【文章內容簡介】 現。CT對于 IPA的診斷價值雙肺多發(fā)病灶， 并多發(fā)空洞形成。（四）診斷 IFI的參照標準（ 2）次要特征：滿足可疑感染部位的相應癥狀、體征、至少一項支持感染的實驗室證據（常規(guī)或生化檢查）三項中的兩項。如： ① 呼吸系統： 近期有呼吸道感染癥狀或體征加重的表現（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難、肺內濕羅音等）；呼吸道分泌物檢查提示有感染或影像學出現新的、非上述典型的肺部浸潤影。 ② 腹腔： 具有彌漫性 /局灶性腹膜炎的癥狀或體征（如：腹痛、腹脹、腹瀉、肌緊張、腸功能異常等），可有或無全身感染表現；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液標本生化或常規(guī)檢查異常。 （四）診斷 IFI的參照標準③ 泌尿系統： 具有尿頻、尿急或尿痛等尿路刺激癥狀；下腹觸痛或腎區(qū)叩擊痛等體征，可有或無全身感染表現；尿液生化檢查及尿沉渣細胞數異常 (男性WBC5個 /HP,女性 10個 /HP）；對于留置尿管超過 7天的患者，當有上述癥狀或體征并發(fā)現尿液中有絮狀團塊樣物漂浮或沉于尿袋時也應考慮。④ 中樞神經系統： 具有中樞神經系統局灶性癥狀或體征（如：精神異常、癲癇、偏癱、腦膜刺激征等）；腦脊液檢查示生化或細胞數異常，而未見病原體及惡性細胞。⑤ 血源性： 當出現眼底異常、心臟超聲提示瓣膜贅生物、皮下結節(jié)等表現而血培養(yǎng)陰性時，臨床能除外其它的感染部位，也要高度懷疑存在血源性真菌感染。（四）診斷 IFI的參照標準微生物學檢查： 所有標本應為新鮮、合格標本。其檢測手段包括傳統的真菌涂片、培養(yǎng)技術以及新近的基于非培養(yǎng)的診斷技術。包括： （ 1）血液、胸腹水等無菌體液隱球菌抗原陽性； （ 2）血液、胸腹水等無菌體液直接鏡檢或細胞學檢查發(fā)現除隱球菌外的其它真菌（鏡檢發(fā)現隱球菌可確診）； （ 3）未留置尿管情況下，連續(xù) 2份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性或尿檢見念珠菌管型； （ 4）直接導尿術獲得的尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性（念珠菌尿 105CFU/ml）；（四）診斷 IFI的參照標準（ 5）更換尿管前后兩次獲得的兩份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性（念珠菌尿 105 CFU/ml）；（ 6）氣道分泌物（包括經口、氣管插管、 BAL、 PSB等手段獲取的標本）直接鏡檢 /細胞學檢查發(fā)現菌絲 /孢子或真菌培養(yǎng)陽性；（ 7）經胸、腹、盆腔引流管 /腹膜透析管等留取的引流液直接鏡檢 /細胞學檢查發(fā)現菌絲 /孢子或真菌培養(yǎng)陽性；（ 8）經腦室引流管留取的標本直接鏡檢 /細胞學檢查發(fā)現菌絲 /孢子或培養(yǎng)陽性；（ 9）血液標本半乳甘露聚糖抗原（ GM）或 β1 ， 3D葡聚糖（ G試驗）檢測連續(xù)兩次陽性。重癥患者 IFI的診斷流程宿主因素臨床標準微生物標準擬診 IFI臨床診斷 IFI確診 IFI深部組織感染真菌血癥霉菌感染酵母菌感染霉菌感染酵母菌感染Reference：《 中華內科雜志》 2023年第 44卷第 7期患者資料分析 診斷級別 病變部位 病原體診斷五、重癥患者 IFI的預防（一）一般預防n 積極進行原發(fā)病治療，盡可能保護解剖生理屏障，減少不必要的侵入性操作。n 已經存在解剖生理屏障損傷或進行了必要的有創(chuàng)操作后，應注意積極保護并盡早恢復屏障的完整。例如盡早拔除留置的導管，減少靜脈營養(yǎng)的應用時間，早日轉化為腸內營養(yǎng)等；對于具有免疫功能抑制的患者，需要促進免疫功能的恢復。 n 加強對于 ICU環(huán)境的監(jiān)控，進行分區(qū)管理，建設隔離病房。n 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術操作規(guī)程、探視制度及洗手制度等，減少交叉感染的幾率。n 對病房、儀器、管路等進行定期嚴格的消毒，盡可能減少灰塵，避免污水存留，并加強病房的通風。n 此外，尚需對醫(yī)護人員及病人家屬加強衛(wèi)生宣教力度，開展醫(yī)院感染監(jiān)控，了解侵襲性真菌在當地的病種及其流行狀況。五、重癥患者 IFI的預防 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分， 2023n 推薦意見 1：預防侵襲性真菌感染首先需要進行原發(fā)病治療，盡可能保護并早期恢復解剖生理屏障。 (E級 )n 推薦意見 2：預防侵襲性真菌感染需要加強對ICU環(huán)境的監(jiān)控。 (E級 )五、重癥患者 IFI的預防（二）靶向預防n 對于存在免疫功能抑制的患者，預防用藥可以減少其尿路真菌感染的發(fā)生，同時呼吸道真菌感染和真菌血癥的發(fā)生率也表現出下降趨勢。n 在 ICU中，以下具有免疫功能抑制的患者需要進行預防治療，其中包括有高危因素的粒缺患者，接受免疫抑制治療的高危腫瘤患者；具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者；高危的 HIV感染患者。n 對于存在免疫功能抑制的患者，預防治療應當持續(xù)到完全的免疫抑制治療過程結束，或者持續(xù)到免疫抑制已經出現緩解。真菌無處不在我們怎么辦？n 推薦意見 3：對于免疫功能抑制的重癥患者應該進行抗真菌藥物預防治療。 (A級 ) 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分， 2023五、重癥患者 IFI的預防n ICU中部分患者，例如機械通氣超過 48小時，預期的 ICU停留時間超過 72小時；吻合口漏；感染性休克的患者等，均為 IFI的高危人群，研究顯示出預防治療的優(yōu)勢。n 但近期的薈萃分析顯示，預防性用藥雖然降低了真菌感染的發(fā)生率，但未能改善預后，同時存在出現耐藥和花費增加的問題。n 因為 IFI的預防用藥存在有不可避免的副作用，過度使用又會出現耐藥危險，尚需進行更大規(guī)模的實驗來明確預防用藥的獲益人群。n 推薦意見 4：對于 ICU中無免疫抑制的患者一般不進行抗真菌藥物預防治療。 ( C級 ) 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分， 2023五、重癥患者 IFI的預防（三）預防性抗真菌藥物種類的選擇n 氟康唑對于預防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能夠起到有益的作用，通常使用口服氟康唑 400mg/d，部分研究建議首劑加倍（ 800mg）。當肌酐清除率低于 25ml/min，劑量降至 200mg/d。氟康唑靜脈使用劑量成人為 200400 mg/d。n 預防性應用伏立康唑可減少肺移植患者和異基因骨髓干細胞移植等患者曲霉感染的發(fā)生，但一級和二級預防的研究尚在進行中。五、重癥患者 IFI的預防（三）預防性抗真菌藥物種類的選擇n 伊曲康唑的抗菌譜廣，可以擴展到曲霉和非白念珠菌。預防治療通常使用伊曲康唑口服液 400mg/d或靜脈注射液 200mg/d。為減少口服液的胃腸不良反應，可在初始幾天使用伊曲康唑膠囊和口服液聯合應用的方法，或者短期應用靜脈注射液后轉換為口服制劑。n 棘白菌素類，例如卡泊芬凈和米卡芬凈，用于 IFI的預防是有效而安全的，通?？ú捶覂艉兔卓ǚ覂舻膭┝繛?50mg iv qd。五、重癥患者 IFI的預防（三）預防性抗真菌藥物種類的選擇n 兩性霉素 B脫氧膽酸鹽因其輸注相關反應和腎毒性，故一般不適合應用于預防治療。有研究顯示了小劑量的兩性霉素 B（ ）有益的預防作用。目前常以兩性霉素 B脂質體作為替代。研究表明危重肝移植患者應用兩