【文章內(nèi)容簡介】 ，建議行纖支鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢，既可獲得組織學(xué)依據(jù)，又可進行真菌病原學(xué)檢查。 第三十六頁，共八十六頁。 刷 痰液 支氣管鏡檢查 細針抽取物 支氣管肺泡灌洗液 肺活檢 活組織檢查 第三十七頁，共八十六頁。 侵襲性真菌感染的診斷方法 第三十八頁，共八十六頁。 IPFI的診斷標準 級別 宿主因素 臨床特征 微生物學(xué) 組織病理學(xué) 確診 （ proven） 177。 ﹢ ﹢ △ ﹢ 臨 床 診 斷（ probable） ﹢ ﹢ ﹢ ﹣ 擬診 （ possible） ﹢ + _ _ 注： ﹢ 有 ， ﹣ 無 ， △ 肺組織 、 胸液 、 血液真菌培養(yǎng)陽性 〔 除肺孢子菌外 〕 宿主因素 : (1) 中性粒細胞減少 :中性粒細胞計數(shù) 109/L, 且持續(xù) 10d以上 。(2)體溫 38℃ 或 36℃ ,且存在以下任何 1種易感因素 :a. 之前 60d內(nèi)出現(xiàn)過長期中性粒細胞減少 (10d以上 )。 30d內(nèi) ,曾使用過或正在使用強效免疫抑制劑 。病史 。 。移植物抗宿主病的病癥和體征 。使用類固醇激素 (3周以上 )。 臨床標準 :適合于以下各種情況的次要標準 :持續(xù)發(fā)熱超過 96h,合理的廣譜抗生素治療無效。 :主要標準 :CT檢出以下任何 1種滲出征象 :光暈征 。新月形空氣征 。實變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔。次要標準 :下呼吸道感染病癥 (咳嗽 。胸痛 ?？┭?。呼吸困難等 )。 :主要標準 :影像學(xué)檢查提示鼻竇部位侵襲性感染 (竇壁侵蝕 ,或感染突入臨近部位 ,及顱骨基底部位的廣泛破壞 )。次要標準 :(1)上呼吸道病癥 (流涕 ,鼻塞等 )。(2)鼻潰瘍 ,鼻黏膜結(jié)痂 ,鼻衄。(3)眶周腫脹 。(4)上頜竇壓痛 。(5)硬腭黑色壞死性損傷或穿孔。 :主要標準 :影像學(xué)檢查提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 (從鼻旁竇、耳部或椎突蔓延而至的腦膜炎 。顱內(nèi)膿腫或梗死等 )。次要標準 (腦脊液培養(yǎng)和鏡檢均未發(fā)現(xiàn)其他病原體及惡性細胞 ):(1)局灶性神經(jīng)病癥和體征 (包括局灶性癲癇 ,偏癱和腦神經(jīng)麻痹等 )。(2)精神改變 。(3)腦膜刺激征象 。(4)腦脊液生化學(xué)檢查和細胞計數(shù)異常。 微生物學(xué)標準 : (1) 痰液或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)呈真菌(包括曲霉菌屬、鐮刀霉屬、接合菌和放線菌屬等 )或新生隱球菌陽性 。(2) 鼻竇抽取液直接鏡檢或細胞學(xué)檢查 ,或培養(yǎng)呈真菌陽性 。(3) 痰液或支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢或細胞學(xué)檢查 ,發(fā)現(xiàn)曲霉菌或隱球菌 。(4) 支氣管肺泡灌洗液、腦脊液或 2份以上的血液樣品呈曲霉菌抗原陽性 。(5) 血液呈隱球菌抗原陽性 。(6) 無菌體液中 ,經(jīng)直接鏡檢或細胞學(xué)檢查 ,發(fā)現(xiàn)除隱球菌外的其他真菌 。(7)未留置尿管的情況下 ,連續(xù) 2份尿樣培養(yǎng)均呈酵母菌陽性 。(8) 未留置尿管的情況下 ,尿檢見念珠菌管型 。(9) 血培養(yǎng)呈酵母菌陽性 。(10) 肺部異常 ,與下呼吸道感染的相關(guān)標本中 (血液、痰液和支氣管肺泡灌洗液等 )無法培養(yǎng)出任何致病細菌 第三十九頁，共八十六頁。 確診侵襲性真菌感染 第四十頁，共八十六頁。 臨床診斷侵襲性真菌感染 第四十一頁，共八十六頁。 擬診侵襲性真菌感染 第四十二頁，共八十六頁。 Amphotericin B Flucytosine Ketoconazole Fluconazole Itraconazole Caspofungin Voriconazole Lipid Amphotericin B formulations 1950 1960 1970 1980 1990 2024 抗真菌藥物的開展史 五 、 IFD的防治 1. 抗真菌藥 第四十三頁，共八十六頁。 抗真菌藥物的作用機制 核酸類似物 氟胞嘧啶 ?(1,3)D葡聚糖 麥角固醇 多烯類 唑類 真菌細胞膜的 磷脂雙層結(jié)構(gòu) 真菌細胞壁 ?(1,6)葡聚糖 ?(1,3)葡聚糖合成酶 葡聚糖合成抑制劑：棘白霉素 細胞核 第四十四頁，共八十六頁。 常用抗真菌藥物－二性霉素 B ?抗菌譜廣，對絕大多數(shù)真菌有效 ?葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌、土曲霉、黃曲霉、鐮刀霉、波氏足腫菌、足放線病菌屬等對二性霉素 B不敏感 ?不良反響多，腎毒性大，充分水化可減少對腎功能影響 ? 治療劑量 ? 多數(shù)念珠菌感染： ?克柔和光滑念珠菌： 1mg/kg/d ?霉菌感染： 1mg/kg/d 第四十五頁，共八十六頁。 給藥方法〔不方便〕 ? 見光易分解 避光 ? 逐漸增加劑量 ， 開始 15mg或 ～ ， 逐漸增至 ～ ?鞘內(nèi)注射 ， 開始 ～ ， 逐漸增至 ， 最大不超過 1mg/次 ?給藥先用注射用水；再參加 5%的葡萄糖 ， 不用鹽水 ， 每次靜滴6h以上 ， 靜滴濃度不超過 10mg/100ml ? 有時需加 15mgDXM及 5%碳酸氫鈉 5ml〔 PH〕 ? 鞘內(nèi)注射濃度不超過 25mg/100ml,并與 DXM一起緩慢注射 ? 局部用藥 〔 超聲霧化等 〕 每次 5— 10mg， 用蒸餾水 ， 不能用生理鹽水 第四十六頁，共八十六頁。 多烯類脂質(zhì)體制劑 名 稱 商品名 脂質(zhì)體 含量 * 兩性霉素 B AmBisome174。 氫化大豆油 40 % 脂質(zhì)體包裹物 PC, DSPG 兩性霉素 B Abelcet174。 DMPC/DM PG 30 % 脂質(zhì)體復(fù)合物 (:) 兩性霉素 B Amphocil174。 硫酸膽固醇 50 % 膠體分散劑 Amphotec174。 兩性霉素 B NS718 大豆油 /卵磷脂 ? 脂質(zhì)納米球 (試驗編號 ) (1:1) * 兩性霉素 B在制劑中的含量 PC:磷脂酰膽堿 (卵磷脂 )， DSPG:二硬脂酰磷脂酰甘油 DMPC:二肉豆蔻酰磷脂酰膽堿 , DMPG:二肉豆蔻酰磷脂酰甘油 第四十七頁，共八十六頁。 ⑴ 深部〔系統(tǒng)性〕真菌病患者。 ⑵ 病情呈進行性開展或其它抗真菌藥治療無效者，如敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎〔隱球菌性或其它真菌〕、腹腔、肺部、尿路等真菌感染患者。 ⑶ 因腎功能不全或藥物毒性不能使用有效劑量 AmB的患者！ 但仍需注意毒性！ 脂質(zhì)體〔 LAmB〕適應(yīng)癥 第四十八頁，共八十六頁。 ? 含脂二性霉素 B制劑的推薦劑量 ? 二性毒素 B含脂復(fù)合體〔 Abelcet, ABLC〕 ? 5 mg/kg/day ?二性霉素 B硫酸膽甾醇酯〔 Amphotec, ABCD〕 ? 34 mg/kg/day ? 二性霉素 B脂質(zhì)體〔 AmBisome, LAmB〕 ? 35 mg/kg/day 第四十九頁，共八十六頁。 常用抗真菌藥物－第 1代三唑類 ? 平安性好，對大多數(shù)念珠菌有效，特別是白念最好 ?對隱球菌很好 ?克柔念珠菌和都柏林念珠菌對氟康唑天然耐藥 ? 光滑念珠菌對氟康唑的敏感性呈劑量依賴性 ? 對曲霉菌無效 ? 對未采用唑類藥物預(yù)防、無曲菌病的病癥和體征且屬發(fā)生曲菌病的低?；颊?，氟康唑仍然是一個理想的選擇 氟 康 唑 第五十頁，共八十六頁。 氟康唑解釋標準和相應(yīng)的最小抑菌濃度 抑菌環(huán)直徑 （ mm） MIC（ ug/ml） 敏感（ S） ≥19 ≤8 劑量依賴敏感 （ SDD） 1518 16~32 耐藥（ R） ≤14 ≥64 S＝ Susceptible SDD=Susceptible－ Dose Dependent R=Resistant 第五十一頁，共八十六頁。 多數(shù)念珠菌對氟康唑仍保持高度敏感 * 除兩性霉素 B，敏感性測定均依據(jù) NCCLS M27A方法；兩性霉素 B的數(shù)據(jù)也包括使用改進的 M27A方法。 S：敏感； SDD：劑量依賴性敏感； I：中度耐藥； R：耐藥。 ? 根據(jù)最新血流別離株調(diào)查結(jié)果， 10%15%的光滑念珠菌對氟康唑耐藥； 46%53%光滑念珠菌別離株和 31%克柔念珠菌別離株對伊曲康唑耐藥