【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 現(xiàn)。CT對(duì)于 IPA的診斷價(jià)值雙肺多發(fā)病灶， 并多發(fā)空洞形成。（四）診斷 IFI的參照標(biāo)準(zhǔn)（ 2）次要特征：滿足可疑感染部位的相應(yīng)癥狀、體征、至少一項(xiàng)支持感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)（常規(guī)或生化檢查）三項(xiàng)中的兩項(xiàng)。如： ① 呼吸系統(tǒng)： 近期有呼吸道感染癥狀或體征加重的表現(xiàn)（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難、肺內(nèi)濕羅音等）；呼吸道分泌物檢查提示有感染或影像學(xué)出現(xiàn)新的、非上述典型的肺部浸潤影。 ② 腹腔： 具有彌漫性 /局灶性腹膜炎的癥狀或體征（如：腹痛、腹脹、腹瀉、肌緊張、腸功能異常等），可有或無全身感染表現(xiàn)；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液標(biāo)本生化或常規(guī)檢查異常。 （四）診斷 IFI的參照標(biāo)準(zhǔn)③ 泌尿系統(tǒng)： 具有尿頻、尿急或尿痛等尿路刺激癥狀；下腹觸痛或腎區(qū)叩擊痛等體征，可有或無全身感染表現(xiàn)；尿液生化檢查及尿沉渣細(xì)胞數(shù)異常 (男性WBC5個(gè) /HP,女性 10個(gè) /HP）；對(duì)于留置尿管超過 7天的患者，當(dāng)有上述癥狀或體征并發(fā)現(xiàn)尿液中有絮狀團(tuán)塊樣物漂浮或沉于尿袋時(shí)也應(yīng)考慮。④ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀或體征（如：精神異常、癲癇、偏癱、腦膜刺激征等）；腦脊液檢查示生化或細(xì)胞數(shù)異常，而未見病原體及惡性細(xì)胞。⑤ 血源性： 當(dāng)出現(xiàn)眼底異常、心臟超聲提示瓣膜贅生物、皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)而血培養(yǎng)陰性時(shí)，臨床能除外其它的感染部位，也要高度懷疑存在血源性真菌感染。（四）診斷 IFI的參照標(biāo)準(zhǔn)微生物學(xué)檢查： 所有標(biāo)本應(yīng)為新鮮、合格標(biāo)本。其檢測(cè)手段包括傳統(tǒng)的真菌涂片、培養(yǎng)技術(shù)以及新近的基于非培養(yǎng)的診斷技術(shù)。包括： （ 1）血液、胸腹水等無菌體液隱球菌抗原陽性； （ 2）血液、胸腹水等無菌體液直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)除隱球菌外的其它真菌（鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌可確診）； （ 3）未留置尿管情況下，連續(xù) 2份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性或尿檢見念珠菌管型； （ 4）直接導(dǎo)尿術(shù)獲得的尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性（念珠菌尿 105CFU/ml）；（四）診斷 IFI的參照標(biāo)準(zhǔn)（ 5）更換尿管前后兩次獲得的兩份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性（念珠菌尿 105 CFU/ml）；（ 6）氣道分泌物（包括經(jīng)口、氣管插管、 BAL、 PSB等手段獲取的標(biāo)本）直接鏡檢 /細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲 /孢子或真菌培養(yǎng)陽性；（ 7）經(jīng)胸、腹、盆腔引流管 /腹膜透析管等留取的引流液直接鏡檢 /細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲 /孢子或真菌培養(yǎng)陽性；（ 8）經(jīng)腦室引流管留取的標(biāo)本直接鏡檢 /細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲 /孢子或培養(yǎng)陽性；（ 9）血液標(biāo)本半乳甘露聚糖抗原（ GM）或 β1 ， 3D葡聚糖（ G試驗(yàn)）檢測(cè)連續(xù)兩次陽性。重癥患者 IFI的診斷流程宿主因素臨床標(biāo)準(zhǔn)微生物標(biāo)準(zhǔn)擬診 IFI臨床診斷 IFI確診 IFI深部組織感染真菌血癥霉菌感染酵母菌感染霉菌感染酵母菌感染Reference：《 中華內(nèi)科雜志》 2023年第 44卷第 7期患者資料分析 診斷級(jí)別 病變部位 病原體診斷五、重癥患者 IFI的預(yù)防（一）一般預(yù)防n 積極進(jìn)行原發(fā)病治療，盡可能保護(hù)解剖生理屏障，減少不必要的侵入性操作。n 已經(jīng)存在解剖生理屏障損傷或進(jìn)行了必要的有創(chuàng)操作后，應(yīng)注意積極保護(hù)并盡早恢復(fù)屏障的完整。例如盡早拔除留置的導(dǎo)管，減少靜脈營養(yǎng)的應(yīng)用時(shí)間，早日轉(zhuǎn)化為腸內(nèi)營養(yǎng)等；對(duì)于具有免疫功能抑制的患者，需要促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)。 n 加強(qiáng)對(duì)于 ICU環(huán)境的監(jiān)控，進(jìn)行分區(qū)管理，建設(shè)隔離病房。n 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程、探視制度及洗手制度等，減少交叉感染的幾率。n 對(duì)病房、儀器、管路等進(jìn)行定期嚴(yán)格的消毒，盡可能減少灰塵，避免污水存留，并加強(qiáng)病房的通風(fēng)。n 此外，尚需對(duì)醫(yī)護(hù)人員及病人家屬加強(qiáng)衛(wèi)生宣教力度，開展醫(yī)院感染監(jiān)控，了解侵襲性真菌在當(dāng)?shù)氐牟》N及其流行狀況。五、重癥患者 IFI的預(yù)防 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分， 2023n 推薦意見 1：預(yù)防侵襲性真菌感染首先需要進(jìn)行原發(fā)病治療，盡可能保護(hù)并早期恢復(fù)解剖生理屏障。 (E級(jí) )n 推薦意見 2：預(yù)防侵襲性真菌感染需要加強(qiáng)對(duì)ICU環(huán)境的監(jiān)控。 (E級(jí) )五、重癥患者 IFI的預(yù)防（二）靶向預(yù)防n 對(duì)于存在免疫功能抑制的患者，預(yù)防用藥可以減少其尿路真菌感染的發(fā)生，同時(shí)呼吸道真菌感染和真菌血癥的發(fā)生率也表現(xiàn)出下降趨勢(shì)。n 在 ICU中，以下具有免疫功能抑制的患者需要進(jìn)行預(yù)防治療，其中包括有高危因素的粒缺患者，接受免疫抑制治療的高危腫瘤患者；具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者；高危的 HIV感染患者。n 對(duì)于存在免疫功能抑制的患者，預(yù)防治療應(yīng)當(dāng)持續(xù)到完全的免疫抑制治療過程結(jié)束，或者持續(xù)到免疫抑制已經(jīng)出現(xiàn)緩解。真菌無處不在我們?cè)趺崔k？n 推薦意見 3：對(duì)于免疫功能抑制的重癥患者應(yīng)該進(jìn)行抗真菌藥物預(yù)防治療。 (A級(jí) ) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分， 2023五、重癥患者 IFI的預(yù)防n ICU中部分患者，例如機(jī)械通氣超過 48小時(shí)，預(yù)期的 ICU停留時(shí)間超過 72小時(shí)；吻合口漏；感染性休克的患者等，均為 IFI的高危人群，研究顯示出預(yù)防治療的優(yōu)勢(shì)。n 但近期的薈萃分析顯示，預(yù)防性用藥雖然降低了真菌感染的發(fā)生率，但未能改善預(yù)后，同時(shí)存在出現(xiàn)耐藥和花費(fèi)增加的問題。n 因?yàn)?IFI的預(yù)防用藥存在有不可避免的副作用，過度使用又會(huì)出現(xiàn)耐藥危險(xiǎn)，尚需進(jìn)行更大規(guī)模的實(shí)驗(yàn)來明確預(yù)防用藥的獲益人群。n 推薦意見 4：對(duì)于 ICU中無免疫抑制的患者一般不進(jìn)行抗真菌藥物預(yù)防治療。 ( C級(jí) ) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分， 2023五、重癥患者 IFI的預(yù)防（三）預(yù)防性抗真菌藥物種類的選擇n 氟康唑?qū)τ陬A(yù)防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能夠起到有益的作用，通常使用口服氟康唑 400mg/d，部分研究建議首劑加倍（ 800mg）。當(dāng)肌酐清除率低于 25ml/min，劑量降至 200mg/d。氟康唑靜脈使用劑量成人為 200400 mg/d。n 預(yù)防性應(yīng)用伏立康唑可減少肺移植患者和異基因骨髓干細(xì)胞移植等患者曲霉感染的發(fā)生，但一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的研究尚在進(jìn)行中。五、重癥患者 IFI的預(yù)防（三）預(yù)防性抗真菌藥物種類的選擇n 伊曲康唑的抗菌譜廣，可以擴(kuò)展到曲霉和非白念珠菌。預(yù)防治療通常使用伊曲康唑口服液 400mg/d或靜脈注射液 200mg/d。為減少口服液的胃腸不良反應(yīng)，可在初始幾天使用伊曲康唑膠囊和口服液聯(lián)合應(yīng)用的方法，或者短期應(yīng)用靜脈注射液后轉(zhuǎn)換為口服制劑。n 棘白菌素類，例如卡泊芬凈和米卡芬凈，用于 IFI的預(yù)防是有效而安全的，通常卡泊芬凈和米卡芬凈的劑量為 50mg iv qd。五、重癥患者 IFI的預(yù)防（三）預(yù)防性抗真菌藥物種類的選擇n 兩性霉素 B脫氧膽酸鹽因其輸注相關(guān)反應(yīng)和腎毒性，故一般不適合應(yīng)用于預(yù)防治療。有研究顯示了小劑量的兩性霉素 B（ ）有益的預(yù)防作用。目前常以兩性霉素 B脂質(zhì)體作為替代。研究表明危重肝移植患者應(yīng)用兩