【正文】 色可確診 第二十六頁，共八十六頁。 三、 IFD 臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查 ?起病初期 2533％ 患者無病癥 ? 早期病癥：干咳、發(fā)熱〔常伴中心粒細(xì)胞減少和抗生素治療無效， ? 用糖皮質(zhì)激素者常無發(fā)熱〕 ? 輕度胸痛胸膜摩擦音、咯血、呼吸困難、低氧血癥〔彌漫病變者〕 ?胸片表現(xiàn)多樣、病程早期可無變化 ? 特征性改變：以胸膜為基底的楔形病變伴空洞 ? 結(jié)節(jié)狀陰影伴或不伴空洞，下葉彌漫性炎癥影 ?高分辨 CT 檢查對早期診斷很重要 ? 肺結(jié)節(jié)樣病變圍以密度變淡的暈圈〔 halo sig〕 ? 肺結(jié)節(jié)樣變邊緣局部新月狀透亮區(qū) 第二十二頁，共八十六頁。 23:1842 第十八頁，共八十六頁。 侵襲性真菌感染病死率的演變 曲菌 白念 第十六頁，共八十六頁。 念珠菌侵入途徑和感染部位 C. Parapsilosis近平滑 C. Tropicalis熱帶 C. Albicans 白念 C. Krusei克柔 C. Glabrata光滑 真菌侵入途徑 ? 外傷 ? 接觸 ? 常駐真菌條件致病 ? 醫(yī)源性 第十三頁，共八十六頁。335:2076) 占尸體解剖的百分比〔％〕 第九頁，共八十六頁。 浙醫(yī)二院 2024 年常見真菌檢測排名 菌 名 百分比（ %） 白色念珠菌 % 熱帶念珠菌 % 光滑念珠菌 % 曲 霉 菌 （ %） 近平滑念珠菌 % 克柔念珠菌 % 其 他 ％ 第六頁，共八十六頁。 侵襲性肺真菌病的定義 肺真菌病〔pulmonary mycosis〕 真菌引起的肺部疾病 肺 和 支 氣管真 菌性 炎癥 肺 和 支氣管 真菌引起 相關(guān)病變 比肺真菌感染定義更嚴(yán)格 真菌性 肺炎 或 支氣管炎 以炎癥為主 侵襲性肺真菌病〔invasive pulmonary mycosis, IPM〕：指真菌直接侵犯肺或支氣管引起的急、慢性感染性病理損害的臨床疾病。 侵襲性真菌病 〔 invasive fungal diseases, IFD〕 是不包括真菌寄生和過敏所致的 深部組織真菌感染。 一、侵襲性真菌病的定義 深部組織感染〔系統(tǒng)性真菌病〕 SFI：指侵犯皮膚、皮下組織和內(nèi)臟的真菌感染，可局限于某個臟器，也可播散至其他器官。非寄生、過敏和毒性反響 ABPA 肉芽腫等 第三頁，共八十六頁。 臨床常見條件性深部真菌感染 ?念珠菌病 : 血培養(yǎng)陽性率 5%，居第 4 位 ? 曲霉菌病 : 血液病 \惡性腫瘤病人可達(dá) 30% ? 隱球菌病 : 在艾滋病人發(fā)病率為 10%~20% ?接合〔毛霉〕菌病 : 多見于糖尿病和燒傷病人 第七頁，共八十六頁。 % % % % 國內(nèi)西南醫(yī)院尸解資料， (19712024)，郝飛教授提供 隱球菌 毛霉菌 念珠菌 其它 曲菌 第十頁，共八十六頁。 念珠菌和曲菌 IFD 的高危因素 廣譜抗生素的應(yīng)用 4天 念珠菌尿 (菌落計(jì)數(shù) 105/ml) 應(yīng)用抗生素 3種 念珠菌寄植 2 處 入住 ICU 4天 全胃腸外營養(yǎng) (TPN) 機(jī)械通氣 48小時 粒細(xì)胞減少 APCHE II 評分 10分 中央靜脈插管 腹腔外科手術(shù) 皮質(zhì)類固醇使用 免疫功能低下 組織損傷或壞死 化療 糖尿病 放療 器官移植 癌癥〔特別是血液惡性腫瘤〕 第十四頁，共八十六頁。 念珠菌血癥的發(fā)病率和病死率 院內(nèi)血流感染前 4位病原體的發(fā)病率和病死率 百分比(%) 凝固酶陰性 葡萄球菌 金黃色 葡萄球菌 腸球菌 念珠菌 Wisplinghoff H et al. CID 2024。 HSCT受者曲菌病的病死率 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 CONNEALLY . 1990 DENNING . 1990 HERTENSTEIN Ann. Hemat. 1994 MEYERS Sem. Oncol. 1990 n = 1500 n = 303 n = 2121 n = 123 死亡率 關(guān)于骨髓移植患者曲霉 菌感染的4項(xiàng)不同研究 Slide: Malcolm Richardson, 2024 第十九頁，共八十六頁。 肺內(nèi)結(jié)節(jié)陰影： IPA的一個重要特征 235 例 IPA 患者的 CT 特征 —— 大結(jié)節(jié)〔＞ 1cm〕 221〔 94％〕 日暈征 143 〔 60％〕 肺實(shí)變 71 〔 30％〕 大結(jié)節(jié)為肺堵塞樣形態(tài) 63 〔 27％〕 空洞樣病變 48 〔 20％〕 支氣管炎改變 37 〔 16％〕 多發(fā)小結(jié)節(jié)影〔＜ 1cm〕 25 〔 11％〕 胸膜滲出液 25 〔 11％〕 新月征 24 〔 10％〕 非特異性磨玻璃樣改變 21 〔 9％〕 Greene submitted, from Herbercht N Engl Med 2024:347:408. 第二十三頁，共八十六頁。 真菌檢驗(yàn)標(biāo)本收集的要求 ? 尿液：新鮮中段尿，離心沉淀局部進(jìn)行培養(yǎng) ? 胸水、腹水和關(guān)節(jié)腔積液：肝素抗凝 ? 下呼吸道標(biāo)本：清晨、新鮮的痰或支氣管肺泡灌洗液。 國內(nèi)檢測 IFI 的閾值為 20ng/L，敏感性 97%、特異性 94%。 甘露聚糖抗原測定 Unimedi candida monotest 174。 CT特征 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 X胸片 特征 GM 抗原測定 Kami M et al, Clin Infect Dis 2024。 目前對肺部真菌感染的診斷的認(rèn)識是 —— 收集患者深部組織標(biāo)本十分重要，對高度疑心肺部真菌感染的患者，建議行纖支鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢，既可獲得組織學(xué)依據(jù)，又可進(jìn)行真菌病原學(xué)檢查。 IPFI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 級別 宿主因素 臨床特征 微生物學(xué) 組織病理學(xué) 確診 （ proven） 177。病史 。 臨床標(biāo)準(zhǔn) :適合于以下各種情況的次要標(biāo)準(zhǔn) :持續(xù)發(fā)熱超過 96h,合理的廣譜抗生素治療無效。次要標(biāo)準(zhǔn) :下呼吸道感染病癥 (咳嗽 。 :主要標(biāo)準(zhǔn) :影像學(xué)檢查提示鼻竇部位侵襲性感染 (竇壁侵蝕 ,或感染突入臨近部位 ,及顱骨基底部位的廣泛破壞 )。(4)上頜竇壓痛 。次要標(biāo)準(zhǔn) (腦脊液培養(yǎng)和鏡檢均未發(fā)現(xiàn)其他病原體及惡性細(xì)胞 ):(1)局灶性神經(jīng)病癥和體征 (包括局灶性癲癇 ,偏癱和腦神經(jīng)麻痹等