侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(編輯修改稿)
2025-02-11 04:41 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 芬凈（中國食品藥品監(jiān)督管理局尚未批準(zhǔn)其用于念珠菌治療）、伏立康唑。 ? 目前非白念珠菌對氟康唑的耐藥率有上升趨勢，實驗室在培養(yǎng)分離出念珠菌后應(yīng)鑒定出菌種。 ? 各種念珠菌感染的推薦治療用藥參見表 2。療程視治療反應(yīng)而定，要求肺部病灶基本吸收方能停藥。 各種念珠菌感染的推薦治療用藥 菌種 推薦藥物 白念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素 B、卡泊芬凈 光滑念珠菌 兩性霉素 B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑 *、氟康唑 * 近平滑念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素 B、伏立康唑、卡泊芬凈 熱帶念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素 B、伏立康唑、卡泊芬凈 克柔念珠菌 卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑 *、兩性霉素 B 季也蒙念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈 葡萄牙念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈 侵襲性肺曲霉病 ? 傳統(tǒng)治療為兩性霉素 B（或含脂制劑）。 ? 但目前通常選用伊曲康唑治療，危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈。 ? 必要時可聯(lián)合 2種不同類型的抗真菌藥物治療。 肺隱球菌病 ? 播散型肺隱球菌病或病變雖然局限，但宿主存在免疫損害時，推薦兩性霉素 B聯(lián)合氟胞嘧啶或氟康唑治療 ? 療程 8周至 6個月，輕癥患者可用兩性霉素 B或氟康唑 400mg, 1次 /d，持續(xù) 8?10周。 ? 不伴腦膜炎的非艾滋病患者可選擇伊曲康唑口服液 400mg/d，療程視病情適當(dāng)延長。 肺毛霉病 ? 目前惟一有效的治療是兩性霉素 B聯(lián)合氟胞嘧啶。 ? 控制和治療基礎(chǔ)疾病特別是糖尿病酸中毒和中性粒細(xì)胞減少對肺毛霉病的治療十分重要。 ? 對于肺部局限性病變者，如能承受手術(shù)，可行外科手術(shù)治療。 肺孢子菌肺炎 ? 急性重癥患者（ 呼吸空氣時 PaO2 ≤ 70mm Hg）： ? SMZTMP（按 SMZ 75mgkg－ 1d－ 1+TMP 15mgkg－ 1d－ 1）靜脈滴注，分 2次給藥，每次滴注 6～ 8h，療程 21d。 ? SMZTMP給藥前 15～ 30min開始使用糖皮質(zhì)激素，可口服潑尼松 40mg 2次 /d，連用 5d，隨后 40mg/d連用 5d，然后 20mg/d連用 11d，或等效劑量靜脈激素制劑。 ? 另選方案為：潑尼松＋克林霉素 (600mg，每 8h靜滴 1次 )＋伯氨喹（含基質(zhì)） 30mg/d 21d,口服 (注意伯氨喹溶血不良反應(yīng) )；或噴他脒 4 mg?kg－ 1?d－ 1 靜脈滴注 21d。 肺孢子菌肺炎 ? 非急性輕中癥患者 （呼吸空氣時 PaO2 70mm Hg）： ? SMZTMP 2片，每 8h 口服 1次，連用 21d；或氨苯砜100mg每天一次頓服 + TMP 15 mg/kg 分 3次口服，連用 21d。 ? 另選方案為：克林霉素 300～ 450mg、每 6h 口服 1次＋伯氨喹（含基質(zhì)） 15mg/d口服，連用 21d。 侵襲性真菌感染 (IFI)的治療藥物 兩性霉素 B 兩性霉素 B去氧膽酸鹽及其含脂制劑 多烯類抗真菌劑，抗真菌譜包括除土曲霉及癬菌外的多數(shù)致病真菌。 適應(yīng)證 可用于曲霉、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的感染。 藥代動力學(xué) ? 幾乎不被腸道吸收，需要靜脈給藥。 ? 血漿蛋白結(jié)合率高，可通過胎盤屏障，腦脊液的濃度低，血漿半衰期為 24h，腎臟清除很慢。 用法與用量 靜脈給藥， ?1mg/kg，開始先以1?5 mg（或 ? mg/kg）給藥，視耐受情況每日或隔日增加 5 mg。避光緩慢靜滴（不短于 6h）。 ? 兩性霉素 B 制劑具有嚴(yán)重的腎臟毒性，需對患者進行嚴(yán)密的腎功能及血鉀水平監(jiān)測，應(yīng)避免與其他腎毒性藥物合用。 ? 另外，應(yīng)注意兩性霉素 B在輸液中的反應(yīng)，可于靜滴前給予解熱鎮(zhèn)痛、抗組胺藥和輸液中加用小量糖皮質(zhì)激素。 注意事項 兩性霉素 B含脂制劑 目前有 3種制劑： ? 兩性霉素 B脂質(zhì)復(fù)合體（ ABLC） ? 兩性霉素 B膽固醇復(fù)合體（ ABCC） [亦稱兩性霉素 B膠質(zhì)分散體 (ABCD)] ? 兩性霉素 B脂質(zhì)體（ LAmB），因其分布更集中于單核 吞噬細(xì)胞系統(tǒng)如肝、脾和肺組織，減少了在腎組織的濃度，故腎毒性較兩性霉素 B去氧膽酸鹽降低。 適應(yīng)證 ? IFI的經(jīng)驗及確診治療。 ? 無法耐受兩性霉素 B去氧膽酸鹽的患者。 ? 腎功能嚴(yán)重?fù)p害不能使用兩性霉素 B常規(guī)制劑的患者。 藥代動力學(xué) 非線性動力學(xué)，易在肝臟及脾臟中濃集，腎臟中則較少蓄積，清除半衰期為100?150h。 用法與用量 ? 推薦劑量 ABLC為 5 mg/kg, ABCD為3?4mg/kg, L
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