服 伏立康唑或棘白菌素類 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)：肺真菌